Grefarea compozită pentru leziunile pediatrice ale degetelor | Jiotower
discuție
leziunile degetelor sunt frecvente la populația pediatrică. Obiectivele tratamentului includ asigurarea unei acoperiri durabile, senzate a țesuturilor moi și conservarea lungimii . Decizia de a continua grefarea compozită se bazează pe mai mulți factori, inclusiv nivelul și tipul rănirii, precum și calitatea părții amputate. În acest studiu, am observat viabilitatea modestă a grefelor compozite la populația pediatrică; doar 7.7% dintre pacienți au luat grefă completă și peste 1/3 din grefele compuse plasate au murit.
grefarea compozită a găsit un succes limitat la adulți , rapoartele demonstrând aproximativ 50% supraviețuire a grefei sau mai puțin și starea de fumat corelată negativ cu luarea grefei. Cu toate acestea, la copii, capacitatea îmbunătățită de vindecare și absența fumatului și a altor comorbidități medicale pot duce la rezultate mai bune. Studiul lui Moiemen și Elliott a demonstrat 22% prelevare completă de grefă și 52% prelevare parțială de grefă . Studiul lor a investigat timpul de la rănire până la grefarea compozită și a arătat că grefele au avut o viabilitate mai mare atunci când au fost înlocuite în decurs de 5 ore. Studiul nu a menționat dacă pacienții mai tineri au avut o grefă mai bună. La determinarea timpului ca factor de influență, studiul lui Moiemen și Elliott nu a controlat alți factori, cum ar fi vârsta sau mecanismul de vătămare. În consecință, rezultatele lor statistice ar necesita coroborare suplimentară.
nu am avut date exacte pentru momentul rănirii la plasarea grefei. Cu toate acestea, 22 din cei 39 de pacienți tratați cu grefare compozită (56 %) au fost inițial văzuți într-o unitate externă și apoi transferați la unitatea noastră pentru îngrijiri suplimentare. În consecință, îngrijirea pe care acești pacienți au primit-o a fost inevitabil întârziată cu cel puțin câteva ore în comparație cu pacienții care s-au prezentat direct la spitalul nostru ED (44 %). Folosind regresia logistică ordinală, nu am găsit nicio diferență semnificativă în ratele de supraviețuire a grefelor între aceste două grupuri de pacienți în studiul nostru, sugerând că timpul până la grefarea compusă nu s-a corelat invers cu luarea grefei. Deși mușchii suferă leziuni ireversibile după 6 ore de ischemie, pielea și grăsimea (ca într-o grefă compozită a degetului) pot supraviețui mult mai mult; astfel, limita de timp de 5 ore sugerată de Moiemen și Elliott pare arbitrară, mai ales că alți factori nu au fost controlați în analiza lor. Poate că mecanismul de vătămare combinat cu calitatea grefei compozite și a patului plăgii (la inspecția clinică) ar fi mai bine predictiv al supraviețuirii grefei.
supraviețuirea grefelor compozite în acest studiu nu a fost influențată de vârstă. Într—adevăr, acei pacienți care aveau vârsta de 6 ani sau mai puțin nu par să aibă o supraviețuire îmbunătățită în grefe-chiar și atunci când sunt controlați pentru potențiali factori de confuzie care ar putea influența rezultatul. Această constatare contestă noțiunea larg răspândită că grefele compozite supraviețuiesc mai bine la copiii mai mici. Deși este posibil ca numărul de pacienți să fi fost prea mic pentru a detecta o diferență în acest studiu, nu am putut găsi un alt studiu care să compare supraviețuirea grefei compuse la diferite grupe de vârstă. Acest lucru sugerează că vârsta pacientului nu ar trebui să fie singurul factor în determinarea utilizării acestei abordări.
