o prezentare generală a terapiei de remediere cognitivă pentru persoanele cu boli mintale Severe

rezumat

remedierea cognitivă se referă la metode nonfarmacologice de îmbunătățire a funcției cognitive la persoanele cu tulburări mintale severe. Terapia de remediere cognitivă (CRT) poate fi livrată prin programe computerizate, de diferite lungimi și complexități, sau poate fi întreprinsă individual de către un clinician instruit. A existat un interes considerabil pentru remedierea cognitivă, condus de recunoașterea faptului că deficitele cognitive sunt un factor determinant major al rezultatului la persoanele cu boli mintale severe, cronice. CRT s-a dovedit a fi eficient, mai ales dacă este combinat cu reabilitarea profesională.

1. Tulburări Cognitive în boli psihice Severe

termenul “boală mintală severă” (SMI) este în general luat pentru a cuprinde tulburările psihotice cronice. În timp ce multe persoane din această categorie suferă de schizofrenie, tulburări precum tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă și tulburarea bipolară sunt, de asemenea, frecvent asociate cu simptome persistente, tulburări cognitive și dizabilități pe termen lung . Datele colectate de la 1875 de persoane cu SMI au demonstrat că capacitatea lor cognitivă actuală a fost semnificativ afectată, în comparație cu populația generală. În medie, persoanele cu psihoză au înregistrat 1,6 abateri standard sub populația generală la un test al vitezei de procesare a informațiilor .

există unele diferențe între grupurile de diagnostic. Copiii care dezvoltă mai târziu schizofrenie sunt mai predispuși să învețe încet să vorbească și să aibă abilități de limbaj și aritmetică afectate în timpul copilăriei , reflectând procesele de neurodezvoltare care stau la baza schizofreniei adulte . În schimb, persoanele cu tulburare bipolară tind să aibă realizări educaționale medii sau superioare în copilărie, sugerând o traiectorie diferită a bolii . Cu toate acestea, în ciuda diferențelor premorbide, afectarea cognitivă este evidentă atât în psihozele afective (tulburarea bipolară și depresia psihotică), cât și în psihozele neafective (schizofrenia) chiar și în stadiile incipiente ale tulburării. Tulburările Cognitive sunt, în general, cele mai profunde și omniprezente în schizofrenie .

rezultatele profesionale sunt slabe la persoanele cu IMM, multe dintre ele confruntându-se cu șomaj pe termen lung și dependență de bunăstare, în ciuda dovezilor că ar putea obține beneficii considerabile din angajarea în locuri de muncă remunerate . Numeroase studii au demonstrat o asociere între severitatea tulburărilor cognitive și rezultatele funcționale, sociale și profesionale în schizofrenie . În mod similar, în tulburarea bipolară, deficitele cognitive s-au dovedit a fi asociate cu funcția psihosocială redusă . Insuficiența cognitivă este un factor determinant important al angajării slabe cu serviciile de reabilitare profesională și al eșecului de a menține mandatul de muncă . Cercetarea măsurilor de îmbunătățire a cunoașterii este, prin urmare, condusă de speranța că astfel de îmbunătățiri ar putea duce la rezultate economice și funcționale mai bune pe termen lung, împreună cu oportunități mai mari de incluziune socială.

o serie de medicamente au fost testate, vizând în mod specific funcția cognitivă . Tratamentul cu clozapină este asociat cu îmbunătățiri ale memoriei de lucru, deși nivelurile normale de performanță nu sunt atinse . În timp ce alte medicamente antipsihotice atipice s-au dovedit a fi asociate cu o cunoaștere îmbunătățită, se pare că o mare parte din această îmbunătățire este un artefact al proiectării studiului, cu eșecul abordării corecte a efectelor practice .

nivelurile foarte ridicate de consum de tutun se găsesc în rândul persoanelor cu schizofrenie și , interesant, nicotina îmbunătățește capacitatea lor de a filtra informații irelevante și de a gestiona medii complexe . Prin urmare, medicamentele care acționează asupra receptorilor nicotinici pot avea un rol în îmbunătățirea cunoașterii în schizofrenie. Au fost identificate o serie de alte obiective pentru dezvoltarea medicamentelor, dar până în prezent niciunul dintre medicamentele disponibile nu a prezentat beneficii substanțiale în studiile clinice . Această lipsă de progres în Psihofarmacologie a evidențiat necesitatea unor metode nonfarmacologice eficiente de remediere cognitivă.

