Femeie de 54 de ani cu Clitoromegalie | Jiotower

discuția autorului

acest caz ar genera probabil dezbateri pasionale între urologi, academicieni și non-academicieni deopotrivă, cu fiecare sigur de superioritatea alegerii sale preferate de management. În plus, în ciuda acestei lipse de consens,scenariul de mai sus afectează mai mult de 30.000 de bărbați pe an, 1 fiecare confruntându-se cu o serie de opțiuni, opinii și sfaturi contradictorii.

nivelurile serice de PSA ar trebui să devină rapid nedetectabile și să rămână astfel după operație. Nivelul real care determină un nivel “nedetectabil” este probabil să fie influențat atât de tehnica prostatectomiei utilizate, cât și de testul în sine. Deoarece calitatea testelor PSA utilizate în laboratoarele clinice s-a îmbunătățit de-a lungul anilor, nivelul care indică PSA nedetectabil după operație a scăzut constant de la mai puțin de 0,4 la mai puțin de 0,2 la mai puțin de 0,1 ng/mL, un nivel utilizat în mod obișnuit acum de multe centre academice pentru a indica PSA nedetectabil după operație.

la Baylor Prostate Center (BPC), folosim în mod obișnuit testul PSA IMULIT de a treia generație (DPC) după operație de peste 4 ani. Dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la BPC, majoritatea covârșitoare atinge un nivel PSA sub 0,03 ng/mL în decurs de 6 săptămâni de la operație. Nivelurile de PSA pot fluctua de la vizită la vizită sub acest punct de reducere de 0,03 ng/mL, dar majoritatea pacienților care au un nivel de PSA peste 0.03 ng / mL, fie la vizita de 6 săptămâni, fie în orice moment ulterior, va experimenta o creștere inexorabilă a nivelului PSA, deși adesea la rate variabile, așa cum demonstrează acest pacient.

alții au demonstrat, de asemenea, utilitatea măsurării valorilor PSA ultrasensibile (uPSA) la bărbați după prostatectomie radicală.2 Yu și colegii3 au demonstrat că o creștere a uPSA în intervalul de la 0,001 la 0,1 ng/mL corelată cu factori asociați cu prognostic mai slab, cum ar fi gradul Gleason mai mare, marjele pozitive, invazia veziculelor seminale și nivelul PSA preoperator crescut. Într-un studiu separat, Yu și colegii4 au arătat că utilizarea timpilor de dublare a nivelului uPSA în intervalul sub 0,1 ng/mL a detectat recidiva după prostatectomia radicală mai devreme. Haese și colegii5 au demonstrat, de asemenea, detectarea precoce a recurenței, stabilind un avantaj de aproape 300 de zile față de testele PSA convenționale cu utilizarea testelor uPSA.

cu toate acestea, scăderea punctului de întrerupere pentru PSA nedetectabil la un nivel ultrasensibil de 0.03 ng / mL fără a efectua mai întâi validarea analogă la alte centre poate duce la un număr semnificativ de pacienți fără recurență a cancerului de prostată care primesc un diagnostic fals de recurență. De exemplu, un raport recent al unei instituții diferite a demonstrat că o singură creștere a PSA mai mică de 0,4 ng/mL după prostatectomia radicală este asociată cu o boală stabilă și neprogresivă ulterioară la până la 50% dintre pacienți.6

care este avantajul detectării unei creșteri a PSA după o intervenție chirurgicală atât de devreme în cursul bolii? Motivele devin din ce în ce mai convingătoare pe măsură ce cunoștințele noastre despre istoria naturală a unui PSA în creștere după operație și factorii care determină răspunsul la radioterapia de salvare devin din ce în ce mai clare. Se estimează că 65% dintre bărbații cu insuficiență biochimică după prostatectomie radicală vor avea metastaze osoase în decurs de 10 ani în absența terapiei de salvare.7 în plus, numeroase studii au demonstrat că un nivel ridicat de PSA pretratament are un impact negativ asupra eficacității radioterapiei de salvare. Rezultate mai bune cu radioterapie de salvare apar atunci când este administrat la primele dovezi de recurență biochimice.

