Complicații Severe ale varicelei la copiii spitalizați din Marea Britanie și Irlanda | Jiotower

discuție

acest studiu confirmă faptul că complicațiile severe ale varicelei, inclusiv decesul, continuă să apară în Marea Britanie și Irlanda.

prin utilizarea supravegherii active în rândul tuturor pediatrilor consultanți, ar fi trebuit să surprindem majoritatea covârșitoare a cazurilor severe de varicelă care îndeplinesc definiția cazului în rândul copiilor spitalizați. Utilizarea chestionarelor de urmărire a însemnat că am reușit să clasificăm cazurile mai bine ca fiind severe și să capturăm mai multe informații decât erau disponibile anterior prin înregistrări de rutină. Cu toate acestea, cifrele obținute sunt estimări minime, deoarece este posibil să fi existat încă o sub‐constatare într-un grad necunoscut, în ciuda unei rate de răspuns extrem de ridicate pentru carduri (92,3%) și chestionare (92,5%).

acest studiu nu ar fi putut include date privind toate spitalizările de varicelă, deoarece acest lucru nu ar fi putut fi gestionat cu metodologia utilizată, pentru care BPSU specifică o limită de aproximativ 300 de cazuri pe an. Prin urmare, a fost necesar să se limiteze constatarea la cazuri grave. Inițial, am avut în vedere atingerea acestei limite prin restricționarea studiului la admiterea ICU/HDU. Cu toate acestea, s-a decis că, întrucât criteriile de admitere la ATI/HDU variază în funcție de locație și disponibilitatea patului, Acest lucru ar putea ajunge să fie un marker al practicii de management, mai degrabă decât al severității, și să surprindă doar câteva cazuri. Într-adevăr, doar 27 (24%) din cazurile constatate au fost admise la UCI/HDU. Prin urmare, am decis să specificăm ce prezentări clinice ar fi considerate complicații severe. Acest lucru a dat criterii clare de includere, dar poate fi exclus alte prezentări considerate la fel de severe. Într-adevăr, 28 din rapoartele inițiale (15%), deși au raportat adevărate complicații ale varicelei, nu au îndeplinit definiția cazului. Acestea au inclus manifestări de celulită, abces sau osteomielită în absența bacteriemiei, infarct cerebral, insuficiență renală acută, orhită, purpură trombocitopenică idiopatică, accident vascular cerebral și ataxie care nu necesită spitalizare. Merită subliniat faptul că majoritatea copiilor internați în spital în Marea Britanie și Irlanda ca urmare a varicelei nu vor fi îndeplinit definiția noastră de caz. Acești copii par adesea să aibă o infecție bacteriană secundară a leziunilor cutanate, manifestată prin febră și celulită, dar rareori au culturi de sânge pozitive sau îndeplinesc criteriile pentru sindromul șocului toxic sau fasciita necrotizantă.

acesta a fost primul studiu epidemiologic prospectiv activ pentru varicelă, fie în Marea Britanie, fie în Irlanda. Studiile anterioare din Marea Britanie au folosit analiza retrospectivă a înregistrărilor spitalicești de rutină. Cel mai recent studiu a constatat rate globale de spitalizare de 16,17 la 100 000 de copii cu vârsta cuprinsă între 0 și 14 ani,3 cu cele mai mari rate în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 și 4 ani (38.7/100 000), în scădere de aproape 10 ori pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 5-14 ani (4,6/100 000). Acest lucru se compară cu o rată globală de 0,82/100 000 pentru complicațiile severe din studiul nostru pentru copii cu vârsta cuprinsă între 0-15 ani, subliniind faptul că majoritatea spitalizărilor pentru varicelă nu ar fi surprinse de definiția cazului nostru, în principal pentru că au fost mai puțin severe. MAREA BRITANIE decese varicela au fost raportate anterior, din statisticile de rutină, să fie o medie de 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 sau 8,5 (1967-1985) 8 decese pe an pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 0-14 ani. Cifra noastră de șase decese, inclusiv o moarte intrauterină, se află în acest interval. Cifrele mai mici sunt pentru anii mai recenți, ceea ce poate reflecta utilizarea mai largă a profilaxiei în contactele cu risc ridicat și/sau tratamentul anterior al cazurilor cu risc ridicat. Imunosupresia a fost citată pentru 23% din decesele din copilărie în studiul timpuriu,8 comparativ cu unul (20%) din decesele noastre post‐natale.

