pesarii cervicali pentru prevenirea nașterii premature: o revizuire sistematică

rezumat

Introducere. Reducerea nașterii premature este un obiectiv major în îngrijirea obstetrică. Am efectuat o revizuire sistematică a studiilor controlate randomizate și a studiilor de cohortă privind eficacitatea pesarului cervical pentru a preveni nașterea prematură. Metode. Am căutat în bazele de date electronice ale MEDLINE și Embase de la început până în aprilie 2012 pentru a identifica studiile care investighează tratamentul cu un pesar cervical pentru a preveni nașterea prematură. Am construit două câte două tabele pentru livrare înainte de 28, 34 și 37 de săptămâni de gestație și am calculat riscurile relative (RRs) cu intervale de încredere de 95%. Rezultate. Căutarea a relevat 103 rezumate potențial eligibile, dintre care șase studii de cohortă și patru studii controlate randomizate (RCT) au investigat eficacitatea pesarului. Un RCT () a demonstrat o rată de livrare mai mică înainte de 34 de săptămâni (RR 0,24; IÎ 95% 0,13–0,43) în grupul pesar, în timp ce un alt RCT () nu a prezentat niciun efect pozitiv al pesarului pentru livrare înainte de 34 de săptămâni (RR 1,73; IÎ 95% 0,43–6,88). Două studii cvasi randomizate mai vechi și studii de cohortă au indicat efectul potențial al pesarului. Concluzii. Studiile disponibile randomizate și nonrandomizate indică eficacitatea potențială a unui pesar cervical în prevenirea nașterii premature. Sunt necesare studii clinice mai randomizate înainte ca acest dispozitiv să poată fi utilizat în practica clinică.

1. Introducere

nașterea prematură (PTB) este cea mai frecventă cauză a morbidității și mortalității perinatale; prin urmare, prevenirea PTB este una dintre cele mai importante ținte în îngrijirea obstetrică actuală. Prevenirea mecanică a nașterii premature a fost propusă acum șase decenii prin utilizarea Cerclajului Shirodkar și McDonald . Eficacitatea acestor intervenții a fost evaluată în două evaluări Cochrane.

prima evaluare Cochrane în rândul femeilor cu factori de risc pentru naștere prematură sau antecedente de avorturi spontane a reunit rezultatul a patru studii () și nu a arătat o reducere semnificativă a PTB < 37 săptămâni atunci când s–a utilizat un cerclage (RR 0,88, IÎ 95% 0,76-1,03). Au fost grupate trei studii () care au raportat nașterea înainte de 32 de săptămâni de gestație și niciunul nu a arătat o reducere a nașterii premature <32 de săptămâni din cauza cerclajului (RR 1, 29, IÎ 95% 0, 67–2, 49).

a doua revizuire Cochrane privind cerclajul cervical în rândul femeilor cu o sarcină singleton cu risc crescut de PTB pe baza istoricului lor (de exemplu, PTB anterior, chirurgie cervicală, CL scurt la ultrasunete sau modificări cervicale detectate) a arătat o reducere semnificativă a PTB înainte de 37 de săptămâni de gestație (, RR 0,80, 95% CI 0,69–0,95) și înainte de 34 de săptămâni de gestație (, RR 0,79, 95% CI 0,68–0, 93) . În ambele recenzii, cerclajul cervical a fost asociat cu o rată mai mare a efectelor secundare materne (pirexie, secreție vaginală și sângerare) și un număr mai mare de operații cezariene.

