Fistula colocutanată care complică diverticulita sigmoidă | Jiotower
3. Discuție
boala diverticulară a colonului este o entitate clinică comună. Aproximativ 60% din populația societăților occidentale cu vârsta peste 60 de ani va dezvolta diverticuloza intestinului gros.1 incidența bolii diverticulare crește odată cu vârsta. În consecință, pe măsură ce populația unei societăți date continuă să îmbătrânească, riscul general de complicații asociate continuă să crească. De fapt, 4-25% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta o complicație care necesită spitalizare, iar 30-50% dintre aceștia vor necesita intervenție chirurgicală.2
evoluția bolii diverticulare poate fi împărțită în două etape: (i) Formarea diverticulară și (ii) diverticulita fie cu pericolită (microabscess), flegmon pericolic sau abces, abces intraabdominal sau pelvin și perforație care duce la obstrucție intestinală, fie bacteremie și septicemie.2 Mai mult, extinderea sau ruperea unui flegmon diverticular sau a unui abces într-un organ adiacent poate da naștere la fistule, cel mai frecvent colovesical. Au fost identificate și alte fistule mai puțin frecvente din diverticulită, cum ar fi colouterina, colospingealul, colosemenul și ureterocolul.3
sistemele actuale de clasificare disting stadiile clinice ale bolii diverticulare. Clasificarea Hinchey, care este utilizată pentru a descrie etapele bolii diverticulare perforate, a fost folosită de mulți autori. O clasificare clinică de către Hensen și Stock este probabil și mai potrivită, datorită descrierii stadiilor de repaus, precum și a stadiilor acute ale bolii. În acest sistem, diverticulita cu formarea fistulei este clasificată ca grup IIb.4
fistulele Colocutanate apar în aproximativ 1% din cazuri,1,2 și majoritatea apar aproape exclusiv ca o complicație a rezecției intestinale anterioare pentru scaficulită.5 incidența fistulizării este mai mare la pacienții la care se efectuează o operație în prezența perforației acute sau a abcesului. În astfel de cazuri, o fistulă colocutanată poate coexista cu o fistulă colovaginală sau colovesicală.5 obstrucția distală datorată stenozei inflamatorii a sigmoidului sau a unei anastomoze precedente de calibru îngust la sigmoid s-a dovedit a fi responsabilă pentru fistulele persistente.5 atacuri recurente de diverticulită creează aderențe intraabdominale care predispun la formarea fistulei.1 în plus, fistulele colocutanate pot fi rezultatul drenajului percutanat al abceselor diverticulare fără rezecție ulterioară.6 cu toate acestea, fistulele colocutanate spontane, așa cum a fost cazul actual, sunt foarte rare.
drenajul ghidat de tomografie computerizată este managementul inițial de alegere la pacienții care prezintă abces intraabdominal spontan sau postoperator.6 Acest lucru poate amâna reintervenția postoperatorie precoce. Dacă o fistulă se dezvoltă după drenaj, așa cum s-a întâmplat în cazul nostru, o procedură definitivă poate fi amânată pentru câteva săptămâni, cu scurgerea rămasă în cavitatea abcesului.6 nutriția parenterală totală poate fi administrată în fistule cu ieșire ridicată pentru a scădea producția și a menține starea nutrițională.
în perioada timpurie după formarea abcesului, intervenția chirurgicală se efectuează numai dacă apare sângerare, gangrenă sau peritonită și, în acest caz, ar trebui limitată la controlul sepsisului și formării stomiei proximale. Chirurgia definitivă este în general întârziată timp de câteva săptămâni sau luni, până când deficitele fiziologice au fost restabilite și starea intraabdominală s-a îmbunătățit.4 intervenția chirurgicală de succes implică rezecția fistulei enterocutanate și a intestinului bolnav asociat până la o zonă fără inflamație și edem. Rezecția intestinului și fistulei într-o singură etapă este fezabilă la majoritatea pacienților.2,3 în plus, anastomoza trebuie să fie curată de locul fistulei și de cavitatea abcesului. O închidere reușită a fistulei este de obicei obținută după o astfel de abordare.6 liniile directoare emise de Societatea Americana de Colon si rectala chirurgi recomanda acum colectomie electivă după un singur atac de diverticulita acuta sau dupa managementul non-operatorie a diverticulita complicate.7 anterior, rezecția electivă a fost recomandată după două episoade de diverticulită necomplicată. Aceasta s-a bazat pe Date istorice care sugerează că atacurile recurente au fost mai puțin susceptibile de a răspunde la terapia neoperatorie.8 cu toate acestea, studiile recente nu au găsit nicio dovadă că pacienții care au atacuri necomplicate ulterioare sunt mai puțin susceptibili să răspundă la terapia neoperatorie.9 Acest lucru a redus suportul pentru rezecția electivă de rutină. Progresele în terapia intensivă, antibioticele și aplicarea procedurilor de drenaj ghidate de CT pot reprezenta tratamentul cu succes al majorității pacienților din ultimii ani. Într-o revizuire a 10 studii privind istoria naturală a bolii diverticulare, Janes și colab. a concluzionat că probabilitatea de readmisie cu fiecare atac ulterior se diminuează și că există dovezi limitate care sugerează că pacienții sunt mai susceptibili de a suferi complicații.10 după recuperarea după un episod de diverticulită, riscul unei persoane care necesită o procedură Hartmann urgentă este de 1 din 2000 pacient-ani de urmărire.10 dovezi recente au arătat, de asemenea, că rezecțiile profilactice au un beneficiu redus în prevenirea complicațiilor ulterioare.10 în ultimii ani în instituția noastră nu urmăm vechea “dogmă” a două episoade de diverticulită necesare pentru a efectua o sigmoidectomie electivă și decizia de tratament chirurgical este individualizată. Există acum o tendință spre managementul non-chirurgical.
în același timp, în special în ultimul deceniu, există o tendință spre sigmoidectomia laparoscopică pentru tratamentul diverticulitei necomplicate și complicate. În literatura de specialitate, multe rapoarte descriu serii de colectomii laparoscopice. Majoritatea acestor studii au exclus, în general, cazuri complicate, cum ar fi abcesul sau fistula. Astăzi, chirurgia laparoscopică pentru boala diverticulară este sigură, fezabilă și eficientă, dar datele pentru cazurile complicate sunt mici în literatura de limbă engleză și, cu siguranță, chirurgia pentru aceste cazuri necesită mâini mai experimentate.11 colectomia laparoscopică a înlocuit rezecția deschisă ca intervenție chirurgicală standard pentru diverticulita recurentă și complicată la multe instituții.11 în instituția noastră nu am început să efectuăm sigmoidectomii laparoscopice pentru pacienții cu diverticulită și fistulă și astfel, din cauza lipsei de experiență cu aceste cazuri și a reticenței pacientului de a suferi o operație consumatoare de timp, am ales abordarea deschisă. Cazul nostru reprezintă o fistulă colocutanată spontană, un incident foarte rar după drenajul ghidat de tomografie computerizată a unui abces subcutanat-pericolic datorat diverticulitei sigmoide. Intervenția chirurgicală a inclus excizia colonului sigmoid bolnav, drenajul abcesului și excizia tractului fistulos și a oferit vindecarea pacientului.