la nivel internațional, au existat două studii recente active, prospective, folosind metode similare cu ale noastre. Un studiu realizat de Unitatea Germană de supraveghere pediatrică a constatat o rată echivalentă pentru complicațiile severe (0.85/100 000 copii), 9 deși definiția cazului a fost diferită, deoarece a considerat doar complicații neurologice, suprainfecție bacteriană și hematologice peste anumite criterii de prag și a exclus copiii imunocompromiși. În mod surprinzător, acest studiu nu a înregistrat decese, în ciuda faptului că trei decese au fost raportate prin statistici de rutină în Germania în acel an.9 Cu toate acestea, este posibil ca aceste decese să nu fi îndeplinit definiția cazului de studiu. Autorii au raportat, de asemenea, o rată mult mai mică de sechele la descărcare (4%), dar din nou acest lucru se poate datora diferențelor de definiții. Un studiu similar a fost realizat și de Unitatea elvețiană de supraveghere pediatrică și a estimat spitalizarea globală a varicelei la 5,9/100 000 la copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 16 ani. Cu toate acestea, nu a fost posibil să se determine ratele de complicații și decese specifice, deoarece cifrele varicelei și herpesului zoster nu au fost separate.10

în plus față de cele de mai sus, există multe alte studii, în primul rând retrospective, care raportează complicații ale varicelei, în principal pentru toate cazurile spitalizate, indiferent de severitate. Rezultatele studiului nostru sunt în general în concordanță cu aceste rapoarte, deși, în ceea ce privește cele de mai sus, comparația directă este adesea dificilă din cauza constatării cazurilor diferite, a definițiilor cazurilor, a criteriilor de includere și excludere, a clasificării tipurilor de complicații și a lipsei ratelor populației. Cu toate acestea, o analiză a literaturii de specialitate arată că vârsta noastră mediană de 3 ani se încadrează în intervalul median raportat de 2,8–4,3 ani.11,12,13,14,15,16,17,18 este dificil de comparat prevalența factorilor de risc în rândul copiilor cu complicații, din motivele menționate mai sus, mai ales că unele studii au exclus copiii imunocompromiși. Compararea ratelor de complicații specifice este, de asemenea, dificilă, deoarece aproape fiecare studiu a adoptat diferite metode de clasificare. De exemplu, pneumonia ar putea fi clasificată ca o complicație infecțioasă sau respiratorie. În plus, unele studii au raportat cifre pentru pneumonia bacteriană, virală și în special varicelă separat, în timp ce altele, ca noi, nu le-au distins între ele. Cu toate acestea, a fost posibilă compararea ratelor encefalitei direct cu cele din studiile prospective retrospective și germane din SUA, pentru care cifrele au fost similare.9,19 alte studii din Turcia și Elveția au raportat rate mai mari de encefalită (0,6/100 000 (IÎ 95% 0,37-0,97) și, respectiv, 0,54 / 100 000 (IÎ 95% 0,29-1,0) la copii cu vârsta sub 16 ani).13,20 am putut compara, de asemenea, ratele de ataxie, care au fost de aproximativ cinci până la șapte ori mai mici în studiul nostru comparativ cu cele raportate anterior.13,19,20 acest lucru se poate datora faptului că am luat în considerare numai cazurile spitalizate și nu a fost specificată o definiție exactă a cazului pentru ataxie. Ratele pentru fasciita necrozantă din studiul nostru au fost de aproximativ două ori mai mari decât cele observate în studiul prospectiv german recent.9 am avut o rată zero pentru sindromul Reye, în concordanță cu alte patru studii recente.9,13,16,18,21 acest lucru este în contrast cu studiile anterioare pentru care au fost raportate cazuri,8,19,20,22,23,24,25,26 și poate reflecta succesul strategiilor de sănătate publică în prevenirea utilizării aspirinei la copii. Studiul nostru a identificat trei cazuri de varicelă neonatală (0,40/100 000 născuți vii; IÎ 95% 0,12 până la 1,13). Această cifră pare foarte scăzută în comparație cu un studiu recent realizat de Unitatea australiană de supraveghere Pediatrică (5, 8/100 000; IÎ 95% 4, 3 până la 7, 8). Cu toate acestea, acest studiu a luat în considerare toate cazurile la sugari cu vârsta mai mică de 1 lună, în timp ce studiul nostru a specificat infecția perinatală. Cu toate acestea, chiar și atunci când au fost luați în considerare doar bebelușii ale căror mame au fost infectate cu 1 săptămână înainte sau după naștere, rata australiană a rămas mult mai mare (3,9/100 000; 95% CI 2,7 până la 5,6).27 motivele pentru care ratele noastre mai mici sunt neclare, dar ar putea include epidemiologie și climă diferite, practici clinice și modele de raportare.

