Raport de caz: Colonic gallstone ileus: The rolling stones | Jiotower

discuție

GSI este o entitate neobișnuită care apare la 0,3–0,5% din toți pacienții cu calculi biliari3 și este responsabilă pentru 1-4% din toate cazurile de obstrucție intestinală.1 impactul Colonic al unei calculi biliari este chiar mai rar și apare în doar 4% din toate cazurile de GSI.2 cel mai frecvent loc de impactare este ileonul terminal și supapa ileocaecală datorită îngustării luminale la acest loc.2 Calculii biliari care obstrucționează colonul tind să facă acest lucru la nivelul colonului sigmoid, cel mai frecvent datorită unei îngustări patologice, cum ar fi, de exemplu, diverticulita.4

fistulele biliar-enterice apar în stabilirea inflamației, în general un episod de colecistită acută și sunt rezultatul formării aderențelor între vezica biliară și o parte din apropiere a intestinului. Pietrele provoacă un efect de presiune și erodează prin peretele vezicii biliare, intrând în tractul gastro-intestinal aderent.56 în timp ce fistulele care implică colonul și stomacul au fost documentate, majoritatea cazurilor de GSI implică fistule la intestinul subțire și predominant la duoden (60% din cazuri).125 piatra biliară trebuie să aibă un diametru minim de 2-2, 5 cm pentru a provoca obstrucție.1278 majoritatea GSI colonic apare în prezența unei fistule biliar-colice și rareori a unei fistule biliar-duodenale ca un colelit care trece liber prin ileonul terminal și este puțin probabil ca supapa ileocaecală să obstrucționeze în rectosigmoid.9

prezentarea GSI tinde să fie insipidă, cu simptome de obstrucție intestinală, inclusiv dureri abdominale și distensie, vărsături și constipație, predominante și care apar intermitent pe măsură ce piatra biliară se depune și se dislocă pe măsură ce trece prin lumenul intestinului. Acest lucru este cunoscut sub numele de ‘tumbling fenomen’ și frecvent duce la un diagnostic întârziat sau ratat.2 un episod anterior de boală a tractului biliar este identificat în mai puțin de 50% din cazuri, iar prezența simptomelor imediat înainte de diagnostic este atipică.1 triada radiologică clasică, așa cum este descrisă de Rigler și colab.10 din pneumobilia, intestinul subțire dilatat și o piatră biliară situată de obicei în fosa iliacă dreaptă, este văzută pe pelicula simplă a abdomenului în mai puțin de 50% din cazuri.11 sensibilitatea filmelor simple și a ultrasunetelor singure este de 40-70% și, respectiv, 74%, iar acest lucru crește la 78-90% la combinarea acestor două abordări.3 CT a abdomenului și pelvisului rămâne standardul de aur cu rate de sensibilitate și specificitate de 93% și, respectiv, 100%.12 în ciuda acestor progrese în radiologie, diagnosticul se face frecvent la descoperirea calculilor biliari în timpul unei laparotomii pentru obstrucția intestinală a etiologiei necunoscute.

managementul GSI rămâne controversat. O abordare conservatoare nu este de obicei susținută, deoarece evacuarea spontană a pietrei este rară și apare în aproximativ 7% din cazuri.8 Cu toate acestea, poate fi rezonabil să se adopte o astfel de abordare, cel puțin inițial, dacă calculii biliari sunt mai mici de 2 cm pe CT.1213 recuperarea endoscopică a pietrei este de obicei încercată, dar rareori are succes. Este dificil din punct de vedere tehnic, deoarece există o mică diferență între dimensiunea pietrei și lumenul în care este afectată, făcând practic imposibilă trecerea domeniului dincolo de piatră sau desfășurarea cu succes a unui coș.1415 găsirea unui coș suficient de mare pentru a transporta piatra este încă un obstacol.16 în cazul nostru, două încercări separate de colonoscopie de către doi endoscopiști diferiți nu au reușit să extragă piatra. Combinația de endoscopie cu litotripsie a avut succes în mai multe cazuri. Bourke et al16 fragmentat cu succes a 2.Piatră de 8 cm în 130 min folosind litotripsie electrohidraulică și recomandă utilizarea acesteia la pacienții vârstnici care, din cauza bolii concomitente, pot fi improprii pentru anestezie generală. Având în vedere dimensiunea pietrei și durata terapiei documentate aici, această modalitate de tratament nu a fost urmărită în cazul nostru.

chirurgia rămâne pilonul principal al tratamentului. Controversa apare asupra diferitelor abordări, care includ o enterolitotomie, colecistectomie și repararea fistulei ca procedură într-o singură etapă sau enterolitotomie singură cu sau fără colecistectomie la interval. Într-o revizuire a 1001 de cazuri, Reisner și colab.2 au raportat o rată a mortalității de 16,9% pentru procedura într-o singură etapă față de 11,7% pentru enterolitotomie singură, cu doar o diferență marginală în GSI recurent; 5,3% față de 6%, respectiv. Într-o serie Croată, Doko et al17 a documentat rate de morbiditate de 61,1% și 27,3% pentru procedura într-o singură etapă și, respectiv, enterolitotomie singură, procedura într-o etapă având o rată minimă de mortalitate cu 1,5% mai mare. Opinia generală este că o enterolitotomie singură este tratamentul la alegere, cu excepția cazurilor de colecistită acută, gangrena vezicii biliare sau pentru cei care sunt candidați chirurgicali cu risc scăzut. Enterolitotomia asistată Laparoscopic este asociată cu traume mai puțin chirurgicale, o externare anterioară din spital și o reducere a ratelor de morbiditate și mortalitate postoperatorie.1819 în cazul nostru, dacă fistula ar fi fost identificată intraoperator sau dacă colonul sigmoid nu ar fi fost supus mobilizării laparoscopice, ar fi fost probabil adoptată o abordare deschisă. Din păcate, având în vedere apariția sa rară, dificultățile de diagnostic și prevalența la vârstnici și, prin urmare, la grupul de pacienți cu risc mai mare, este improbabil ca un studiu randomizat care să compare diferitele abordări chirurgicale să fie implementat.