2. Remedierea Cognitivă: Populații de studiu

practic toate cercetările privind remedierea cognitivă în SMI au fost întreprinse la persoanele cu schizofrenie, poate pentru că, așa cum s-a descris mai sus, schizofrenia s-a dovedit a fi asociată cu cele mai severe deficite cognitive. A existat un studiu care a comparat remedierea cognitivă în schizofrenie și tulburarea schizoafectivă, care a constatat că terapia de îmbunătățire cognitivă, o intervenție de doi ani care include atât formarea pe calculator, cât și sesiunile de grup cognitiv social, a fost la fel de eficientă în ambele grupuri. Harvey și colab. (2010) sugerează că persoanele cu tulburare bipolară ar putea beneficia, de asemenea, de tratamentele utilizate pentru a aborda deficitele cognitive în schizofrenie . Deckersbach și colab. (2010) au raportat că un program de remediere cognitivă de 14 sesiuni conceput pentru a trata atât simptomele depresive reziduale, cât și tulburările cognitive la persoanele cu tulburare bipolară și livrate fiecărui participant individual, a fost eficient în reducerea depresiei și îmbunătățirea funcționării profesionale și psihosociale. Acesta a fost un studiu mic () fără grup de control, dar oferă o indicație că sunt necesare cercetări suplimentare privind remedierea cognitivă în tulburarea bipolară .

3. Metode de remediere cognitivă

un grup de consens expert a definit terapia de remediere cognitivă (CRT) ca “o intervenție bazată pe antrenament comportamental care are ca scop îmbunătățirea proceselor cognitive (atenție, memorie, funcție executivă, cunoaștere socială sau metacogniție) cu scopul durabilității și generalizării” . O varietate de metode diferite de remediere cognitivă au fost descrise în literatura de cercetare. Punctul de plecare pentru această cercetare a fost de a stabili dacă este posibil să se obțină o îmbunătățire a funcției cognitive în schizofrenie folosind metode non-farmacologice. Unele dintre primele studii au demonstrat că persoanele cu schizofrenie ar putea fi învățate să-și îmbunătățească performanța la testul de sortare a cardurilor din Wisconsin . S-a demonstrat că strategiile Simple, cum ar fi vocalizarea (vorbirea cu voce tare în timpul îndeplinirii sarcinii) îmbunătățesc performanța sarcinilor complexe . În alte studii timpurii, programele de calculator dezvoltate pentru a recalifica deficitele atenționale datorate leziunilor capului închis au fost utilizate la persoanele cu schizofrenie. Rezultatele au fost mixte, unele studii raportând îmbunătățiri, în timp ce altele nu au găsit nicio schimbare .

apoi, au fost dezvoltate programe pentru a viza deficitele cognitive caracteristice schizofreniei. Aceste programe diferă considerabil în ceea ce privește fundamentele teoretice, metodele, durata și rezultatele țintă. Programele CRT iau, în general, una dintre cele două abordări, fie învățarea repetițiilor, denumită și exercițiu și practică, fie coaching-ul de strategie, unde participanții sunt ajutați să dezvolte strategii eficiente pentru a întreprinde sarcini cognitive. Se pot utiliza combinații ale acestor două abordări .