unul dintre decesele raportate în studiul nostru a fost la un copil cu HIV. Ratele ridicate de mortalitate varicelă pentru pacienții cu HIV nu sunt tipice, alte studii raportând puține decese.28,29 cu toate acestea, varicela fulminantă cu citomegalovirus concomitent a prezentat HIV la această persoană.

constatarea noastră a unui procent ridicat de cazuri cu complicații infecțioase este similară cu alte studii.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 în special, a existat o îngrijorare recentă cu privire la numărul relativ mare de infecții cu streptococ invaziv de grup a,30 așa cum s-a constatat în studiul nostru.

pentru majoritatea copiilor din acest studiu, nu este clar de ce varicela s-a prezentat atât de sever. O mare majoritate nu a avut condiții medicale subiacente. Este posibil ca variația tulpinii să fi jucat un rol, dar mecanismul de studiu nu a permis colectarea materialului viral pentru analiza genetică pentru a testa această ipoteză. Studiile efectuate în alte părți, inclusiv în America de Nord, Europa și Australia, au colectat sau au scopul de a colecta probe virologice pentru a aborda problemele legate de variabilitatea virusului și evadarea vaccinului, legate de severitatea bolii.31,32

majoritatea cazurilor au fost potențial prevenite prin vaccinarea persoanelor implicate, adică au apărut la copii imunocompetenți cu vârsta peste 12 luni. Mai mult, studii în altă parte au arătat că, chiar și cu o absorbție parțială a populației de vaccin împotriva varicelei, se poate obține o imunitate substanțială a efectivului, extinzând protecția la copiii nevaccinați cu vârsta mai mică de 1 an.33 nu am identificat alte grupuri cu risc ridicat care ar putea fi candidate pentru imunizarea selectivă. Vaccinarea universală ar fi, prin urmare, singura opțiune realistă pentru a preveni complicațiile și decesele severe, deoarece puține, dacă există, ar putea fi identificate ca potențial prevenibile în cadrul politicii actuale din Marea Britanie. Cu toate acestea, deciziile privind vaccinarea universală împotriva varicelei sunt complexe, iar două preocupări teoretice particulare au fost exprimate în Marea Britanie.34 În primul rând, există îngrijorarea că introducerea vaccinării universale împotriva varicelei ar putea provoca o schimbare epidemiologică odată cu creșterea vârstei cazurilor de varicelă, ceea ce ar duce la o rată generală crescută a complicațiilor. În al doilea rând, deoarece transmiterea virusului în Comunitate ar scădea după introducerea vaccinului, acest lucru ar putea provoca o creștere a herpesului zoster la vârstnici din cauza scăderii nivelului de imunitate. Datele pe termen lung din țările care s-au angajat deja în vaccinarea universală sunt așteptate pentru a răspunde acestor preocupări. Unele date preliminare dintr‐un studiu din SUA indică o creștere foarte semnificativă (90%) a zosterului în urma unei scăderi a varicelei asociate vaccinului,35 deși acest lucru este în conflict cu un alt studiu amplu din SUA, care nu indică o creștere.36 de asemenea, apar date pozitive privind eficacitatea și siguranța vaccinului zoster pentru vârstnici.37 vaccinul Zoster ar putea ameliora preocupările de mai sus, în cazul în care acestea apar, pe lângă faptul că oferă protecție împotriva infecției cu varicela zoster reactivată.