OBGYN runde de dimineață

tensiunea arterială crescută în timpul sarcinii este o problemă semnificativă care afectează până la 10% din SARCINI. În unele cazuri, hipertensiunea arterială este preexistentă, în timp ce în altele se dezvoltă pe parcursul sarcinii. Ocazional, le face pe amândouă.

modificări normale ale tensiunii arteriale în timpul sarcinii.

în timpul trimestrului mediu, tensiunea arterială (atât sistolică, cât și diastolică) scade în mod normal sub nivelurile precoce ale sarcinii și pre-sarcinii. Frecvent, există o lărgire a presiunii pulsului (diferența dintre nivelurile sistolice și diastolice). Aceste modificări sunt asociate cu reducerea semnificativă a rezistenței vasculare periferice și un anumit grad de manevră AV în uter și spațiul intervillous. Rezistența periferică scăzută este compensată de tahicardia relativă atât de des întâlnită în rândul femeilor însărcinate.

în al treilea trimestru, tensiunea arterială crește de obicei la aproximativ nivelurile anterioare sarcinii. Creșterile semnificativ mai mari decât acestea sunt considerate anormale.

hipertensiune

definiția hipertensiunii arteriale variază, dar o definiție comună este creșterea susținută a BP peste 140/90. Majoritatea obstetricienilor cred că dacă presiunea sistolică sau diastolică este ridicată pe o bază susținută, există hipertensiune arterială. Câteva necesită ca ambele să fie ridicate. Ca o chestiune practică, în majoritatea cazurilor de hipertensiune arterială, ambele sunt ridicate.

creșterea presiunii diastolice este probabil cea mai importantă dintre cele două și presiunea arterială medie (MAP) în al doilea sau al treilea trimestru sunt utilizate de unii pentru a evalua riscul. După cum vă amintiți, presiunea arterială medie este de o treime din Distanța de la presiunea diastolică la presiunea sistolică. Acest lucru poate fi exprimat matematic prin adăugarea a două presiuni diastolice la presiunea sistolică și împărțirea totalului la trei.

MAP = ((2 x diastolică) +(sistolică))/3

în al doilea trimestru, în cazul în care media tuturor hărților ? 90, există un risc semnificativ crescut de mortalitate perinatală, morbiditate și dinamică de creștere fetală afectată.

în al 3-lea trimestru, harta ? 105 indică și risc crescut

femeile cu hipertensiune arterială preexistentă se confruntă cu riscuri crescute în timpul sarcinii pentru scăderea fluxului sanguin uterin, preeclampsie și, dacă este necontrolat, accident vascular cerebral matern. Din aceste motive, este important ca cei cu hipertensiune arterială preexistentă să fie tratați corespunzător și urmăriți în timpul sarcinii.

Toxemia sarcinii este un termen mai vechi pentru preeclampsie și eclampsie.

singura diferență între preeclampsie și eclampsie este prezența convulsiilor materne în eclampsie.

acesta este un sindrom clinic caracterizat prin tensiune arterială crescută, proteine în urină, retenție de lichide și reflexe crescute. Apare numai în timpul sarcinii și se rezolvă complet după sarcină. Se vede cel mai adesea ca femeile se apropie de termen complet, dar poate apărea încă din a 22-a săptămână de sarcină. Cauza sa este necunoscută, dar apare mai des în:

• femei care poartă primul lor copil
• sarcini Multiple
• SARCINI cu lichid amniotic excesiv (polihidramnios)
• mai tineri (<17) și mai în vârstă (>35) femei
• femei cu diabet zaharat pregestațional
• femei obeze
• femei cu hipertensiune arterială preexistentă, boală renală și sindrom fosfolipidic
• femei cu antecedente personale sau familiale de preeclampsie

amintiți-vă că tensiunea arterială scade în mod normal în timpul trimestrului mediu și apoi crește înapoi spre nivelurile anterioare sarcinii. Uneori, tensiunea arterială devine ridicată. Tensiunea arterială susținută care depășește 140/90 este considerată anormală.