Meta-analiza care evaluează eficacitatea unui cerclaj cervical la femeile cu sarcină multiplă a arătat un risc crescut de PTB înainte de 35 de săptămâni (RR 2, 2, IÎ 95% 1, 2–4, 0) și o tendință spre mortalitate perinatală mai mare (RR 2, 7, IÎ 95% 0, 83–8, 5) .

datele discutate anterior nu permit o concluzie fermă cu privire la utilizarea cerclage pentru a preveni nașterea prematură. Deși nu trebuie utilizat la gemeni, în prezent există controverse cu privire la eficacitatea sa în sarcinile singleton.

o alternativă pentru un cerclaj este un pesar cervical. Pesarii vaginali au fost folosiți pentru a preveni nașterea prematură din 1959 . În timpul sarcinii, cervixul rămâne în mod normal închis etanș cu un dop de mucus cervical (CMP) care sigilează deschiderea. Se presupune că afectarea CMP, de exemplu, prin eliminarea cervicală, poate duce la o infecție ascendentă și la naștere prematură; cu toate acestea, acest lucru necesită clarificări suplimentare . Pesarul vaginal cuprinde colul uterin și comprimă canalul cervical și astfel poate preveni deteriorarea CMP. Pesarul alternează înclinația canalului cervical și corectează cervixul incompetent îndreptat înainte în axa vaginului. Ameliorează presiunea directă asupra sistemului cervical intern prin distribuirea greutății uterului gravid pe podeaua vaginală, structurile osteomusculare retrosimfizice și cavitatea Douglas și astfel pot preveni dilatarea prematură a colului uterin și ruperea prematură a membranelor. Mai mult, blochează capul fetal să coboare și să apese pe ostiul intern .

pesarul cervical este o intervenție relativ neinvazivă, nu dependentă de operator, care poate fi ușor plasată sau îndepărtată într-o clinică de ambulatoriu și nu necesită anestezie. Cu examinarea speculului, cervixul este identificat pentru a determina o dimensiune adecvată a pesarului. Pesarul de siliciu Arabin este cel mai popular și are dimensiuni diferite de diametru și înălțime. Este flexibil și se potrivește înalt în jurul colului uterin, astfel încât diametrul interior mai mic cuprinde colul uterin. După plasare, pacientul este observat pe scurt pentru a se asigura că nu există disconfort, pierderi de sânge vaginale sau activitate uterină.

scopul acestui studiu este de a revizui sistematic literatura despre utilizarea pesarului cervical pentru a preveni nașterea prematură înainte de 28, 34 și 37 de săptămâni de gestație.

2. Metode

2.1. Strategia de căutare

am căutat bazele de date electronice ale MEDLINE (Biblioteca Națională de Medicină din SUA, Betheshda, MD, SUA) și Embase (Elsevier, Amsterdam, Olanda) de la început până în noiembrie 2012. Căutarea a fost asistată de un bibliotecar clinic și a inclus “travaliu Obstetric” și “prematur” sau “prematur” sau “prematur” și “naștere” sau “naștere” sau “naștere” sau “muncă” sau “muncă” sau “incompetență cervicală uterină” sau “col uterin” sau “Cervical” și “incompetență” sau “Incompetent” și “Pesari” sau “Pesari” sau “pesar” MeSH sau termeni cheie. Am verificat listele de referință pentru a identifica articolele care nu au fost găsite prin căutări electronice. Am identificat studii controlate randomizate, precum și studii de cohortă privind eficacitatea unui pesar cervical pentru a preveni nașterea prematură.

2.2. Selecția studiului

articolele identificate au fost examinate de doi recenzori independenți (S. Liem și M. van Pampus) pe titlu și rezumat pentru a determina adecvarea lor pentru includere. Studiile ar trebui să aibă naștere prematură ca rezultat primar sau secundar și să raporteze cu privire la utilizarea unui pesar cervical. Dacă studiile nu au putut fi excluse pe baza rezumatului sau titlului lor, a fost obținut un manuscris complet. Nu am aplicat restricții lingvistice. Dacă un articol a fost scris într-o altă limbă decât olandeză sau Engleză, acesta a fost tradus de un coleg cu experiență în această limbă. Dacă informațiile disponibile din publicații nu erau suficiente, autorii primari au fost contactați. Dacă au apărut dezacorduri cu privire la includerea studiului, cei doi recenzori au avut o discuție. Dacă nu s-a putut ajunge la un consens, un al treilea referent (B. Mol) a stabilit dacă studiul ar trebui inclus.

