Revizuirea colostomiei minim invazive pentru Paliația prolapsului Stomal mare și o hernie Peristomală glisantă aderentă | Jiotower

cincisprezece la sută din toți pacienții care suferă o intervenție chirurgicală pentru cancer colorectal necesită paliație pentru obstrucție sau perforare, care implică de obicei o colostomie cu buclă de deviere fecală.1 riscul raportat de hernie peristomală pentru toți pacienții cu colostomie variază între 5 și 50%, iar prolapsul variază între 2 și 22%.1 gestionarea acestor complicații în cadrul paliativ trebuie să ia în considerare scăderea speranței de viață a pacientului cu boală metastatică avansată, impactul unei recuperări morbide în cadrul longevității reduse și gradul în care o operație poate reduce o calitate a vieții deja limitată.2 pacienții cu cancer colorectal avansat au boală peritoneală avansată, malnutriție, compromis imunitar, durere cronică și presiuni abdominale și/sau portale crescute și, prin urmare, prezintă un risc crescut de morbiditate, recurență și complicații post-chirurgicale. În consecință, gestionarea prolapsului stomiei și a herniilor peristomale la această populație de pacienți s-a concentrat de obicei pe gestionarea simptomelor medicale paliative, mai degrabă decât pe intervenții chirurgicale, cu excepția situațiilor de obstrucție sau strangulare.1 Acest raport descrie o tehnică pe care am folosit-o pentru a efectua revizuirea colostomiei utilizând o abordare minim invazivă la un pacient cu prolaps mare și hernie peristomală concomitentă care a încorporat intestinul subțire. Acest lucru a fost în stabilirea unui pacient cu cancer rectal avansat și a oferit o ameliorare semnificativă a simptomelor fără morbiditatea unei laparotomii.

pacientul a fost o femeie de 56 de ani care a avut anterior o colostomie cu buclă de deviere efectuată ca o procedură paliativă pentru un adenocarcinom obstrucționat și perforat avansat. În plus față de un prolaps de 20 cm al capătului proximal al colostomiei buclei, ea a avut carcinomatoză peritoneală și o tomografie computerizată la acel moment a demonstrat metastaze hepatice persistente, noduli pulmonari suspectați, o revărsare pericardică și tromboză a portalului, vene mezenterice și splenice superioare cu varice și ascite. Prolapsul stomal mare conținea o hernie peristomală glisantă aderentă a unei bucle de jejun care nu părea obstrucționată sau strangulată. Nu avea semne peritoneale la examenul fizic și nici leucocitoză. Ea a cerut internarea la spital pentru controlul durerii și am fost consultați pentru examinarea revizuirii colostomiei. Din cauza bolii sale avansate și a riscului ridicat de morbiditate dintr-o operație deschisă, am întreprins o abordare minim invazivă a paliației simptomelor ei.

după inducerea anesteziei generale, colostomia prolapsată a fost pregătită și drapată, iar orificiul distal a fost închis temporar cu o sutură de mătase care rulează pentru a limita contaminarea fecală în timpul procedurii. Suprafața mucoasei membrului prolaps al colostomiei buclei a fost incizată folosind cautery pentru a expune conținutul prolapsului într-un punct opus buclei jejunale herniate, așa cum se arată în Figura 1. Această incizie cu grosime completă a oferit expunerea conținutului herniei fără laparotomie, inclusiv mezenterul, pereții colonului, intestinul subțire și benzile adezive. Disecția ascuțită și ascuțită a fost utilizată pentru a elimina în siguranță aderențele și a elibera intestinul subțire, care au fost apoi ușor reduse prin această abordare minim invazivă.

demonstrația schematică a expunerii conținutului prolapsului printr-o incizie cu grosime completă făcută în mucoasa contralaterală a herniei prin seroză.

folosind opt sarcini discontinue ale 63.Capsator GIA de 8 mm, colostomia a fost revizuită după cum urmează. Accesând lumenul stomal prin orificiul închis anterior al membrului prolaps, confirmând simultan absența herniei în prolaps prin expunerea inciziei prin vedere directă și palpare, capsatorul a fost avansat longitudinal pe lungimea membrului prolaps spre bază până la un nivel de 2 cm deasupra peretelui abdominal (Fig. 2). Apoi, capsele au fost trase în mod transversal la nivelul bazei de 2 cm de-a lungul circumferinței stomiei prolapsate pentru a menține acea nouă înălțime de 2 cm a bazei deasupra peretelui abdominal, confirmând simultan sub viziune directă că nicio structură nu va fi rănită. Colostomia a fost apoi maturizată în mod obișnuit. Stomia cu două butoaie a fost Roz, viabilă, brevetată și productivă fără obstrucție, prolaps sau hernie. Pacientul a avut un curs postoperator necomplicat. Simptomul ei prezent de dureri abdominale debilitante s-a îmbunătățit remarcabil. A fost externată după un curs de cinci zile de antibiotice profilactice, cu o reluare imediată a dietei preoperatorii și a obținut o satisfacție ridicată a pacientului. Pacientul a murit cinci luni mai târziu, ca urmare a progresiei cancerului fără recurența prolapsului.

capsatorul a fost aplicat pe membrul prolaps și apoi pe bază la 2 cm deasupra peretelui abdominal, cu vizualizarea directă a conținutului redus de hernie.

Rapoartele din literatura de specialitate privind prolapsul colostomiei paliante fără laparotomie la pacienții cu cancer terminal descriu capsarea orb a segmentului prolaps.1-4 acești autori au raportat paliație fără complicații, dar au avut o urmărire limitată ca urmare a morții pacienților din cauza bolii lor. Abordarea noastră cu mucoasa cu grosime completă printr-o incizie seroasă pentru a asigura expunerea transluminală a conținutului prolapsului înainte de capsare oferă beneficiul paliației fără morbiditatea laparotomiei, dar face acest lucru oferind o expunere și un control mai mare decât metodele de capsare oarbă.

trebuie remarcat faptul că există mai multe puncte interesante de luat în considerare. În primul rând este dacă cinci zile de antibiotice postoperatorii pentru prevenirea complicațiilor infecțioase sunt deschise întrebării cu un argument valabil numai pentru profilaxia antimicrobiană preoperatorie. În al doilea rând, utilizarea unei suturi pursestring pentru a controla contaminarea fecală4 oferă un acces mai eficient la lumen decât închiderea de rulare pe care o descriem. În al treilea rând, critica potențială conform căreia această abordare ar putea produce o rată ridicată de recurență dacă pacientul supraviețuiește suficient de mult este valabilă, deoarece Nu reparăm defectul, deși a paliat simptomele pacientului cu o morbiditate minimă. Deși utilizarea ochiurilor de plasă pentru a preveni recurența poate fi luată în considerare, credem că riscurile de infecție sunt prea mari printr-o abordare transluminală la această populație de pacienți cu risc ridicat. Există studii randomizate prospective în curs de desfășurare care investighează rolul ochiurilor biologice pentru prevenirea și tratarea herniilor peristomale. Deși această abordare minim invazivă nu înlocuiește laparotomia la pacienții tratați cu intenție curativă, ea are un rol în simptomele paliante.