dacă, după o căutare atentă a altor factori, singura anomalie care s-a dezvoltat în timpul sarcinii este hipertensiunea ușoară, aceasta se numește “hipertensiune gestațională” și este considerată mai puțin amenințătoare decât preeclampsia.

important, cei cu hipertensiune gestațională trebuie să aibă BPs mai mic de 160/110, să nu aibă proteinurie semnificativă și nici alte simptome, semne sau descoperiri de laborator preeclampsie. Desigur, acești pacienți trebuie să fie urmăriți îndeaproape, deoarece unii dintre ei vor continua să dezvolte celelalte descoperiri pe care le asociem cu preeclampsia mai periculoasă.

pentru femeile cu hipertensiune arterială înainte de sarcină, o agravare susținută a hipertensiunii arteriale peste nivelurile pre-sarcină cu 30 sistolice și 15 diastolice este adesea utilizată pentru a indica posibila prezență a preeclampsiei superimpuse.

să luăm în considerare diagnosticul

hipertensiunea și proteinele din urină sunt cele două constatări esențiale utilizate pentru a confirma diagnosticul de toxemie a sarcinii.

femeile gravide normale pot pierde până la 200 mg de proteine în urină în 24 de ore. Dacă pierderea de proteine depășește 300 mg în 24 de ore, aceasta este considerată proteinurie. Analiza jojei de urină pentru proteine măsoară doar un singur punct în timp și nu reflectă neapărat pierderea de proteine pe parcursul a 24 de ore. Cu toate acestea, presupunând o producție medie de urină de aproximativ un litru pe zi și o pierdere consistentă pe parcursul perioadei de 24 de ore, o constatare de 1+ pe o urină la fața locului este echivalentă cu 300 mg sau mai mult în 24 de ore.

edemul face parte din descrierea clasică a preeclampsiei, împreună cu hipertensiunea, proteinuria și reflexele materne crescute. Unele, dar nu toate femeile cu preeclampsie, demonstrează retenție de lichide (după cum reiese din edem sau creștere bruscă în greutate care depășește 2 kilograme pe săptămână). O anumită cantitate de edem dependent este atât de frecventă în rândul femeilor însărcinate, încât prezența sa, prin ea însăși, nu este deosebit de alarmantă. De asemenea, absența edemului la o femeie însărcinată cu o tensiune arterială persistentă crescută și proteinurie semnificativă nu ar trebui să vă descurajeze să faceți diagnosticul de preeclampsie. Diagnosticul depinde de prezența hipertensiunii persistente și a proteinuriei semnificative.

unele, dar nu toate femeile cu toxemie vor demonstra reflexe crescute. Cu toate acestea, toată lumea este diferită, iar stresul poate crește și reflexele, așa că nu mă bazez în general pe prezența sau absența clonului pentru a mă ajuta să fac diagnosticul de preeclampsie. Cred că cea mai utilă aplicație a testării reflexului este la o femeie care a fost deja diagnosticată cu preeclampsie. La acest pacient, severitatea răspunsurilor sale reflexe (3-4+ sau chiar clonus) mă va ajuta să evaluez cât de aproape poate fi de a avea o criză eclamptică. Cu cât reflexele sunt mai rapide, cu atât mai mult pericol de convulsii.

majoritatea femeilor cu preeclampsie nu au simptome. Mulți se simt destul de bine și sunt confuzi de ce toată lumea din jurul lor acționează atât de alarmată. Printre cei cu simptome se numără constatări precum:

• cefalee, de obicei frontală, dar uneori occipitală, rezistentă la analgezice.
• tulburări de vedere, inclusiv neclaritate și scotomate
• dureri dureroase în hipocondrul drept, cauzate de întinderea capsulei hepatice.

cauza(cauzele) preeclampsiei

cauza sau cauzele nu sunt cunoscute. Unele asociații comune sunt primele sarcini, hipertensiunea preexistentă, alunița hidatidiformă și acele afecțiuni care duc la supradistensiunea uterului, cum ar fi polihidramnios și gestație multiplă.