2.3. Extragerea și sinteza datelor

cei doi recenzori au abstractizat datele separat. Următoarele date și informații au fost extrase din fiecare studiu eligibil: primul autor, Anul publicării, țara, numărul de femei, criteriile de includere și excludere, tipul de pesar, definiția nașterii premature, demografia populației, rezultatul neonatal, îndepărtarea pesarului și efectele secundare.

calitatea metodologică a studiilor incluse a fost determinată prin utilizarea listei Delphi pentru evaluarea calității studiilor clinice randomizate de către ambii recenzori în mod independent . Am evaluat următoarele elemente: alocarea tratamentului, metoda de randomizare, similitudinea grupului la momentul inițial, criteriile de eligibilitate specificate, orbirea evaluatorului de rezultate, orbirea furnizorului de îngrijire, orbirea pacientului, estimările punctuale și măsurile de variabilitate prezentate pentru măsurile primare de rezultat și analiza intenției de a trata. Pentru studiile incluse, riscurile relative (RRs) și intervalele de încredere de 95% (CIs) pentru naștere înainte de 28, 34 și 37 de săptămâni de gestație au fost calculate din două tabele.

3. Rezultate

căutarea Ovid MEDLINE (începută în noiembrie 2012) a recuperat 75 de înregistrări, în timp ce căutarea Embase a dezvăluit alte 50 de înregistrări. În total, 104 lucrări au fost excluse pe baza titlurilor și rezumatelor sau din cauza duplicatelor. În plus, am exclus 11 studii din alte motive: orientări (), recenzii (), protocol de studiu (), rapoarte de caz () și studiu indisponibil (), lăsând 10 studii pentru a fi incluse în această revizuire sistematică (Figura 1). Caracteristicile și rezultatele studiului pentru studiile de cohortă și studiile controlate randomizate sunt rezumate (tabelele 1 și 2).

4. Istoric

primele publicații despre pesarul cervical au fost mici studii de caz în care lipseau criterii de in și excludere bine definite, precum și rezultate specificate. În 1959, Cross a fost primul care a publicat despre utilizarea pesarului cervical la 13 femei cu antecedente de col uterin incompetent. Opt (62%) sarcini au mers la termen, una s-a încheiat cu un avort spontan, într-o sarcină a fost plasat un cerclaj cervical suplimentar și trei sarcini erau în curs de desfășurare la momentul publicării . În 1961, Vitsky a folosit un pesar Smith pentru a preveni nașterea prematură la trei pacienți cu un col uterin incompetent sau cu antecedente de avort spontan târziu. Înainte de tratament, aceste femei au avut împreună șase sarcini eșuate înainte de 20 de săptămâni și patru pierderi fetale între 24 și 28 de săptămâni. La aceste trei femei, cinci sarcini au fost tratate cu un pesar, dintre care patru au continuat până la sarcini pe termen lung .

în 1966, Oster și Javert au publicat pe pesarul Hodge ca o alternativă pentru cerclajul cervical posibil periculos. Ei au efectuat un studiu asupra femeilor cu antecedente obstetricale de mortalitate fetală ridicată din cauza avortului spontan recurent și a nașterii premature din cauza sistemului de operare cervical incompetent. Înainte de tratamentul acestor 29 de femei (94 DE SARCINI), s-au născut 94 de sugari, dintre care 16 (17%) s-au născut după 37 de săptămâni de gestație. În cele 35 de sarcini ulterioare, aceste femei au fost tratate cu un pesar și au avut 23 (66%) nașteri la termen .