odată ce recurența biochimică a fost stabilită, calculul timpului de dublare a PSA (PSADT) poate ajuta la gestionarea cancerului de prostată recurent. S-a dovedit că PSADT mai scurt este un semn amenințător al recurenței rapide a bolii agresive, care este mai probabil să ducă la metastaze îndepărtate și moarte din cauza cancerului de prostată. D ‘ Amico și colegii8 au demonstrat că PSADT post-tratament este semnificativ asociat cu timpul până la mortalitatea specifică cancerului de prostată (P > .001) într-un studiu efectuat pe mai mult de 8000 de bărbați supuși prostatectomiei radicale sau radioterapiei pentru cancerul de prostată. Mai exact, un PSADT posttratament mai mic de 3 luni și valoarea reală a PSADT posttratament când a fost de 3 luni sau mai mult s-au dovedit a fi puncte finale surogat pentru mortalitatea specifică cancerului de prostată după operație sau radioterapie.

PSA post-prostatectomie a pacientului nostru crește de la 0,034 la 0.068 ng / mL au apărut într-un interval de 5 luni, timp în care PSADT a fost calculat la 4,63 luni. În ciuda acestei caracteristici agresive, un test convențional cu o limită inferioară de detectare de 0, 1 ng/mL ar fi dus la niveluri “nedetectabile” de PSA.

interesant, intervalul scurt de timp până la un nivel PSA detectabil în stabilirea marginilor chirurgicale negative a fost în mod tradițional asociat cu boala metastatică, mai degrabă decât cu o recurență locală. Având în vedere acest lucru, managementul nostru s-a concentrat adesea pe o abordare sistemică folosind terapia hormonală. Partin și colegii9 au constatat că 65% din toți pacienții cu boală metastatică au avut recurență PSA în decurs de 12 luni de la operație. Pacienții care au avut recurențe locale, biopsyproven și nici o dovadă de metastaze la scanarea osoasă au avut de obicei recurență după 1 an. Cu toate acestea, testele ultrasensibile nu au fost utilizate în acest studiu și nu este clar dacă aceleași rezultate s-ar aplica detectării unei creșteri a nivelului uPSA.

se pare că există o valoare mică sau deloc pentru studiile imagistice suplimentare în acest cadru, deoarece volumul presupus de boală recurentă sau persistentă este prea mic și sub sensibilitatea acestor modalități. Raj și colegii10 au investigat capacitatea ProstaScint de a detecta carcinomul prostatic recurent din punct de vedere biochimic, cu niveluri scăzute de PSA seric (în medie, 1,1 ng/mL; interval, 0,1–4 ng/mL). Aproape 75% dintre pacienți au demonstrat absorbția anticorpului. Aproape o treime dintre cei cu absorbție au avut recurență numai în fosa prostatică. Pacienții care au recurență în decurs de 1 an de la prostatectomia radicală au avut rate semnificativ mai mici de absorbție locală a anticorpului ProstaScint, sugerând că recurența precoce este mai probabil să fie metastatică.

cu toate acestea, există anumite limitări ale ProstaScint. Interpretarea scanărilor este foarte dependentă de operator. Anticorpul monoclonal utilizat în prezent este specific antigenului membranar specific prostatic intracelular (PSMA) din celulele cancerului de prostată, reducând eficacitatea acestuia. Studiile de cercetare au demonstrat că ProstaScint scanează imaginile în primul rând celulele moarte, ceea ce permite accesul intracelular al anticorpului imagistic.Alți 11 cercetători au pus la îndoială utilitatea ProstaScint. De exemplu, Ponsky și colegii12 au investigat capacitatea ProstaScint de a prezice boala metastatică a ganglionilor limfatici preoperator și au găsit o rată fals pozitivă ridicată și o valoare predictivă scăzută. Deși datele recente privind un nou anticorp imagistic experimental îndreptat către porțiunea extracelulară a anticorpului PSMA arată promițător, această tehnică nu este încă disponibilă clinic.13

