Momentul preparării intestinului înainte de colonoscopie determină calitatea curățării și este un factor semnificativ care contribuie la detectarea leziunilor plate: un studiu randomizat | Jiotower

discuție

s-a dovedit că o calitate superioară a curățării este obținută atunci când PEG-ELS este administrat integral sau parțial în aceeași zi cu colonoscopia. De fapt, în multe instituții japoneze pacienții iau PEG-ELS în sala de așteptare pentru endoscopie, iar examinarea este începută atunci când excrețiile devin lichide și transparente. În mod similar, scorurile de curățare semnificativ mai bune au fost raportate atunci când a doua doză de pui de somn este administrată în aceeași zi cu colonoscopia. Deși multe studii au comparat eficacitatea curățării între Peg-ELS și NaP, PEG-els a fost administrat în aceste studii cu o zi înainte de colonoscopie. Din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu care a comparat PEG-ELS oral și NaP administrate la cele mai bune programe de sincronizare, iar rezultatele noastre confirmă importanța sincronizării. În studiul actual, când agentul a fost administrat în aceeași zi cu colonoscopia (întregul agent pentru PEG-ELS sau parțial pentru NaP), calitatea curățării a fost semnificativ mai bună la nivel global și pe segment decât atunci când întregul preparat a fost administrat cu o zi înainte. În plus, detectarea leziunilor plate a fost semnificativ îmbunătățită la pacienții cu o calitate mai bună a curățării, având în vedere că numărul leziunilor plate a fost semnificativ mai mare la pacienții care au primit agenți de curățare a intestinului în aceeași zi decât la cei pregătiți cu o zi înainte.

în studiul nostru, grupurile care au primit pregătire în aceeași zi cu colonoscopia au atins o calitate bună până la excelentă de curățare pentru toate segmentele colonului. Este important de menționat că mai mult de 75% dintre pacienții pregătiți în aceeași zi au avut un scor global de 4 (Bun-Excelent). Cu toate acestea, în grupurile pregătite cu o zi înainte, segmentele intestinului proximal au fost deosebit de slab pregătite. Acest lucru ar indica faptul că, după obținerea unui colon curat, materialul provenit mai târziu din intestinul subțire ar putea face colonul să se murdărească din nou, începând cu colonul drept. Există cel puțin două explicații posibile pentru acest fapt. În primul rând, secrețiile gastrice, intestinale și biliare ar putea explica materialul care colorează colonul. În al doilea rând, deși metodele de preparare a intestinului curăță colonul eficient, efectul lor asupra intestinului subțire ar putea fi mai modest. În ambele cazuri, un interval de timp mai lung între administrarea agentului de preparare a intestinului și colonoscopie ar putea reprezenta un colon murdar. Studiile de Videocapsule sau enteroscopie ar putea fi utile pentru a determina calitatea curățării intestinului mic și gros, cu momente diferite de administrare a agenților de preparare.

în Spania, atât PEG-ELS, cât și NaP sunt angajați pentru colonoscopie. NaP este de obicei administrat în același mod ca în studiul nostru; cu toate acestea, PEG-ELS este administrat de majoritatea instituțiilor cu o zi înainte de colonoscopie, probabil din cauza îngrijorării cu privire la durata diareei după ingestie. În studiul actual colonoscopiile au fost programate între orele 09: 00 și 14: 00, iar aceasta este regula pentru majoritatea spitalelor publice din țara noastră. Deși nu s-au găsit diferențe semnificative între diferitele grupuri, am constatat că 16,3% dintre cei din grupul 1 (PEG-ELS în aceeași zi) au avut mișcări intestinale în drum spre spital. Prin urmare, ar putea fi rezonabil să administrăm PEG-ELS cu cel puțin o oră mai devreme decât am făcut-o în studiul nostru. Deși o astfel de administrare timpurie va interfera cu somnul pacientului, credem că efortul merită, oferind o bună calitate a randamentului de curățare și diagnosticare și prevenind examinările repetate. Deși s-ar putea argumenta că, din perspectiva pacientului, ar putea fi mai dificil să ingerați un volum mare de lichide cu câteva ore înainte de examinare (în aceeași zi), decât cu o zi înainte, nu s-a găsit nicio diferență în variabilele de toleranță între grupuri. În schimb, s-ar putea spune că consumul de pregătire a intestinului cu câteva ore înainte de examinare, în loc de ziua precedentă, ar avea un impact asupra activităților pacientului într-o perioadă mai scurtă de timp. În plus, în studiul de față, bisacodilul a fost utilizat pentru a reduce volumul total de PEG-ELS, deoarece s-a dovedit a fi eficace în acest scop. În opinia noastră, calitatea remarcabil de superioară a preparatului observată la pacienții pregătiți în aceeași zi pare să justifice această alegere. O strategie alternativă ar putea fi de a oferi pregătirea intestinului în unitatea de endoscopie, care este o practică obișnuită în multe instituții japoneze.

o limitare potențială a prezentului studiu este utilizarea unei scale nevalidate pentru evaluarea adecvării preparatului intestinal. Nu există un sistem standardizat pentru descrierea preparării intestinului și, de fapt, majoritatea studiilor care compară diferite metode de curățare a intestinului au folosit scale nevalidate. Am folosit o scală similară cu altele utilizate în rapoartele anterioare, dar incluzând o valoare numerică (90%) pentru a descrie media suprafeței mucoasei acoperite de conținut lichid sau fecal. Mai mult, evaluarea calității a fost făcută de doi examinatori. Prin urmare, deși utilizarea unei scale validate ar fi furnizat date mai fiabile, nu credem că acest lucru a afectat semnificativ studiul nostru.