fiziologic, femeile cu această afecțiune demonstrează spasm vascular periferic, ceea ce duce la rănirea pereților capilari și scurgerea fluidelor intravasculare în spațiile extracelulare. Datorită funcției renale oarecum afectate care însoțește această afecțiune, nivelul creatininei serice este de obicei modest crescut (>1, 0 mg%). Hemoconcentrația are ca rezultat o creștere modestă a hemoglobinei și a hematocritului. Ambele contribuie la o creștere a bunului, de obicei >12 mg%. Acidul Uric este de obicei >5.5 mg% datorită creșterii producției în asociere cu lentoarea vasculară periferică.

să luăm în considerare consecințele

preeclampsia, eclampsia și sindromul HEELP, sunt foarte periculoase, cu consecințe potențial grave atât pentru mamă, cât și pentru făt. Printre acestea se numără:

• naștere prematură
• abrupție placentară
• naștere precipitată
• convulsii materne
• scădere a perfuziei uteroplacentare
• restricție de creștere fetală
• creștere a mortalității perinatale
• insuficiență renală maternă
• coagulare intravasculară diseminată maternă (DIC) și hemoragie
• insuficiență hepatică
• edem pulmonar
• accident vascular cerebral matern

din fericire, majoritatea cazurilor de toxemie de sarcină sunt ușoare, iar majoritatea formelor mai severe sunt tratate cu succes înainte ca consecințele grave să se poată desfășura. În unele cazuri severe, chiar și diagnosticul precoce și tratamentul se vor dovedi nereușite în evitarea consecințelor mai grave.

preeclampsie

Toxemia sarcinii este împărțită în două categorii: preeclampsie și eclampsie. Diferența este prezența convulsiilor la femeile cu eclampsie.

evoluția clinică a preeclampsiei este variabilă. Unele femei prezintă un curs ușor și stabil al bolii, cu creșteri modeste ale tensiunii arteriale și fără alte simptome (preeclampsie ușoară). Alții prezintă o boală mai agresivă, cu deteriorarea stării materne și fetale (preeclampsie severă). Observați că nu există preeclampsie” moderată”, doar ușoară și severă.

cu preeclampsie ușoară, pacientul are presiuni sanguine ușor crescute, cel puțin 140/90, dar nu la fel de mari ca 160/110. Ea va avea 1 + proteine pe controalele la fața locului de urină, care reprezintă o producție de 24 de ore între 300 și 1000 mg. Poate avea sau nu edem și reflexe crescute.

cu preeclampsie severă, ea va avea cel puțin o constatare suplimentară dincolo de constatările așteptate pentru preeclampsie. Aceste constatări suplimentare includ simptomele durerii abdominale superioare, dureri de cap severe și tulburări vizuale. Constatările suplimentare includ teste de laborator care arată scăderea cantității de urină (mai puțin de 500 ml în 24 de ore), scăderea numărului de trombocite (mai puțin de 100.000 pe ml) creșterea creatininei, creșterea acidului uric și creșterea enzimelor hepatice ale ALT și AST.

tratamentul definitiv al preeclampsiei este livrarea.

urgența nașterii depinde de vârsta gestațională a fătului, de starea fătului și de severitatea bolii mamei.

preeclampsia severă necesită de obicei o livrare urgentă (în câteva ore) mai mult sau mai puțin, indiferent de vârsta gestațională. În această situație, riscul de complicații grave (abrupție placentară, restricție de creștere, insuficiență hepatică, insuficiență renală, hemoragie, coagulopatie, convulsii, deces) va avea, în general, prioritate față de beneficiul fetal al prelungirii sarcinii. Inducerea travaliului este preferată, cu excepția cazului în care starea maternă este atât de slabă și colul uterin atât de nefavorabil încât operația cezariană este justificată.

