Diagnosticul și tratamentul bronșiolitei constrictive | Jiotower
progrese recente
mai multe studii recente care examinează diferite aspecte ale bronșiolitei constrictive au fost publicate în ultimii doi ani și sunt prezentate aici. În special, continuă să fie publicate rapoarte intermitente de bronșiolită constrictivă cu fum toxic; de exemplu, după cum sa menționat mai sus, expunerea la gazul muștar ca cauză a fost raportată recent .
de asemenea, s-a dezvăluit că bronșiolita constrictivă legată de artrita reumatoidă nu este la fel de rară cum se credea anterior, dar continuă să fie slab receptivă la terapie și are un prognostic slab. Într-un raport din 2009 din Franța a 25 de persoane cu artrită reumatoidă și bronșiolită obliterantă, majoritatea au avut obstrucție severă a fluxului de aer, adesea cu un FEV1 mai mic de un litru și nu s-au îmbunătățit atunci când au fost tratați cu corticosteroizi . Prognosticul a fost slab: insuficiența respiratorie cronică a apărut la 40% dintre pacienți și patru au murit.
bronhiolita constrictivă legată de boala imunologică continuă să fie raportată. Într-un raport din 2009 al Clinicii Mayo, trei pacienți suplimentari cu sindrom autoimun paraneoplazic multi-organ au dezvoltat bronșiolită constrictivă . Cei trei indivizi au avut obstrucție foarte severă a fluxului de aer, cu valori FEV1 mult mai mici de un litru, iar prognosticul a fost slab. Doi dintre ei au murit, iar al treilea are insuficiență respiratorie cronică stabilă.
sindromul Swyer-James-MacLeod cu bronșiolită constrictivă unilaterală a fost întotdeauna considerat rar, iar acum nu mai este considerat de origine congenitală, ci cauzat de o infecție respiratorie care apare în copilărie și diagnosticată în adolescență sau mai târziu . Infecțiile respiratorii în timpul copilăriei includ rujeola, tuse convulsivă, tuberculoză, pneumonie cu micoplasmă, gripă A și adenovirus tipurile 3, 7 și 21 .
scanările HRCT continuă să fie importante și valoroase în stabilirea diagnosticului de bronșiolită constrictivă în toate mediile clinice. Într-un raport din 2008 al Clinicii Mayo care descrie 29 de pacienți, perfuzia mozaică și captarea aerului au fost observate în scanările HRCT ale tuturor pacienților, în timp ce radiografiile toracice au fost normale într-o treime și au arătat hiperinflație în puțin peste jumătate . Este important să se obțină atât imagini HRCT inspiratorii, cât și expiratorii, pentru a ajuta la vizualizarea acestor anomalii caracteristice. În acest grup de 29 de pacienți, scurtarea respirației a apărut la toți pacienții și tusea la mai puțin de 20%. Prognosticul a fost slab: un pacient s-a îmbunătățit, mai mulți s-au stabilizat și patru au murit.
rapoartele privind bronșiolita constrictivă după transplantul de celule stem hematopoietice continuă să fie publicate . GVHD cronică, care apare la 30-70% dintre pacienții cu transplant alogen, este factorul de risc major. Prognosticul este foarte slab după dezvoltarea acestei leziuni fixe a căilor respiratorii, cu o rată de supraviețuire de 13% la cinci ani . Tratamentul bronșiolitei constrictive este similar cu cel al GVHD cronic – corticosteroizi cu doze mari și mărirea terapiei imunosupresoare, constând de obicei din ciclosporină sau tacrolimus. Azatioprina a fost, de asemenea, utilizată. Tratamentul este continuat timp de 3-12 luni, deși 9 luni sunt probabil suficiente . Agenții factorului de necroză antitumorală nu s-au dovedit încă eficienți. Macrolidele sub formă de azitromicină (250 mg de trei ori pe săptămână) pot fi utile pentru componenta inflamatorie a bronhiolului. Terapia cu corticosteroizi inhalatori cu doze mari poate fi utilă; cu toate acestea, agentul este blocat de bronhiole obliterate și doza mare necesară poate produce reacții adverse sistemice. Un studiu randomizat nu a fost încă efectuat. Terapia cu fotofereză extracorporeală pentru tratamentul GVHD și a bronșiolitei constrictive poate fi utilă la acești pacienți . Prognosticul continuă să fie slab, deoarece mai puțin de 20% dintre pacienți se îmbunătățesc și 65% mor în termen de trei ani de la diagnosticul bronșiolitei constrictive, indiferent de terapiile instituite, deși transplantul pulmonar poate fi luat în considerare la pacienții selectați .
bronșiolita constrictivă la pacienții cu transplant pulmonar continuă să afecteze chirurgii și pacienții și este principalul obstacol în calea supraviețuirii pe termen lung. Rapoartele sunt publicate lunar, majoritatea confirmând constatările anterioare și rezultatele tratamentului. Boala de reflux gastroesofagian este o constatare comună în rândul beneficiarilor de transplant pulmonar. Dintre cei 59 de pacienți cu plămâni, 53 (90%) au avut reflux, dintre care 65% au avut reflux acid anormal și 27% au avut reflux non-acid . Prin utilizarea impedanței esofagiene, s-a constatat că refluxul non-acid poate fi o cauză a bronșiolitei constrictive . Dacă refluxul non-acid joacă un rol în beneficiarii de transplant pulmonar, este posibil ca refluxul să conducă la un răspuns aloimun care provoacă sindromul.