în timp ce studiile anterioare au folosit adesea CRT administrat de clinician, studiile recente utilizează cel mai frecvent CRT computerizat. Metodele computerizate au avantajele de a fi standardizate și mai eficiente. Este nevoie de mai puțin timp pentru personal, deoarece un membru al personalului poate supraveghea mai mulți participanți, iar personalul nu necesită competențe specializate. Studiile mai mari și mai reușite au folosit programe precum Cogpack și CogRehab . Cogpack și Cogrehab constau dintr-o serie de programe bazate pe computer care abordează o serie de funcții cognitive. Domeniile Cognitive, inclusiv memoria, atenția, procesarea informațiilor vizuale, limbajul și funcția motorie sunt vizate folosind programe interactive de instruire. Genevsky și colab. (2010) participanți repartizați aleatoriu fie la 50 de ore de jocuri pe calculator, fie la 50 de ore de formare computerizată a percepției auditive și a recepției vorbirii auditive timp de 10 săptămâni. Aceste exerciții au fost folosite deoarece se crede că deficitele de procesare auditivă timpurie sunt asociate cu memoria verbală afectată, capacitatea de citire și recunoașterea emoțională. Subiecții care au întreprins această instruire au prezentat îmbunătățiri în memoria de lucru, învățarea verbală și memoria și cunoașterea globală în comparație cu grupul de comparație . Aceste programe permit extinderea terapiei prin exerciții independente pe un computer de acasă. Programele livrate pe calculator sunt în general acceptabile pentru participanți, în special pentru tinerii pentru care aceste programe seamănă cu jocurile recreative pe calculator. Unele studii utilizează o combinație a celor două metode; de exemplu, Royer și colab. (2012) descrie o combinație de exerciții de creion și hârtie asistate de psiholog și un program de instruire computerizat .

4. Rezultatele măsurătorilor

există o variație considerabilă a rezultatelor măsurătorilor, ceea ce face dificilă compararea studiilor. Institutul Național de sănătate mintală (NIMH) MATRICS (măsurarea și cercetarea tratamentului pentru îmbunătățirea cogniției în schizofrenie) a încercat să abordeze lipsa standardizării instrumentelor utilizate pentru măsurarea cunoașterii în schizofrenie. O baterie neuropsihologică consensuală de 10 teste a fost dezvoltată pentru a evalua performanța în șapte domenii care s-au dovedit anterior a fi afectate în schizofrenie. Aceste domenii sunt viteza de procesare, atenția/vigilența, memoria de lucru, învățarea verbală, învățarea vizuală; raționamentul și rezolvarea problemelor; și cogniția socială. Datele Normative pentru bateria de testare MATRICS au fost obținute pe 300 de adulți . Cu toate acestea, în ciuda disponibilității bateriei MATRICS, o gamă largă de măsuri de rezultat continuă să fie utilizate în cercetarea care evaluează CRT .

5. Eficacitatea CRT

Wykes și colab. (2007) a descris un studiu folosind un program de CRT livrat de clinician la tinerii cu schizofrenie. Programul a necesitat 40 de ore de muncă individuală cu fiecare pacient . Sarcinile au fost concepute pentru a îmbunătăți strategiile de procesare a informațiilor și au inclus memoria, planificarea complexă și rezolvarea problemelor. Au fost selectate trei măsuri de rezultat cognitiv, iar comparațiile dintre grupul CRT și grupul de control au constatat o îmbunătățire semnificativă statistic în doar una dintre aceste măsuri, fără un efect semnificativ al CRT asupra severității simptomelor sau a funcționării sociale. Au existat unele controverse cu privire la faptul dacă astfel de câștiguri modeste merită investiția de timp și expertiză .

cu toate acestea, într-o meta-analiză a 40 de studii de remediere cognitivă în schizofrenie, Wykes și colab. (2011) a constatat că CRT a dus la îmbunătățiri semnificative ale cunoașterii globale cu o dimensiune medie a efectului de 0,45. Aproape toate domeniile cognitive, inclusiv atenția și vigilența, viteza de procesare, memoria de lucru, raționamentul, rezolvarea problemelor și cunoașterea socială au demonstrat dimensiuni semnificative ale efectului cuprinse între 0,25 și 0,65. Important, efectele asupra cogniției globale au fost susținute la 3-12 luni după finalizarea CRT (dimensiunea efectului = 0,43). Durata medie a tratamentului a fost de 32,3 ore pe parcursul a 16,7 săptămâni; cu toate acestea, dimensiunea eșantionului în majoritatea studiilor a fost mică, variind de la 10 la 145 de persoane. Wykes și colab. (2011) a concluzionat că CRT poate oferi beneficii pacienților cu dificultăți cognitive, independent de caracteristicile terapiei, cum ar fi terapia individuală față de grup, caracteristicile pacientului sau dimensiunea eșantionului .