în cazuri mai ușoare, în special dacă sunt îndepărtate de termen sau cu un col uterin nefavorabil, tratamentul poate varia de la spitalizare cu observație atentă până la stabilizarea inițială urmată de inducerea travaliului după pregătirea colului uterin pe parcursul mai multor zile. În cazurile cele mai ușoare, selectate, managementul ambulatoriu ar putea fi luat în considerare cu o monitorizare atentă a stării materne și fetale.

sulfat de magneziu

în mod tradițional, sulfatul de magneziu(MgSO4) a fost utilizat pentru a trata preeclampsia. Sulfatul de magneziu, în doze suficient de mari, este un diuretic anti-convulsiv, ușor antihipertensiv și ușor eficient. În timp ce alți agenți pot fi mai puternici în fiecare dintre aceste zone individuale, niciunul nu combină toate aceste trei caracteristici într-un singur medicament. Experiența mondială cu sulfat de magneziu pentru a trata preeclampsia este extinsă și aceste caracteristici unice oferă o reasigurare considerabilă în utilizarea acestuia în aceste setări clinice. Sulfatul de magneziu este administrat IM, IV sau ambele. Toate sunt destul de eficiente în prevenirea convulsiilor. Deoarece riscul de eclampsie continuă după naștere, MgSO4 este frecvent continuat timp de 24 până la 48 de ore după naștere.

• sulfat de magneziu 10 gm într-o soluție 50%, jumătate (5 gm) IM, injectat adânc în fiecare cadran superior al feselor exterioare. La fiecare 4 ore după aceea, sulfatul de magneziu 5 gm IM este injectat în fese alternante. Injecțiile repetate sunt amânate dacă reflexele patelare sunt absente. Deoarece aceste injecții sunt dureroase, uneori se adaugă 1 ml de lidocaină 2% la magneziu. Acest program oferă niveluri terapeutice de magneziu (4-7 meq/L)
• deoarece sulfatul de magneziu IM nu își atinge inițial nivelurile terapeutice timp de 30 până la 45 de minute, în cazurile de preeclampsie severă, se poate adăuga un bolus IV de sulfat de magneziu. 4 mg sulfat de magneziu sub formă de soluție 20% poate fi administrat lent timp de cel puțin 5 minute, urmat de injecțiile IM descrise mai sus.
• sulfat de magneziu 4 gm IV, încet, timp de cel puțin 5 minute, urmat de 2 gm IV/oră. Unii preferă o doză de încărcare mai mare de 6 gm.

marja terapeutică (distanța dintre doza eficientă și toxicitate) este relativ subțire cu sulfatul de magneziu, deci trebuie luate unele măsuri de precauție. Dacă nivelurile de magneziu sunt sub-terapeutice, pacientul va fi în continuare vulnerabil la convulsii. Dacă nivelurile de magneziu sunt prea mari, cea mai gravă problemă este depresia respiratorie (care apare la aproximativ 10 meq/L) și stopul respirator (care apare la >12 meq/L). Colapsul Cardiovascular apare la niveluri care depășesc 25 meq / L. Nivelurile de magneziu pot fi măsurate într-un cadru spitalicesc, cu un interval țintă cuprins între 5 și 8 meq/L. managementul clinic funcționează și este neinvaziv.

reflexele rotuliene (genunchi) dispar pe măsură ce nivelurile de magneziu cresc peste 10 meq/L. verificarea periodică a reflexelor rotuliene și reținerea MgSO4 dacă reflexele sunt absente vă vor ține de obicei pacientul departe de stop respirator. Acest lucru este deosebit de important dacă funcția renală este afectată (așa cum este adesea în preeclampsie severă), deoarece magneziul este eliminat în întregime de rinichi.

de asemenea, depresia respiratorie apare înainte de stoparea respiratorie, astfel încât respirația poate fi monitorizată și magneziul reținut dacă respirațiile sunt mai mici de 12 respirații/minut.

în cele din urmă, deoarece magneziul este excretat în urină, dacă apare insuficiență renală, o doză nealterată de magneziu poate duce la hipermagnezemie. Atâta timp cât producția de urină depășește 100 ml în 4 ore, nu este necesară nicio modificare a magneziului pe baza funcției renale afectate.