testul de mers pe jos de șase minute poate fi un instrument util pentru evaluarea prognosticului la pacienții cu transplant pulmonar care au dezvoltat sindromul bronșiolitei obliterante. Într-un studiu din 2009, pacienții care au mers mai departe de 330 de metri au avut o supraviețuire mediană de 1178 de zile, comparativ cu 263 de zile pentru pacienții cu plămâni care au mers mai puțin .
Tacrolimus este un medicament imunosupresor important pentru pacienții cu transplant pulmonar. Comparativ cu ciclosporina, pacienții tratați cu tacrolimus par să aibă o supraviețuire similară și mai puține episoade de rejet acut . Acest studiu a arătat, de asemenea, că pacienții tratați cu tacrolimus pot prezenta un risc mai mic de bronșiolită constrictivă, deoarece acest medicament poate scădea apariția rejetului cronic . Cu toate acestea, unele date referitoare la tacrolimus și ciclosporină sunt contradictorii și nu există un consens cu privire la care este mai bine. Studiile care arată inferioritatea ciclosporinei nu au utilizat metoda preferată de monitorizare a concentrațiilor minime. În plus, unele rapoarte au sugerat că conformitatea cu tacrolimus pare să fie mai bună decât în cazul ciclosporinei. Atât tacrolimusul, cât și ciclosporina prezintă toxicitate semnificativă și sunt asociate cu un risc crescut de infecții oportuniste, hipertensiune arterială și insuficiență renală. Diabetul cu debut nou după transplant pare să fie mai frecvent la pacienții cu transplant pulmonar tratați cu tacrolimus.
într-un studiu imunosupresor la 120 de pacienți cu transplant pulmonar consecutiv, asocierea tacrolimus și azatioprină a fost similară cu cea a ciclosporinei și micofenolatului de mofetil în ceea ce privește eficacitatea și frecvența reacțiilor adverse. . Supraviețuirea și rata bronșiolitei obliterane nu au diferit între cele două regimuri atunci când au fost combinate cu terapia de inducție cu interleukină-2. În general, studiile la pacienții cu plămâni nu au identificat în mod constant un regim de imunosupresie ca fiind superior altuia și nu este clar că vreunul are un impact semnificativ asupra dezvoltării pe termen lung a bronșiolitei constrictive.
Fotofereza extracorporeală este îndepărtarea sângelui unui pacient și separarea acestuia în componente sanguine îmbogățite cu leucocite și sărăcite de leucocite. Stratul buffy al leucocitelor este expus la lumina ultravioletă în prezența 8-metoxipsoralenului într-o cameră de fotoactivare. Mai multe evenimente au loc în cameră, inclusiv apoptoza leucocitelor, modificări ale populațiilor de celule dendritice, producerea de citokine și inducerea celulelor T reglatoare . Fotofereza extracorporeală este o terapie acceptată pentru profilaxia și tratamentul respingerii celulare acute în transplantul de inimă. Dintre cei 60 de pacienți cu transplant pulmonar, un studiu din 2009 a arătat că tratamentul cu fotofereză extracorporeală a scăzut rata declinului FEV1 și FEV1 s-a îmbunătățit la 25% dintre pacienți . Fotofereza extracorporeală a fost asociată cu o reducere semnificativă a ratei de scădere a funcției pulmonare, care a fost susținută pe perioade de 6 și 12 luni . Sunt necesare studii clinice mari, randomizate, pentru a confirma aceste rezultate.
antibioticele Macrolide, cum ar fi azitromicina (250 mg, de trei ori pe săptămână), pot fi un tratament eficient pentru bolile pulmonare inflamatorii cronice, cum ar fi bronșiectazia, fibroza chistică și BOOP. Un studiu al BOS legat de transplantul pulmonar a indicat că pacienții pot fi clasificați ca unul dintre cele două fenotipuri, unul care prezintă neutrofile cu lavaj precoce și poate răspunde la azitromicină și altul fără inflamație a neutrofilelor care nu răspunde . Acest lucru este în concordanță cu cunoașterea faptului că bronșiolita constrictivă este un proces fibrotic care nu răspunde la macrolide, în timp ce leziunile bronhiolare inflamatorii sunt receptive la macrolide. Deoarece acesta a fost un studiu al BOS și nu un diagnostic histologic, pacienții care răspund la macrolide pot avea bronșiolită inflamatorie, în timp ce pacienții care nu răspund pot avea bronșiolită constrictivă fibroasă. O constatare suplimentară importantă despre azitromicină este că poate reduce refluxul gastroesofagian la pacienții cu transplant pulmonar, scăzând în continuare riscul de bronșiolită constrictivă .