Wykes și colab. (2011) a propus, de asemenea, că aproape toate domeniile cognitive răspund la remedierea în tratamentul schizofreniei. Deoarece remedierea cognitivă nu este specifică domeniului, ei propun ca măsura rezultatului oricărei terapii de remediere cognitivă să fie efectul pe care îl are asupra funcționării comunității .

6. Aplicațiile din lumea reală ale CRT

îmbunătățirea performanței la testele cognitive nu este în sine benefică; obiectivele CRT sunt îmbunătățirea rezultatelor din lumea reală, cum ar fi munca, socializarea și abilitățile de viață independentă. Unul dintre deficiențele cercetării CRT a fost că această terapie a fost adesea furnizată fără programe de reabilitare concurente, iar studiile mai reușite combină CRT și reabilitarea psihosocială și/sau profesională. De exemplu, McGurk și Meltzer (2000) au descoperit că o combinație de CRT asistată de computer și reabilitare profesională a avut mai mult succes în întoarcerea oamenilor la muncă decât reabilitarea profesională singură . O meta-analiză de McGurk și colab. (2007) a raportat că studiile care au inclus reabilitarea psihiatrică adjuvantă au avut rezultate semnificativ mai bune, comparativ cu remedierea cognitivă singură . Acest lucru are sens, deoarece participanții au posibilitatea de a-și aplica abilitățile cognitive îmbunătățite direct la provocările locului de muncă, rezultând oportunități de învățare iterativă.

acest lucru este susținut de o meta-analiză care a concluzionat că CRT a fost mai eficient atunci când a fost furnizat cu alte reabilitare psihiatrică adjuvantă . Pe termen scurt, programele CRT care s-au concentrat exclusiv pe abilitățile cognitive au avut o dimensiune mică până la medie a efectului, dar nu au demonstrat nicio diferență semnificativă la evaluarea urmăririi . Aceste rezultate indică faptul că, pentru a maximiza beneficiile CRT, participanții ar trebui să lucreze sau să fie implicați în reabilitarea axată pe ocuparea forței de muncă. Această constatare importantă, raportată în urmă cu mai bine de un deceniu, nu a fost totuși tradusă pe scară largă în servicii pentru persoanele cu SMI.

s-a demonstrat, de asemenea, că CRT îmbunătățește simptomele în schizofrenie. Participanții la un studiu realizat de Lecardeur și colab. (2009) a primit 2 CRT-uri noi, unul vizând atribuirea stării mentale, iar celălalt, flexibilitatea mentală și a comparat ambele grupuri cu un grup de control tratat ca de obicei. Simptomele au scăzut după terapie, dar nu și în grupul de control. Grupul de flexibilitate mentală a arătat cea mai mare îmbunătățire . În plus, acest studiu a raportat că participanții au descris o reducere subiectivă a deficitelor cognitive.

în ansamblu, s-a demonstrat că CRT are îmbunătățiri moderate asupra cunoașterii globale și, într-o măsură mai mică, funcționează. Cu toate acestea, o îmbunătățire mai mare a rezultatelor funcționale poate fi obținută prin combinarea reabilitării psihosociale și a CRT .

7. Remedierea deficitelor Cognitive sociale

cogniția socială este un domeniu al funcției cognitive care include capacitatea de a înțelege și gestiona interacțiunile sociale. Cogniția socială se referă la aspecte ale cunoașterii care sunt critice pentru funcționarea socială și relațiile interpersonale, cum ar fi percepția exactă a emoțiilor altora, capacitatea de a recunoaște indicii sociale importante, teoria minții (TOM) și gestionarea emoțiilor în situații sociale . S-a constatat că diferite componente ale cunoașterii sociale sunt afectate la persoanele cu schizofrenie . Lindenmayer și colab. (2012) a concluzionat că CRT combinat cu remedierea percepției emoționale a produs îmbunătățiri mai mari în recunoașterea emoțiilor, discriminarea emoțională, funcționarea socială și neurocogniția în comparație cu CRT singur în schizofrenia cronică . Mai mult, așa cum s-a arătat anterior în cercetarea de remediere cognitivă, formarea într-un domeniu al cunoașterii se poate generaliza la alte domenii de cunoaștere socială care nu au fost accentul principal al tratamentului . Penad okts și colab. (2010) a raportat că îmbunătățirea funcționării executive a prezis îmbunătățirea funcționării zilnice și a cunoașterii sociale în rândul persoanelor cu schizofrenie care au avut simptome negative și tulburări neuropsihologice . Acest lucru oferă un sprijin suplimentar pentru generalizarea formării CRT la o varietate de domenii cognitive. O meta-analiză a CRT computerizată a găsit o dimensiune semnificativă a efectului mediu de 0,64 (CI 0,29–0,99) pentru cunoașterea socială .

