Concurența în domeniul asistenței medicale: Bună, Rea sau urâtă? | Jiotower

organizarea asistenței medicale a fost un subiect de dezbatere de foarte mult timp. Există multe aspecte ale dezbaterii, dar una dintre cele mai intens argumentate este rolul adecvat al concurenței pe piețele de asistență medicală. Revendicările sunt făcute la fiecare capăt al spectrului: unii văd concurența ca neavând loc în serviciile menite să protejeze bolnavii1; iar alții că concurența este antidotul pentru serviciile umflate, ineficiente și chiar “salvează vieți.”2,3 având în vedere atât varietatea modelelor care operează între țări, cât și schimbările regulate care au loc în țările în care forțele concurențiale sunt uneori favorabile și alteori nu, este probabil surprinzător faptul că nu par să avem suficiente dovezi din compararea diferitelor practici, pentru a soluționa această dezbatere. Există cel puțin 2 motive pentru aceasta: în primul rând, “concurența în domeniul asistenței medicale” este un termen larg care nu surprinde în mod adecvat numeroasele variații și semnificații ale termenului; în al doilea rând, chiar și atunci când este definită cu atenție, evaluarea impactului concurenței este departe de a fi simplă. Consider aceste puncte mai jos.

dintr-o perspectivă economică simplă, o piață competitivă este una în care cumpărătorii și vânzătorii se reunesc într-o relație de schimb și dacă aceasta ar fi o piață “perfectă”, care prezintă anumite caracteristici, teoria ar prezice că aceasta ar oferi cele mai bune rezultate posibile atât pentru cumpărători, cât și pentru vânzători. În realitate, este puțin probabil ca chiar și cei mai aprigi susținători ai concurenței să susțină că condițiile restrictive în care se obțin astfel de rezultate vor exista pe piețele de asistență medicală care se caracterizează prin imperfecțiuni sau “eșecuri” grave (cum ar fi incapacitatea cumpărătorilor de a determina calitatea) și, prin urmare, s-a susținut mult timp4 că asistența medicală este furnizată aproape peste tot în contextul piețelor reglementate, denumite uneori “cvasi-piețe”.”Prin urmare, dezbaterea se referă la gradul de concurență, precum și la gradul de reglementare (din partea guvernelor centrale, federale, regionale sau locale), care va produce cele mai bune rezultate, mai degrabă decât între concurență și nicio concurență.

prea des, argumentele sunt estompate de tendința de a echivala concurența cu sectorul privat/privatizarea și lipsa concurenței cu sectorul public. Lucrurile devin și mai confuze atunci când finanțarea și furnizarea asistenței medicale nu sunt luate în considerare separat. Există multe modalități de analiză a rolului concurenței, dar începând cu finanțarea, în timp ce multe sisteme au acoperire de asigurare asigurată de un asigurător național, local sau comun (sistemul cu un singur plătitor), unele sisteme de sănătate funcționează cu asigurători multipli și concurenți, chiar și atunci când o astfel de asigurare este obligatorie. În unele cazuri, de exemplu țările de Jos și Elveția, gradul de concurență reală este temperat de reglementările guvernamentale; și în altele, deși există mai mulți asigurători în funcțiune, afilierea la unul dintre aceștia nu este o chestiune de alegere individuală, ci este determinată de alți factori, cum ar fi statutul profesional. Statele Unite se remarcă în ceea ce privește funcționarea unei piețe de asigurări competitive (în afara Medicare și Medicaid), dar există și un număr mic de alte țări care permit asigurătorilor să concureze pentru afacerea cetățenilor, unele țări având mai mult de 5 opțiuni din care cetățenii pot alege. Unele țări (de exemplu, Irlanda) se pot îndrepta către sisteme de plătitori multipli.5 în țările cu venituri mici și medii (LMIC), dezbaterea privind partea de finanțare se concentrează mai mult pe protecția financiară, iar în căutarea unei acoperiri universale există multe configurații posibile care implică concurența într – un grad sau altul.6

beneficiile potențiale ale existenței unor asigurători concurenți depind de caracteristicile cheie ale pieței asistenței medicale, inclusiv de gradul în care asigurătorii concurează pentru clienți – ceea ce, în principiu, poate duce la scăderea primelor; și, de asemenea, gradul în care acestea pot influența oferta pieței-ceea ce poate reduce prețurile și îmbunătăți calitatea dacă structura pieței stimulează presiunea cumpărătorilor asupra furnizorilor. Cu toate acestea, chiar și în rândul piețelor mai puțin reglementate, există, în general, un grad de control și reglementare exercitat asupra (a) nivelului primei care poate fi percepută (sau a factorilor care reglementează tarifele diferențiate efectuate pentru anumite grupuri); și (b) conținutului pachetului de beneficii (de obicei, în termeni de un set minim de beneficii).7 Regulamentul are ca scop protejarea împotriva eșecului pieței și, pe piața asigurătorilor, factorii legați de informațiile imperfecte, hazardul moral și selecția adversă sunt aspecte deosebit de pertinente.