4.1. Studii de cohortă

Quaas și colab. au tratat 59 de femei pentru profilaxie și 44 de femei pentru Indicații terapeutice cu un pesar Arabin. Motivele pentru tratamentul profilactic au fost un istoric de avorturi spontane sau naștere prematură și sarcini multiple. Femeile cu conizare cervicală, lacrimă cervicală sau maturare cervicală (scor bishop > 6) au fost tratate cu un pesar pentru Indicații terapeutice. Alte cinci femei au fost tratate cu pesar în loc de cerclaj de urgență din cauza dilatării cervicale sau a membranelor prolapsate. Patru (80%) dintre aceste femei au avut o prelungire necomplicată a sarcinii. În total, 98 (92%) dintre pacienții tratați cu pesarul au fost eliberați după 36 de săptămâni de gestație .

Arabin și colab. au tratat 11 femei cu o lungime cervicală scurtă (<15 mm), patru femei cu o sarcină singleton și șapte femei cu o sarcină gemenească, cu un pesar cervical. Vârsta gestațională medie pentru femeile cu un singleton a fost de 35 + 3, iar pentru femeile cu o sarcină gemenească de 35 de săptămâni. Nimeni nu a născut înainte de 32 de săptămâni de gestație. Mai mult, a fost efectuată o analiză retrospectivă a perechilor potrivite. Pacienții tratați cu un pesar au fost potriviți cu pacienții fără tratament, unde lungimea cervicală nu a diferit mai mult de 2 mm la aceeași vârstă gestațională. Vârsta medie de gestație a fost de 38 săptămâni pentru singletoni în grupul de tratament () și în grupul de control () (). Pentru sarcinile gemene, vârsta gestațională medie a fost în grupul pesar () și în grupul de control () (). În sarcinile singleton, nimeni nu a livrat înainte de 36 de săptămâni în grupul de tratament, comparativ cu șase cazuri în grupul de control (). Acest efect nu a fost semnificativ demonstrat pentru sarcini gemene (8 femei (35%) în grupul pesar față de 12 (52%) în grupul de control) .

Antczak-Judycka și colab. a studiat eficacitatea pesarului () față de cerclajul McDonald () la femeile cu scurtare confirmată clinic și ultrasonografic a colului uterin între 22-27 săptămâni de gestație. Nu a existat nicio diferență în prelungirea vârstei gestaționale (13,4 săptămâni față de 12,1 săptămâni pentru cerclage și pesar, resp. ()). Ei au arătat că alegerea metodei nu afectează modul de livrare, precum și rezultatul neonatal .

într-un studiu prospectiv de cohortă realizat de Acharya și colab., 32 de femei cu o lungime cervicală <25 mm înainte de 30 de săptămâni de gestație au fost tratate cu un pesar Arabin. Au fost 21 de femei cu un singleton, nouă cu un geamăn și două cu o sarcină tripletă. Trei femei au fost excluse din analiză: două au necesitat nașterea timpurie din cauza restricției severe de creștere intrauterină și una din cauza sindromului HELLP. Nașterea înainte de 28 de săptămâni a avut loc la șase (20, 7%) femei și înainte de 34 de săptămâni la 13 (45%) femei. Vârsta gestațională medie la naștere a fost de 34 de săptămâni. Rezultatul Neonatal a demonstrat următoarele: greutatea medie la naștere a fost de 2,255 g, scorul mediu Apgar la 5 min a fost de 8 și 4 (13,8%) decese perinatale .

femeile cu o sarcină singleton și o lungime cervicală între 15-30 mm înainte de 28 de săptămâni de gestație au fost tratate cu un pesar într-un studiu realizat de Sieroszewski și colegii de muncă. Nouă (16,7%) femei au născut înainte de 37 de săptămâni de gestație. Vârsta gestațională medie la naștere a fost de săptămâni. Doi (3,9%) copii au fost internați în unitatea de terapie intensivă neonatală (NICU), nu au existat decese neonatale .

în 2010, Kimber-Trojnar și colab. a folosit un pesar cervical la 56 de femei cu risc crescut de naștere prematură (cum ar fi antecedente de avorturi spontane, PTB anterior <34 săptămâni, sutură cervicală în sarcina anterioară, istoric de lacerare cervicală sau coniztație cervicală și sarcini gemene). Rezultatele demonstrează două (3, 6%) livrări înainte de 34 de săptămâni și opt (15%) înainte de 37 de săptămâni de gestație. Vârsta gestațională medie la naștere a fost de 38,3 (30,4–41). Toți copiii născuți, 58 (100%), erau în viață .

