otolaringologie-cercetare ORL

atrezia Choanală este o obstrucție congenitală a spatelui nasului (choanae posterioare), care împiedică comunicarea dintre nas și nazofaringe. Incidența este de aproximativ 1 la fiecare 5000-7000 de nașteri.1 rezultă din eșecul canalizării choanelor posterioare și persistența membranelor nazobucale și buccofaringiene. Această obstrucție nazală posterioară la nou-născuți, dacă este unilaterală, poate trece neobservată. Ani mai târziu, un copil poate prezenta descărcare nazală unilaterală sau obstrucție nazală. Când atrezia este bilaterală, aceasta prezintă o situație care pune viața în pericol, care trebuie tratată în primele zile ale vieții.2 Acest lucru se datorează faptului că nou-născuții sunt obligați respiratori nazali. Diagnosticul atreziei choanale bilaterale se face de obicei imediat după naștere, deoarece cianoza este evidentă. Plânsul întrerupe cianoza. Pe măsură ce nou-născutul plânge, aerul trece în plămâni și saturația oxigenului se îmbunătățește. Odată ce se oprește din plâns, cianoza revine. Aceasta este cunoscută sub numele de cianoză ciclică, care este caracteristică obstrucției nazale la nou-născuți, în principal datorită atreziei coanale. Alte cauze pot stenoza diafragmei piriforme nazale, stenoza nazală mijlocie, abaterea septală sau masele nazale. Nerespectarea cateterelor de aspirație nazală peste șapte centimetri ridică suspiciunea de atrezie choanală. Oglinda de ceață și, mai recent, naso-endoscopia confirmă diagnosticul. O scanare CT a cavității nazale este vitală în identificarea anomaliilor structurale întâlnite. Aceste anomalii sunt placa atretică, care poate fi osoasă sau membranoasă și osoasă, osul vomer gros, afectarea plăcilor ptiregoide mediale și cavitatea nazală îngustă. Identificarea anomaliilor structurale specifice poate ajuta în chirurgia adaptată.

după stabilizarea pacientului fie prin intubație endotraheală, fie prin mamelonul McGovern pentru a menține gura deschisă, intervenția chirurgicală se efectuează urgent în prima săptămână de viață. În mod tradițional, repararea atreziei choanale a fost făcută inițial orbește folosind dilatatoare de puncție prin nas. Emmert a descris pentru prima dată această tehnică în 1854. Sunetele uretrale sau dilatatoarele Fearson au fost folosite pentru a perfora placa atretică. Ratele de recurență au fost ridicate și au necesitat mai multe intervenții chirurgicale pentru a obține permeabilitate. În plus, complicațiile unei astfel de tehnici au fost periculoase. Lezarea bazei craniului cu posibilă scurgere de lichid cefalorahidian sau meningită este drastică la nou-născuți. De asemenea, trecerea falsă în palatul moale poate să apară dând o impresie falsă de puncție reușită a atreziei. În atrezia osoasă, această tehnică este bombată pentru eșec.

ulterior, reparația a fost făcută prin abordarea transpalatală în anii șaizeci.1,2 această abordare implică incizia palatului moale pentru a ajunge la choanae posterioare. Tururile mucoasei bazate pe vasele palatine mai mari sunt ridicate pentru a expune choanae posterioare. Expunerea este largă și permite forarea plăcii atretice, a vomerului și chiar a plăcilor pterigoide. Această abordare a avut succes și a arătat rate de recurență mai mici, dar, din păcate, a avut mai multe complicații. Complicațiile acestei abordări includ dehiscența rănilor, formarea fistulei, insuficiența velofaringiană și întreruperea creșterii palatale. Aceste întreruperi duc la probleme de dentiție și deformare încrucișată la copii. Deși o rată de succes de la prima încercare a fost ridicată, ajungând la 84%, complicațiile au fost semnificativ mai mari decât grupurile de control.3 această abordare este de interes istoric și rareori realizată în zilele noastre.