concurența în furnizarea de servicii de asistență medicală este relevantă pentru o gamă mult mai largă de sisteme de asistență medicală din întreaga lume, dar ceea ce înseamnă nu este întotdeauna clar. În primul rând, nu este sinonim cu furnizarea din sectorul privat, deoarece este posibil să se creeze condiții concurențiale în rândul furnizorilor din sectorul public, de unde și “piața internă” creată în serviciul național de sănătate din Anglia (NHS).8 în astfel de sisteme, unele dintre beneficiile potențiale ale concurenței (de exemplu, o concentrare mai accentuată asupra costurilor și calității) au fost destinate să decurgă din faptul că furnizorii concurau pentru contracte de la cumpărători/comisari. În al doilea rând, furnizorii privați pot fi finanțați din fonduri publice și pot opera în concurență cu furnizorii publici. În al treilea rând, concurența nu este întotdeauna pur bazată pe preț; de exemplu, introducerea tarifelor/prețurilor fixe în NHS a permis încă concurența în ceea ce privește aspectele non-preț ale îngrijirii, precum și acordarea unui rol mai mare consumatorilor în stimularea concurenței prin exercitarea alegerii asupra furnizorului la care merg pentru anumite tipuri de îngrijire. În al patrulea rând, caracteristicile multor sisteme de sănătate inhibă adesea gradul în care poate exista concurență pe piață, adică furnizorii care concurează pentru pacienți; și, în schimb, este adesea mai mult despre furnizorii care concurează pentru piață (sau care fac piețele contestabile), adică încearcă să câștige afacerea unui comisar acolo unde este posibil să existe doar unul sau foarte puțini furnizori ai unui serviciu, care să funcționeze. Pe toate aceste piețe, reglementarea furnizorilor va exista într-o formă sau alta și, în ceea ce privește piața furnizorilor, sunt deosebit de pertinente aspectele legate de protecția cetățenilor (de exemplu, împotriva creșterii prețurilor sau a skimping-ului de calitate), precum și protecția împotriva excesului de capacitate costisitor sau a duplicării furnizării.

o simplă dihotomie între piețele competitive și cele necompetitive împiedică înțelegerea nuanțelor realității majorității sistemelor de sănătate care tind să nu se afle la nici un capăt al acestor extreme. Complexitatea și diversitatea piețelor concurențiale pot fi unul dintre motivele pentru care dovezile privind impactul acestora, deși abundente, sunt adesea contradictorii și non-generalizabile dincolo de contextul specific în care a avut loc evaluarea, explicând probabil de ce există opinii atât de diverse cu privire la rolul concurenței. În plus, colectarea de dovezi fiabile cu privire la impactul concurenței este împiedicată de lipsa unor cadre de evaluare solide atunci când politicile sunt puse în aplicare. Astfel, elementele de probă referitoare la sistemul de sănătate englez, care, în diferite momente, au fost introduse în principal elemente ale concurenței din partea ofertei, sunt mixte, contestate și probabil aplicabile numai în țările cu sisteme de sănătate similare. De exemplu, dovezile referitoare la etapele ulterioare ale reformelor (după 2000) sunt relevante pentru piețele în care prețurile sunt stabilite de Autoritatea de reglementare, iar accentul principal a fost pus pe faptul dacă concurența în aceste circumstanțe a determinat creșterea calității. Studiile care au modele metodologice puternice arată că zonele cu o concurență mai mare au avut mai puține decese cauzate de infarctul miocardic și, prin urmare, sunt interpretate ca un semnal de calitate îmbunătățită.9,10 revizuirile dovezilor din perioada în care a existat atât concurență de preț, cât și de calitate în NHS, au sugerat că există dovezi substanțiale că a existat fie un efect redus asupra calității, fie chiar că, deși calitatea observabilă măsurată prin indicatori precum timpii de așteptare, măsurile îmbunătățite, neobservabile, cum ar fi ratele mortalității spitalicești, au fost afectate negativ.11 o mare parte din elementele de probă referitoare la concurența prețurilor provin din Statele Unite și, deși există elemente care sugerează că, într-adevăr, calitatea ar putea avea de suferit în cadrul unui astfel de regim, prin urmare, opinia adesea susținută că concurența este “rea”, revizuirile detaliate ale literaturii dezvăluie din nou o imagine destul de mixtă.12,13 este deosebit de dificil să generalizăm la LMIC experiența piețelor competitive de asistență medicală din Europa și Statele Unite, tocmai pentru motivul că punerea în aplicare este atât de specifică sistemelor de asistență medicală. În LMIC, dezbaterea s-a concentrat adesea în jurul rolului proprietății private a furnizorilor, mai degrabă decât al concurenței în sine, deoarece furnizarea privată este foarte frecventă în multe părți din Africa și Asia.14 din nou, dovezile privind beneficiile – în ceea ce privește o serie de factori care reflectă performanța – ale furnizorilor privați față de cei publici sunt mai degrabă mixte,fără concluzii ferme15, 16 ; și cu dovezi care sugerează că există argumente pro și contra sistemelor cu sisteme predominant publice față de cele private, în Lmic.17 cu toate acestea, deși proprietatea privată merge adesea mână în mână cu un mediu concurențial mai bazat pe piață, aceasta nu este sinonimă cu concurența, deoarece astfel de piețe pot fi puternic reglementate. În special în multe Lmic – uri, reglementarea este adesea neuniformă în practică și i – a determinat pe unii comentatori să concluzioneze că multe dintre eșecurile pieței care pot limita rolul concurenței în domeniul asistenței medicale-în special, lipsa disponibilității informațiilor privind calitatea și lipsa competențelor manageriale necesare-sunt adesea deosebit de evidente în LMIC.18 alții sunt mai optimiști și văd un rol potențial mai mare pentru mecanismele pieței în îmbunătățirea eficienței în economiile dezvoltate și emergente, inclusiv concurența dintre asigurători și între furnizori.19