în ciuda numărului limitat de prelevări complete de grefe compuse, doar 10% dintre pacienți au fost supuși unor proceduri de revizuire la momentul acestei revizuiri. Deși nu este măsurată direct în acest studiu, experiența noastră este că majoritatea pacienților au o funcție și un aspect satisfăcător, chiar dacă grefa nu are nici o luare. Motivele pentru aceasta sunt neclare; o ipoteză este că grefa în sine poate funcționa ca un pansament biologic și poate promova vindecarea țesutului nativ, proximal. Copiii tind să se vindece rapid chiar și prin intenție secundară în această zonă bine vascularizată. În plus, țesutul patului unghiilor în sine poate conține componente regenerative și poate contribui la dezvoltarea țesutului moale în timp .
au existat multe strategii descrise pentru a optimiza luarea grefelor compozite în diferite părți ale corpului, inclusiv răcirea postoperatorie , terapia cu oxigen hiperbaric , agenți farmacologici și îngroparea părții într-un buzunar subcutanat , printre altele. Alți autori au propus utilizarea unei grefe compozite din regiunea hypothenar pentru reconstrucția leziunilor degetelor , iar alții au susținut un pansament expus umed pentru a maximiza luarea grefei compozite . Aceste tehnici specifice nu au fost utilizate în timpul acestui studiu. În general, rezultatele bune și recuperarea rapidă ar argumenta, de asemenea, necesitatea costurilor suplimentare și a morbidității la locul donatorului cu aceste proceduri adjuvante.
există limitări ale acestui studiu: este retrospectiv și a fost conceput special pentru a evalua viabilitatea grefei compozite fără a investiga rezultatele funcționale sau estetice. Evaluarea acestor parametri din urmă la copiii mici este destul de dificilă, deoarece măsurile de stare funcțională disponibile în prezent sunt limitate și sunt susceptibile de a suferi de efect de plafon. Evaluarea viabilității grefei a fost determinată la vizitele postoperatorii și înregistrată în dosarul medical și, prin urmare, poate fi supusă părtinirii observatorului. De asemenea, nu au fost disponibili factori predictivi potențiali suplimentari ai prelevării grefei, cum ar fi timpul exact de la rănire până la altoire și calitatea grefei (de exemplu, zdrobit, zdrobit, lacerat) și nu au putut fi analizați. Este posibil ca leziunile mai severe să fi suferit amputare sau replantare de revizuire; prin urmare, încercările de grefare compozită ar fi putut duce la o intervenție chirurgicală de revizuire mai mare la acești pacienți; acest lucru nu a fost abordat în mod specific în acest studiu. În cele din urmă, nu s-a efectuat nicio analiză a puterii a priori pentru a determina dacă dimensiunea eșantionului este adecvată pentru a reduce la minimum probabilitatea unei erori de la un număr de milimetri. Cu toate acestea, în ciuda acestor deficiențe, acesta este al doilea cel mai mare studiu privind grefele compozite la copii și primul care efectuează o analiză statistică intersubiectivă aprofundată.
având în vedere experiența noastră în acest studiu, vom continua să efectuăm grefe compozite pentru leziuni adecvate ale degetelor și vom face acest lucru la un copil sau adolescent care prezintă pierderi extinse de țesut moale de la o leziune distală la articulația interfalangiană distală. În cel mai rău caz, grefa compozită formează un pansament biologic și evită modificările dureroase ale pansamentului și morbiditatea suplimentară a locului donatorului la copilul mic; alte opțiuni reconstructive rămân posibile indiferent de gradul de grefă. Rezultatele noastre demonstrează că ratele obiective de viabilitate sunt modeste, dar că majoritatea pacienților se vindecă rapid și puțini pacienți suferă o intervenție chirurgicală de revizuire. Sunt necesare studii prospective suplimentare, în mod ideal cu implicarea mai multor centre, pentru a determina indicațiile și tehnicile optime de altoire compozită la populațiile pediatrice și adulte; aceasta reprezintă o provocare practică. Alți parametri, cum ar fi timpul de la rănire la tratament, cantitatea de țesut rănit și tehnica chirurgicală exactă ar trebui, de asemenea, studiate.