4.2. Studii randomizate controlate

dintre cele patru studii randomizate, două au fost cu adevărat randomizate, în timp ce alte două au folosit cvasi randomizare. În 1986, Forster și colab. a comparat 112 pacienți cu o sarcină singleton tratată cu cerclaj cervical cu 130 de pacienți cu un pesar St. A existat un al treilea grup de pat, dar toți acești pacienți au avut nevoie de terapie suplimentară, astfel încât datele despre acest grup nu au fost raportate de Forster și colab. Criteriile de intrare nu au fost bine descrise, iar autorii au folosit cvasi-randomizarea pe baza inițialei numelui de familie al femeii. Livrare înainte de 28 de săptămâni (0.9% cerclage față de 0% grup pesar), între 28 și 30 de săptămâni (2,7% față de 2,3%), între 31 și 33 de săptămâni (5,6% față de 3,1%), între 34 și 36 de săptămâni (14,3% față de 14,6%) și după 37 de săptămâni (76,8% față de 80%) nu au diferit între ambele grupuri. Mai mult, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește vârsta gestațională (37,57 săptămâni față de 38,15 săptămâni pentru cerclage față de pesar), mortalitatea perinatală (2 (1,7%) față de 0 (0%)), greutatea nașterii (3062,7 g față de 3097,9 g) sau scorurile Apgar de 5 minute (8,62 față de 8,67) .

în 1991, Omgoser și colab. a efectuat un studiu prospectiv randomizat în care femeile au fost atribuite unui grup de pesar () și unui grup de control (). Metoda de randomizare și în-și criteriile de excludere nu au fost bine descrise. Femeile din acest studiu au prezentat un risc crescut de naștere prematură din cauza dilatării cervicale după contracții (), lărgirea cervicală fără contracții (), antecedente de incompetență cervicală (), sarcină gemelară () și o naștere prematură, în ciuda unui cerclaj profilactic într-o sarcină anterioară (). Vârsta gestațională medie la naștere în grupul pesar a fost de 39 de săptămâni față de 36 de săptămâni în grupul de control. Greutatea la naștere a fost de 2950 g în grupul pesar și 2400 g în grupul de control .

studiul PECEP a fost un RCT multicentric care a randomizat 385 de femei cu o sarcină singleton și un CL scurt (< 25 mm) la ultrasonografia de rutină din al doilea trimestru (18-22 săptămâni) pentru un pesar () sau un management în așteptare (). Cinci femei au fost pierdute pentru urmărire. Nu au fost incluse femeile cu anomalii fetale majore, contracții uterine regulate dureroase, sângerări vaginale active, membrane rupte, placenta praevia și antecedente de biopsie conică sau cerclaj cervical in situ. Rezultatul principal, adică livrarea înainte de 34 de săptămâni de gestație, a avut loc mai puțin în grupul de pesar comparativ cu grupul de gestionare în așteptare (6% față de 27%, RR 0,24 IÎ 95% 0,13–0,43), la fel ca și livrarea înainte de 37 de săptămâni de gestație (41 (22%) față de 113 (59%) femei din grupul de pesar și control (RR 0,36; IÎ 95% 0,27–0,49)) și livrarea înainte de 28 de săptămâni de gestație (4 (2%) femei în pesar față de 16 (8%) în grupul de control (RR 0,25; ci 95% 0,09–0,73)). Vârsta medie de gestație la naștere a fost de 37,7 săptămâni în grupul pesar față de 34,9 în grupul de management în așteptare () .