aceasta ridică o altă problemă importantă în dezbatere, și anume mecanismul prin care concurența poate produce beneficii în contextul asistenței medicale. O mare parte din accentul a fost pus pe rolul pacienților care își exercită alegerea cu privire la locul în care primesc îngrijiri, prin urmare, argumentul este că, în cazul în care nu plătesc un preț direct, aceștia răspund la semnale cu privire la aspectele non-preț ale serviciilor oferite și, prin urmare, comportamentul lor poate crește calitatea generală.20 Acest lucru se poate aplica numai în cazul în care pacienții au o alegere directă a furnizorului și în cazul în care există concurență pe piață – de exemplu, îngrijirea electivă în sistemul NHS. Deși unii au susținut că creșterea calității unui aspect al îngrijirii oferite de un furnizor poate avea, de asemenea,un impact pozitiv asupra calității furnizorului în general, 21 și, într-adevăr, alții au investigat îmbunătățiri ale “calității managementului” care apar din cauza presiunilor concurențiale, care ar putea avea un impact asupra întregii activități spitalicești.22 în caz contrar, mecanismul funcționează prin intermediul agenților pacienților (comisari, asigurători) care își exercită opțiunea în numele lor și direcționează activitatea (pe piață sau pentru piață) numai către cei care oferă un serviciu care este rentabil din punct de vedere al prețului (în cazul în care prețurile nu sunt fixe) și/sau al calității.

se remarcă faptul că majoritatea discuțiilor și dovezilor privind concurența în domeniul asistenței medicale din partea ofertei se învârt în jurul sectorului spitalicesc.13 deși o astfel de îngrijire constituie, în mod evident, un element major al furnizării de asistență medicală, este posibil ca condițiile cele mai favorabile piețelor concurențiale să existe mai des în alte sectoare, cum ar fi îngrijirea Comunitară, unde există potențial mai puține preocupări cu privire la aspecte precum economiile de scară și costurile ridicate de intrare. Într – adevăr, acest lucru evidențiază problema cheie în luarea în considerare a rolului concurenței-dezbaterea ar trebui să fie mai puțin despre discutarea la nesfârșit dacă este “bună” sau “rea” și mai mult despre definirea circumstanțelor în care poate funcționa bine și natura barierelor care apar în alte contexte. Factorii de influență sunt complexi și variați, inclusiv aspecte legate de partea cererii, cum ar fi dacă pacienții sunt dispuși să călătorească pentru a primi un serviciu; aspecte tehnice legate de costurile furnizării Serviciilor, cum ar fi existența unor economii de scară și de anvergură și gradul de capacitate neutilizată care poate fi tolerat; și ușurința cu care informațiile despre servicii și calitate pot fi accesate și interpretate (de către pacienți sau de către agentul acestora). Unele cercetări s-au concentrat pe definirea unui “cadru de fezabilitate a concurenței” față de care poate fi testat potențialul de concurență pentru un anumit serviciu.23 prin urmare, un serviciu precum asistența medicală mintală comunitară poate prezenta caracteristici care îl fac mult mai susceptibil de a obține beneficii într-un mediu concurențial decât furnizarea de servicii de traume majore, de exemplu.

poziția adoptată cu privire la caracterul adecvat al concurenței în domeniul asistenței medicale este, de asemenea, o chestiune politică și culturală care este legată de valorile inerente sistemelor de asistență medicală din diferite țări. În unele contexte, orice cantitate de concurență poate fi văzută ca “prea mult” și ca un semnal de “privatizare” înfiorătoare și de dezmembrare a sistemelor publice dragi. În altele, introducerea concurenței este binevenită ca un mecanism potențial pentru îmbunătățirea eficienței și productivității și îmbunătățirea sănătății populației. Faptul că concurența poate fi privită atât ca” problemă”, cât și ca” soluție ” este un indiciu al rolului crucial al contextului în înțelegerea potențialului forțelor pieței de a îmbunătăți sistemul de sănătate.