utilizarea markerilor tumorali transformatori ai factorului de creștere (TGF-XV) și a receptorului solubil interleukină-6 (IL-6SR), măsurați în sângele obținut preoperator, a demonstrat utilitate în calcularea riscului de recurență după prostatectomia radicală și în diferențierea bolii locale sau metastatice.14-16 niveluri crescute de IL-6SR au fost asociate cu creșterea volumului tumoral local și a scorului Gleason, în timp ce nivelurile ridicate de TGF-XV au fost asociate cu boala invazivă și metastatică. Acest pacient a avut un nivel crescut de IL-6SR, dar un nivel scăzut de TGF-centimentri înainte de operație, sugerând că creșterea nivelului uPSA după operație s-ar putea datora bolii locale persistente sau recurente.

datele recente sugerează că pacienții ca acesta pot beneficia de radioterapie de salvare. O evaluare multicentrică a mai mult de 500 de pacienți care au primit tratament la 5 centre academice a identificat predictori ai răspunsului la radioterapia de salvare. De exemplu, la pacienții care primesc radioterapie de salvare precoce (pretratament PSA 2.0 ng/mL), cei cu boală de grad moderat și un PSADT rapid au avut probabilități fără progresie (PfP) de 4 ani de 64% și 22% atunci când marjele chirurgicale au fost pozitive și, respectiv, negative. Pacienții cu boală de grad înalt cu marje pozitive care au primit radioterapie de salvare timpurie au avut o PPP de 4 ani de 81% când PSADT a fost mai mare de 10 luni și 37% când a fost de 10 luni sau mai puțin. Pacienții care au primit radioterapie tardivă de salvare (PSA pretratament > 2, 0 ng/mL) au avut o PPP totală de 4 ani de 20%.17

într-un studiu de urmărire recent prezentat, a fost dezvoltată și validată intern o nomogramă pentru a prezice un răspuns durabil la radioterapia de salvare (date nepublicate). Pe baza acestei nomograme, pacientului actual i s-a spus că se poate aștepta la o rată fără progresie biochimică de 40% și la o rată de supraviețuire fără metastaze de 5 ani de 85%. După discutarea acestei opțiuni și a altor opțiuni cu pacientul, inclusiv terapia hormonală imediată sau întârziată, pacientul a ales să continue radioterapia locală de salvare, care a fost inițiată la 7 luni după intervenția chirurgicală inițială. Nivelul său uPSA a scăzut la 0,065 ng/mL atunci când a fost măsurat la 2 luni după terminarea terapiei, iar cel mai recent nivel uPSA a fost de 0,072 ng / mL, la 4 luni după tratamentul cu radiații.

PSADT după terapia de salvare cu radiații cu fascicul extern a fost calculată la 15,81 luni, indicând o reducere semnificativă a acestui marker surogat important pentru progresia cancerului de prostată și morbiditatea și mortalitatea viitoare specifice cancerului de prostată. Deși această reducere marcată a PSADT poate indica un risc redus de dezvoltare a metastazelor viitoare, acest lucru nu este dovedit și rămâne un domeniu de investigare.

prezentăm un pacient cu recurență precoce detectată folosind un test ultrasensibil. Recidivele detectate încă din acest caz, cu niveluri atât de scăzute de PSA seric, sunt dificil de imaginat pentru prezența bolii locale sau metastatice. În mod convențional, recurențele timpurii s-au presupus a fi metastatice, în special în prezența marginilor chirurgicale negative. Cu toate acestea, tratamentul bolii metastatice ar fi terapia hormonală, care nu sa dovedit a oferi vindecare. Radioterapia de salvare oferă pacientului o șansă pentru controlul local al bolii sale. Cercetările recente demonstrează că pacienții considerați destinați dezvoltării bolii metastatice progresive pot obține un răspuns durabil la radioterapia de salvare.