Hui și colab. randomizate 108 femei cu o sarcină singleton și o lungime de col uterin < 25 mm la al doilea trimestru de rutină ultrasonografie (20-24 săptămâni) la pesar () și grupul de control (). Nu au fost incluse femeile cu anomalii fetale majore, antecedente de incompetență cervicală, cerclaj chirurgical în sarcină curentă sau anterioară, gestație multiplă, prezența dilatării cervicale, contracții uterine dureroase sau membrane rupte. Anchetatorii au încercat să orbească pacienții efectuând un examen vaginal și simulând inserarea unui pesar la toate femeile. Rezultatul principal, adică nașterea înainte de 34 de săptămâni de gestație, a avut loc la cinci (9%) femei din grupul pesar față de trei (6%) din grupul de control (RR 1,7; 95% CI 0,43–6,9). Livrarea înainte de 37 de săptămâni de gestație a avut loc la opt (15%) femei din grupul pesar și zece (18%) femei din grupul de control (RR 0,83; CI 95% 0,35–1.94) și livrarea înainte de 28 de săptămâni de gestație la două (4%) femei din pesar față de trei (6%) femei din grupul de control (RR 0,69; CI 95% 0,12–3,97). Vârsta medie de gestație la naștere a fost de 38,1 săptămâni în grupul pesar față de 37,8 săptămâni în grupul de management în așteptare .

5. Discuție

această revizuire sistematică a inclus șase studii de cohortă și patru studii controlate randomizate care studiază eficacitatea unui pesar cervical pentru a preveni nașterea prematură. Studiile de cohortă au indicat eficacitatea potențială a pesarului, în timp ce studiile randomizate au arătat rezultate contradictorii.

studiul PECEP a demonstrat o reducere semnificativă a nașterii premature a gestației prin tratamentul cu un pesar, dar acest efect nu a fost confirmat de Hui și colab. . O posibilă explicație pentru diferența dintre aceste studii ar putea fi faptul că rata de livrare prematură a fost mult mai mare în grupul de control din studiul PECEP (8% înainte de 28 de săptămâni, 27% înainte de 34 de săptămâni și 59% înainte de 37 de săptămâni) decât în studiul realizat de Hui și colab. (6% înainte de 28 de săptămâni, 6% înainte de 34 de săptămâni și 18% înainte de 37 de săptămâni). Un studiu realizat de Blencowe și colab. pentru estimările la nivel mondial ale ratelor natalității premature au demonstrat rezultate similare pentru China și Spania (7,1 față de 7,4, resp.) . Deși femeile cu o lungime cervicală scurtă au un risc crescut de 3-6 ori, acest lucru nu clarifică varianța dintre ambele studii .

diferențele în rata natalității premature inițiale sunt parțial explicate prin diferențele în caracteristicile inițiale dintre cele două studii. La momentul inițial, Populația studiului PECEP a avut un IMC mai mare (24, 7 față de 21.8) și a avut o prevalență mai mare a fumatului (19,5% față de 3,7%), a avut mai multe femei cu antecedente de naștere prematură (11% față de 8,3%), iar populația era în mare parte albă sau latino-americană. Cu toate acestea, este necesară o evaluare suplimentară pentru a clarifica dacă studiul PECEP a recrutat femei cu factori de risc suplimentari care ar putea explica diferențele dintre ratele de naștere prematură.

mai mult, ambele studii demonstrează diferențe în calculul dimensiunii eșantionului. PECEP a trebuit să recruteze 380 de femei în cinci spitale pentru a arăta o reducere a PTB <34 de săptămâni de la 28% la 14% . Hui și colab. recrutați într-un centru cu o dimensiune țintă a eșantionului de 1120 de femei pentru a demonstra o reducere a PTB înainte de 34 de săptămâni de la 8% la 4% . Înscrierea a fost lentă, cu 100 de femei recrutate în 29 de luni. Pentru a determina dacă să reevalueze dimensiunea eșantionului sau să extindă studiul la alte centre, autorii au decis să analizeze datele lor pentru primele 108 femei.