odată cu apariția tehnicilor endoscopice, chirurgii au folosit endoscoape mici pentru a ajunge la choanae posterioare transnațional. Această abordare “transnasală” a devenit mai populară și aproape a înlocuit abordarea transpalatală.2,4 recurența atreziei choanale după abordarea transnasală este mai frecventă (30-40%) decât vechea abordare transpalatală, dar din cauza mai puține complicații, chirurgii au rămas cu cea mai puțin invazivă tehnică.4,5 recurența sa dovedit a fi mai frecventă dacă procedura endoscopică a fost făcută în perioada neonatală (primele 30 de zile de viață). Se crede că motivul recurenței se datorează vârstei tinere a nou-născuților și posibililor factori intrinseci care au dus la stenoza care joacă în primul rând un rol în restenoză.1

cred că reapariția în perioada neonatală se datorează accesului dificil și îndepărtării incomplete a plăcii atretice (stenoză), mai degrabă decât vârstei tinere a copiilor în sine, contrar credinței actuale.1,7 în plus, nou-născuții au pasaje nazale mici și abordarea transnasală ar putea fi dificilă, mai ales dacă este necesară aparatul de ras endoscopic sau forarea plăcilor pterigoide laterale. Anomaliile nazale asociate, cum ar fi stenoza nazală mijlocie, fac abordarea transnasală și mai dificilă. Multe modificări ale abordării transnasale au fost utilizate pentru a îmbunătăți rata de succes, inclusiv tehnicile de lambou și utilizarea sau neutilizarea stenturilor nazale.4,8 alții au sugerat rezecția de rutină a vomerului ca parte a procedurii.7 aceste modificări ale abordării transnasale care încearcă să îmbunătățească rata de succes implică faptul că nu este abordarea perfectă.

ideea invenției

prin urmare, vă prezint o nouă abordare “transorală” care va permite un acces suficient la choanae posterioare cu mai puține traume la cavitățile nazale ale nou-născutului (Figura 1). Vederea transorală a nazofaringei nu este nouă. Chirurgii au folosit un telescop unghiular de 120 de grade pentru a asigura plasarea corectă a puncției transnasale în timpul abordării transnasale. Cu toate acestea, repararea atreziei choanale transoral nu a fost niciodată descrisă. Ideea propusă este de a efectua întreaga reparație a atreziei choanale pe ruta transorală. Acest lucru necesită instrumente curbate special concepute pentru a ajunge la atrezia choanală, dar din partea nazofaringiană în loc de partea nazală.

descrierea procedurii

după intubația endotraheală, se introduce un retractor gag al gurii dingman pentru a retrage limba. Un telescop unghiular de 120 de grade este introdus în spatele palatului moale în nazofaringe pentru a vizualiza choanae posterioare. Un burghiu curbat este introdus transoral (Figura 1). Sub viziune directă, forarea plăcii atretice se efectuează de la vomer medial (septul nazal posterior) până la placa pterigoidă laterală lateral. Aveți grijă să nu găuriți adânc în cavitatea nazală pentru a evita rănirea capătului posterior al turbinatului inferior. Această abordare ar putea fi extrem de utilă în osul vomer îngroșat, unde este esențială o reducere a dimensiunii.

figura 1perspectiva diagramatică a abordării transorale pentru repararea atreziei coanale.

avantajele invenției

1. accesul Direct la zona de îngustare
2. spațiu mai bun și mai larg pentru a lucra la copii mici în loc de a lucra prin pasaje nazale înguste
3. reduce trauma intranazală și îngustarea ulterioară
4. permite o mai bună rezecție a patologiei (placa atretică și vomer lărgit)
5. reduce necesitatea mai multor intervenții chirurgicale de revizuire

registrul brevetelor

un brevet intitulat “repararea transorală a atreziei choanale” a fost emis pe 29 noiembrie 2016 de la oficiul de brevete al Statelor Unite (SUA 9,504,454 B2). În prezent lucrăm la dezvoltarea instrumentelor care ne vor ajuta să realizăm noua abordare chirurgicală pe care o propunem.