în caz de stop respirator sau depresie respiratorie severă, efectele MgSO4 pot fi inversate rapid prin administrarea de calciu. Doza favorizată de gluconat de calciu (ca++) este de 1 gm IV pe parcursul a 5 minute. Acest lucru trebuie administrat numai în caz de depresie care pune viața în pericol, deoarece formele mai ușoare de hipermagnezemie pot fi controlate eficient prin reducerea dozei de magneziu. Înțelegeți că atunci când inversați brusc efectele magneziului, eliminați și halo-ul de protecție împotriva convulsiilor.

dacă BP este persistent mai mare de 160/110, se administrează de obicei un medicament antihipertensiv pentru a scădea BP la niveluri mai apropiate de 140/90. Există o serie de agenți utilizați în mod obișnuit în acest scop:

• Labetalol 20 mg IV cu alte 20 mg la fiecare 10 minute până la o doză maximă de 300 mg. Dozele de urmărire pot fi crescute până la 80 mg o dată.
• Nifedipină 30 mg (eliberare susținută) pe cale orală o dată pe zi. Poate fi crescută la 60 mg o dată pe zi.
• hidralazină 5-10 mg IV la fiecare 15-20 de minute.

indiferent de medicament, încercați să nu scăpați presiunea prea mult (sub un diastolic de 90), deoarece perfuzia uterină poate fi compromisă.

să vorbim o vreme despre eclampsie

Eclampsia înseamnă că un pacient preeclamptic anterior prezintă convulsii materne.

aceste episoade tonice/clonice durează câteva minute și pot duce la lacerații ale limbii. În timpul convulsiei, respirațiile Materne se opresc și pacientul devine albastru din cauza hemoglobinei Desaturate din fluxul sanguin. Pe măsură ce atacul se termină, ea reia treptat respirația și culoarea ei revine. De obicei, ea va rămâne comatoasă pentru diferite perioade de timp. Dacă convulsiile sunt frecvente, ea va rămâne în comă pe tot parcursul. Dacă este rară, ea poate deveni excitabilă între atacuri. Dacă nu sunt tratate, convulsiile pot deveni mai frecvente, urmate de moartea maternă. În circumstanțe mai favorabile, are loc recuperarea.

Eclampsia trebuie tratată agresiv cu sulfat de magneziu, urmată de livrare promptă, necesitând adesea o operație cezariană. Dacă convulsiile persistă în ciuda MgSO4, luați în considerare Valium 10 mg IV push.

este important să ne amintim că pot exista și alte cauze ale convulsiilor la femeile gravide, printre care accidente vasculare cerebrale, hipoxie, hemoragie, consum ilicit de droguri, tumori cerebrale, infecții și o varietate de tulburări metabolice.

în timpul unei crize eclamptice, ritmul cardiac fetal va răspunde de obicei cu o bradicardie, care durează 3 până la 5 minute, urmată de o tahicardie reactivă cu variabilitate scăzută și decelerații ocazionale. Deși sunt îngrijorătoare de urmărit, aceste modificări se vor rezolva, în general, odată cu revenirea oxigenării materne și a perfuziei placentare. Ocazional, o abrupție placentară apare în asociere cu convulsia eclamptică și, în aceste cazuri, anomaliile ritmului cardiac fetal nu reușesc să se rezolve, determinând luarea în considerare a livrării imediate.

există și sindromul HELLP, H-E-L-L-P

sindromul HELLP se caracterizează prin:

• hemoliză (H)
• valori crescute ale enzimelor hepatice (EL)
• număr scăzut de trombocite (od)

această afecțiune gravă este asociată cu preeclampsie severă și tratamentul este similar…livrarea cu profilaxia împotriva convulsiilor materne.

în plus, acești pacienți pot necesita transfuzii de trombocite, în special cu un număr de trombocite mult sub 50000. În ciuda acestui fapt, scurgerea este frecvent o problemă continuă până când sindromul HELLP se răcește treptat.

spre deosebire de preeclampsie, pacienții cu sindrom HELLP pot continua să prezinte probleme clinice timp de zile până la săptămâni sau chiar luni.

dacă sindromul HELLP este ușor, acesta se poate rezolva treptat spontan, dar formele mai severe necesită adesea îngrijire intensivă și prelungită pentru a obține un rezultat favorabil.