ratele PTB < 34 săptămâni au fost mai mici decât se aștepta în grupul de control (efectiv 5, 5% față de 8% așteptat). În același timp, rezultatele studiului PECEP au fost publicate demonstrând rezultate diferite. Hui și colab. au decis să-și oprească studiul și să-și publice rezultatele. Deoarece acest studiu nu a atins dimensiunea țintă a eșantionului și, prin urmare, cel mai probabil este insuficient, este dificil să se formuleze recomandări pentru practica clinică pe baza acestor rezultate.

deși, datorită naturii intervenției, a fost imposibil să se orbească randomizarea. Hui și colab. a încercat să orbească pacientul la alocare. Pacienții din grupul de control au primit un examen digital vaginal care simulează inserarea unui pesar. Alocarea tratamentului a fost dezvăluită numai obstetricianului responsabil după ce pacientul a fost consimțit. Utilizarea unui pesar ar fi putut afecta luarea deciziilor medicale, dar credem că faptul că pacienții au fost orbiți nu explică rezultatele diferite dintre ambele studii.

siguranța tratamentului cu un pesar este investigată în mai multe studii. În general, inserarea și îndepărtarea pesarului este simplă și bine tolerată de femei. Arabin a arătat, într-o evaluare a chestionarului de prevalență a pacientului, că 75% din grupul de tratament ar folosi din nou pesarul și chiar l-ar recomanda altora. Ei au raportat că ar putea exista o creștere a secreției vaginale . Conform chestionarului de satisfacție maternă utilizat în studiul PECEP, 95% dintre femei ar recomanda pesarul vaginal altor persoane . Un studiu efectuat pe 200 de femei însărcinate cu pesar a fost comparat cu femeile cu sarcini normale în ceea ce privește constatările microbiologice și morbiditatea puerperală. Nu a existat o morbiditate mai mare a infecției comparativ cu grupul de control .

în ciuda căutării noastre extinse, am putut identifica doar patru studii controlate randomizate, dintre care două au îndeplinit standardele actuale. Este remarcabil faptul că o intervenție utilizată din 1959 a fost evaluată în mai multe studii prospective de cohortă sau studii comparative non-randomizate și numai în două RCT-uri bine concepute.

recent, Chang și colab. a raportat o analiză a tendințelor și reducerilor potențiale cu intervenții în țările cu un indice de dezvoltare umană foarte ridicat. Ei au formulat o țintă de reducere relativă cu 5% a ratei natalității premature de la 9,59% la 9,07% a nașterilor vii, folosind renunțarea la fumat (reducerea ratei 0,01), scăderea transferurilor multiple de embrioni în timpul tehnologiilor de reproducere asistată (0,06), cerclajul cervical (0,15), suplimentarea cu progesteron (0,01) și reducerea inducerii travaliului sau a nașterii prin cezariană (0,29) . Utilizarea unui pesar nu a fost utilizată în recomandările lor, evident datorită dovezilor limitate pe această temă.

studiile au inclus în principal femei cu o sarcină singleton cu risc ridicat de naștere prematură. Femeile cu o sarcină multiplă prezintă un risc crescut de naștere prematură. În Olanda, aproximativ 50% dintre femeile cu sarcină multiplă livrează înainte de 37 de săptămâni de gestație, dintre care 9% chiar înainte de 32 de săptămâni . În Statele Unite, aceste rate sunt de 60%, respectiv 12%. În comparație, la femeile cu sarcină singleton 6% -10% livrează înainte de 37 de săptămâni și 1% înainte de 32 de săptămâni. Cercetările viitoare ar trebui să se concentreze și pe utilizarea unui pesar cervical în sarcini multiple .

în concluzie, pesarul cervical pare o alternativă accesibilă, sigură și fiabilă pentru prevenirea PTB într-o populație de femei însărcinate selectate în mod corespunzător, care au fost examinate pentru evaluarea lungimii cervicale la scanarea midtrimester. Având în vedere diferențele de rezultate dintre Hui și colab. și studiul PECEP, este nevoie urgentă de cercetări suplimentare pentru a confirma eficacitatea cerclage pesary în prevenirea nașterii premature.