8. Remedierea prejudecăților Cognitive

iluziile sau prejudecățile Cognitive sunt percepții sau judecăți care se abat de la realitate într-un mod sistematic și reflectă erorile de gândire inerente făcute în procesarea informațiilor. Formarea metacognitivă (MCT) a fost dezvoltată ca un tratament pentru persoanele cu schizofrenie pentru a aborda prejudecățile cognitive considerate a contribui la iluzii . MCT este o combinație de psihoeducație, remediere cognitivă și terapie cognitiv-comportamentală (CBT). CBT este o abordare concentrată a terapiei care ajută indivizii să identifice gândurile sau comportamentele nefolositoare și să învețe modele și obiceiuri sănătoase de gândire. În schimb, CRT este conceptualizat ca un program de formare bazat pe comportament pentru diferite domenii ale neurocogniției și funcționării executive, care are efecte generalizabile asupra funcționării. Prin combinarea acestor două abordări terapeutice, MCT educă oamenii despre prejudecățile lor cognitive și îi învață strategii pentru a face față prejudecăților care pot avea impact asupra funcționării .

MCT s-a dovedit a fi eficient în recalificarea prejudecății “sărind la concluzii” și în teoria minții . Balzan și colab. (în presă) a înscris 24 de participanți cu schizofrenie și un istoric de iluzii la un program de formare metacognitiv. În sesiuni individuale de o oră, participanții au fost încurajați să se gândească la bazele cognitive ale ideilor delirante și să considere că iluziile lor pot fi menținute de o hipersaliență a potrivirilor dovezi-ipoteze . Hipersaliența dovezilor-potrivirile ipotezelor este un tip de părtinire” sărind la concluzii”, în care oamenii fac legături puternice între credințele existente și dovezile slabe . După două săptămâni de MCT, severitatea iluziilor și gradul de preocupare și convingere delirantă au scăzut în comparație cu un grup de comparație de tratament ca de obicei .

9. Viitorul CRT

până în prezent, CRT nu a fost adoptat în mod obișnuit în practica clinică. Wykes, scriind în natură (2010), PROPUNE că viitorul CRT constă într-o abordare mai personalizată. Ea sugerează că participanții la cercetare ar trebui stratificați, poate în funcție de vârstă sau stil de învățare, pentru a identifica metodele care sunt cele mai eficiente în funcție de acești factori individuali . Scopul ar fi de a adapta un program optim de remediere pentru fiecare individ. În cele din urmă, metodele de cercetare biologică care utilizează biomarkeri sau imagistica creierului ar putea avea un rol în investigarea efectelor CRT asupra funcției creierului și, în cele din urmă, în potrivirea abordării tratamentului cu pacientul individual.

din punct de vedere clinic, viitorul CRT constă cel mai probabil în dezvoltarea de programe eficiente care combină CRT și reabilitarea psihosocială și profesională. Deși măsurile de rezultat diferă, comparația dintre rezultatele programelor furnizate de clinician și programele computerizate CRT sugerează că programele computerizate sunt, în general, la fel de eficiente . Programele computerizate sunt mai susceptibile de a fi adoptate în practica clinică, programele furnizate de clinician fiind utilizate în principal pentru cercetare. Programele CRT ar trebui să fie standardizate cu măsuri de eficacitate încorporate, astfel încât să se stabilească cu ușurință în Serviciile Comunitare de sănătate mintală, să necesite o supraveghere minimă a personalului și să demonstreze o îmbunătățire suficientă pentru a justifica angajamentul continuu al resurselor. Cercetările viitoare în acest domeniu ar trebui să continue să analizeze modalitatea optimă pentru CRT și efectele asupra anumitor domenii ale cunoașterii, precum și evaluarea impactului asupra rezultatului funcțional general.