Închiderea colostomiei: cum să evitați complicațiile | Jiotower

discuție

închiderea colostomiei este o procedură de rutină efectuată frecvent de chirurgii pediatrici din întreaga lume. Este o procedură electivă care se presupune a fi ușoară, reproductibilă și cu morbiditate minimă sau deloc. Cu toate acestea, literatura de specialitate indică faptul că această procedură poate fi în continuare sursa unor complicații semnificative, inclusiv moartea. Din cauza acestor fapte, precum și a rezultatelor foarte bune întâlnite în seria noastră, am decis să împărtășim rutinele și tehnica chirurgicală pe care o folosim în timpul procedurii de închidere a colostomiei.

din toate rutinele și pașii tehnici pe care îi urmăm, nu știm care sunt fundamentale și care nu sunt la fel de vitale. Știm doar că, urmând aceste rutine, nu am avut un singur caz de infecție a plăgii, abces, hematom, serom sau dehiscență a plăgii sau anastomoză.

irigarea stomiei proximale cu o zi înainte de operație, precum și administrarea numai a fluidelor limpezi pe cale orală, pot contribui sau nu la rezultatele noastre; uneori, în timpul operației, găsim o stomă proximală complet curată, în timp ce, alteori găsim scaun, totuși rezultatele au fost la fel de bune în ambele circumstanțe.

în primii ani, am administrat eritromicină pe cale orală pacienților noștri, așa cum este descris în literatură ca adjuvant pentru preparatele intestinale . A provocat vărsături frecvente și, prin urmare, am încetat să o folosim.

ceva similar s-a întâmplat cu utilizarea antibioticelor profilactice. La începutul seriei noastre, am administrat ampicilină, gentamicină și clindamicină; ulterior, am trecut la ampicilină, gentamicină și Flagil; iar în ultima vreme folosim o cefalosporină și Flagil. Toate aceste modificări au fost rezultatul recomandării secției de boli infecțioase a spitalelor în care am lucrat. Cu toate acestea, nu am observat nicio diferență în rata noastră de infecție.

pe de altă parte, simțim că rutinele noastre operative sunt foarte importante pentru a obține rezultatele noastre.

pregătim pielea cu betadină și alcool și împachetăm stoma proximală cu tifon impregnat cu betadină. Câmpul operativ este imobilizat cu o draperie din plastic. Această ultimă manevră, credem noi, este foarte importantă. Am fost impresionați de frecvența ridicată a contaminării brute a câmpului operativ care apare atunci când prosoapele care înconjoară zona operativă nu sunt fixate. Am văzut acest lucru în mod repetat atunci când observăm operațiunile efectuate de alții sau chiar în diapozitivele prezentate în ședințe. Contaminarea brută este ușor de văzut; dar, în ciuda acestui fapt, unii chirurgi o ignoră.

recomandăm cu tărie utilizarea coagulării pentru a coagula și tăierea curentului pentru a tăia, ar putea părea inutil să menționăm, dar mulți chirurgi folosesc fie coagularea, fie amestecul curent tot timpul. Acest lucru, credem noi, provoacă arsuri excesive care pot lăsa țesutul deteriorat, ceea ce contribuie la proliferarea bacteriană. Petrecem timp semnificativ efectuând o hemostază selectivă meticuloasă, ceea ce duce la pierderi de sânge dificil de cuantificat, deoarece acestea sunt minime.

există mai multe articole care indică faptul că o anastomoză intestinală cu un singur strat este la fel de bună ca una cu două straturi . Cu toate acestea, am făcut observații interesante: în timpul întâlnirilor de morbiditate și mortalitate când auzim despre o scurgere anastomotică sau dehiscență care a apărut la pacienții care au suferit o anastomoză intestinală cu un singur strat; adesea, atunci când descrie operația secundară, a fost utilizată o anastomoză cu două straturi.

irigarea profundă a cavității peritoneale, precum și a fiecărui strat al plăgii, credem noi, este de asemenea importantă.

o închidere a peretelui abdominal cu un singur strat cu o sutură de rulare este la modă, rapidă și ușoară. Cu toate acestea, simțim că produce mai multă durere; este nedorit din punct de vedere cosmetic și mai predispus să ajungă la eviscerare. Din nou în sesiunile de morbiditate și mortalitate, ori de câte ori există o dehiscență a plăgii, se pare că în timpul operației secundare se folosesc cusături întrerupte.

pe lângă închiderea separată a fiecărui strat al peretelui abdominal, punem un accent deosebit în obliterarea tuturor spațiilor; închidem fascia Scarpa cu cusături întrerupte și folosim un alt strat de suturi pentru derm pentru a reduce tensiunea dintre marginile pielii, permițând o închidere mai sigură și pentru a obține o cicatrice cosmetică mai bună.

suntem acum convinși și de acord cu alții că un tub nazogastric este inutil de cele mai multe ori, când s-a făcut o operație curată cu o manipulare minimă a intestinului și un câmp fără sânge .

problema unei hernii incizionale a fost detectată la câteva luni după operație și reprezintă o lipsă de închidere a unuia dintre straturile plăgii. Aceasta este o complicație care poate fi prevenită și ne-a întărit convingerea cu privire la necesitatea de a acorda atenție tuturor etapelor și detaliilor operației.

de cele mai multe ori când închidem o colostomie, găsim o discrepanță de mărime între intestinul proximal și distal. Cu cât discrepanța este mai mare, cu atât procedura este mai solicitantă din punct de vedere tehnic. Încercăm, în majoritatea cazurilor, să efectuăm o anastomoză end-to-end, cu toate acestea, atunci când discrepanța de dimensiune este mai mare de 4:1, preferăm să facem o anastomoză end-to-side, care funcționează la fel de bine și este mai ușor de realizat din punct de vedere tehnic (Fig. 6).

este bine cunoscut faptul că discrepanța dimensiunii este mai dramatică cu cât timpul de așteptare este mai lung cu colostomia deschisă. Am operat pe unii pacienți care au avut o colostomie deschisă timp de zece ani. Discrepanța de mărime în acest tip de caz poate fi de până la 10:1, cu microcolonul distal. Într-unul din aceste cazuri, anastomoza a funcționat, dar a durat o perioadă mai lungă de timp pentru a se deschide decât de obicei.

mai recent, când ne-am confruntat cu acest tip de provocare tehnică, am folosit o tehnică pe care am găsit-o utilă în cazurile de atrezie colonică, în care discrepanța de mărime este dramatică. Tehnica constă în efectuarea unei anastomoze end-to-side plus o stomă de tip fereastră creată la aproximativ 5-10 Cm proximal față de anastomoză (Fig. 6). În primele câteva zile postoperatorii, se poate vedea o ieșire fecală mare prin fereastră; în cele din urmă, producția scade și cantitatea de scaun care trece prin intestinul din aval crește, până când fereastra se închide, anastomoza este eficientă, iar microcolonul crește.