cancerul Colorectal este a doua cauză principală de deces prin cancer în majoritatea țărilor occidentale, iar detectarea și îndepărtarea endoscopică a polipilor colonici s-a dovedit a reduce incidența cancerului colorectal. Rata de lipsă a polipului pare a fi deosebit de ridicată pentru leziunile < 10 mm, așa cum este determinată de studiile de colonoscopie tandem. Leziunile plate reprezintă aproximativ un sfert din toți polipii colonici și pot fi greu de detectat la colonoscopie. În studiul de față, leziunile plate au fost mai frecvent detectate la pacienții care au primit PEG-ELS sau pui de somn oral în aceeași zi cu colonoscopia, care au atins rate mai mari de curățare a intestinului bun până la excelent. Impactul curățării colonului asupra detectării polipilor a fost evaluat doar în două studii anterioare. Harewood et al, într-un studiu retrospectiv care a inclus mai mult de 90 000 de proceduri colonoscopice, a constatat că un preparat adecvat a fost asociat cu detectarea polipilor mici (9 mm), dar nu a polipilor mai mari. Într-un studiu european multicentric prospectiv, detectarea polipilor de orice dimensiune, dar nu de cancer, a fost dependentă de calitatea curățării. Studiul de față reprezintă prima dovadă că detectarea leziunilor plate este asociată cu calitatea curățării. Deși leziunile plate au fost mai frecvente la pacienții pregătiți în aceeași zi, nu a fost detectată nicio diferență semnificativă la evaluarea neoplaziei plate; de fapt, lipsa diagnosticului histologic la 17% dintre polipi este o potențială limitare a studiului nostru. Cu toate acestea, 74% din leziunile plate cu diagnostic histologic disponibile au fost neoplazice, ceea ce este similar cu cel raportat anterior. Deși se poate aștepta o detectare crescută a leziunilor hiperplastice plate mici, cu o curățare de înaltă calitate, este bine cunoscut faptul că adenoamele plate mici pot suporta displazie de grad înalt și chiar cancer invaziv; o curățare excelentă pare, prin urmare, de dorit pentru a îmbunătăți detectarea unor astfel de leziuni.

aplicarea mai frecventă a indigo carmin în grupurile care primesc preparate în aceeași zi ar putea fi interpretată ca o altă limitare a studiului nostru, deoarece s-a dovedit că aplicarea pancolonică a indigo carmin cu un cateter de pulverizare crește rata de detectare a polipilor mici. Cu toate acestea, așa cum se explică în secțiunea materiale și metode, indigo Carmina a fost aplicată numai atunci când a fost suspectată o leziune plană și numai într-o cantitate mică pe zona suspectă. Pe de altă parte, aplicarea mai frecventă a indigo carminei la pacienții bine pregătiți (cei din grupele 1 și 2) nu este surprinzătoare, deoarece cromoendoscopia este utilizată numai atunci când mucoasa colonică este suficient de curată. Prin urmare, credem că efectul indigo carminei nu a jucat un rol semnificativ în detectarea crescută a leziunilor plate în grupele 1 și 2 din studiul nostru.

cu toate acestea, rezultatul unui interes real ar fi detectarea adenoamelor plate, mai degrabă decât a leziunilor plate în general. Impactul timpului de preparare a intestinului și al calității curățării colonului asupra detectării neoplaziei plate ar trebui evaluat în viitoarele studii randomizate la scară largă, alimentate în mod adecvat în acest scop. Trebuie să se stabilească importanța altor factori implicați probabil în detectarea leziunilor plate, cum ar fi expertiza endoscopului și utilizarea cromoendoscopiei.

în afară de un preparat intestinal excelent, detectarea leziunilor plate necesită un indice de suspiciune ridicat de către endoscopist, inclusiv o pregătire specifică în detectarea lor. De fapt, această afirmație a fost dovedită și în studiul nostru. Deși cei patru endoscopiști participanți au împărtășit un număr similar de pacienți explorați în fiecare grup de studiu, endoscopistul 1, care a avut o pregătire suplimentară în cromoendoscopie și detectarea leziunilor plate, a identificat semnificativ mai multe leziuni plate decât celelalte. Tehnicile de bază pentru detectarea, interpretarea și tratamentul leziunilor plate ar trebui să constituie o parte a instruirii în colonoscopie. În studiul de față, ambele metode de preparare au fost bine tolerate și nu am găsit nicio diferență în acest sens, deși alte studii au indicat că PNA este tolerat mai bine datorită volumului său mai mic. Cu toate acestea, în studiile recente, cantitatea de lichide orale cu NaP a fost crescută (până la 3,8 litri) pentru a preveni tulburările hidroelectrolitice.

în concluzie, studiul de față demonstrează că calitatea curățării colonului este îmbunătățită semnificativ atunci când preparatul (fie PEG-ELS, fie NaP) este administrat cu câteva ore înainte de colonoscopie. Deși nu a existat nicio diferență generală în numărul de polipi detectați, leziunile plate au fost mai frecvente la pacienții care au primit preparat în aceeași zi. Formarea endoscopului în detectarea leziunilor plate pare să influențeze detectarea acestora. Sunt necesare studii prospective mai ample pentru a determina impactul calității preparării colonului asupra detectării neoplaziei plate și proeminente.