polipectomie colonoscopică asistată Laparoscopic: o revizuire

Introducere

adenoamele colorectale sunt precursori ai adenocarcinomului invaziv și sunt definite ca neoplazie intraepitelială de grad scăzut sau înalt. Colonoscopia este standardul de aur pentru detectarea adenomului. Endoscopia dezvăluie dimensiunea și morfologia polipului, cum ar fi plat, Sesil sau pedunculat. Analiza microscopică diferențiază polipii tubulari, viloși, tubuloviloși sau zimțați. Dimensiunea leziunii, morfologia tumorii și constatările histologice se corelează cu progresia către neoplazie intraepitelială de grad înalt sau carcinom invaziv (1). Eliminarea polipilor adenomatoși împiedică transformarea adenomului în adenocarcinom (2). Majoritatea polipilor de colon întâlniți la endoscopie sunt rezecați prin diatermie, cea mai frecvent efectuată intervenție terapeutică în colonoscopie. Polipectomia endoscopică poate fi considerată nesigură în stabilirea polipilor mai mari sau în locații dificile datorită riscului ridicat de perforare, dificultății de a obține margini clare sau riscului de rezecție parțială cu eșantionare incompletă. Există, de asemenea, un risc crescut de recurență și de diagnostic greșit histologic. Când polipectomia prin endoscop nu este fezabilă din punct de vedere tehnic sau în siguranță, acești pacienți pot fi referiți pentru rezecția colonului. Rezecția operativă a colonului expune pacientul la riscul inerent de rezecție majoră a colonului.

polipectomia colonoscopică asistată Laparoscopic (LACP) este o alternativă bine descrisă la colectomia parțială pentru rezecția polipilor dificili (3,4), dar rezecția formală a colonului rămâne standardul de îngrijire. LACP este o tehnică hibridă care utilizează caracteristicile minim invazive ale endoscopiei cu vizualizarea superioară și maleabilitatea laparoscopiei. Există multe avantaje ale LACP. Laparoscopia oferă capacitatea de a mobiliza colonul care îmbunătățește accesul sau poziționarea pentru rezecția colonoscopică. Laparoscopia facilitează, de asemenea, inspecția completă a pereților colonului pentru perforare, precum și capacitatea de a le repara. LACP permite conversia la o rezecție laparoscopică a colonului pentru leziuni suspecte de malignitate sau care nu pot fi supuse rezecției endoscopice. Aceasta este o revizuire a literaturii privind indicațiile, tehnica, beneficiile și dezavantajele, îngrijirea postoperatorie și complicațiile LACP.

indicație

LACP este indicat pentru polipii mari, inaccesibili endoscopic sau sesili care nu pot fi supuși rezecției colonoscopice prin capcană fierbinte sau rezecție endoscopică a mucoasei (EMR). Caracteristicile morfologiei polipului dificil includ: polipi sesili >2 cm sau polipi pedunculați >3 cm; polipi care ocupă > 1/3 din circumferința luminală a colonului și polipi care traversează 2 falduri haustrale. Caracteristicile locației polipului dificil includ: polipi peri-diverticulari, polipi care se suprapun sau sunt adiacenți valvei ileocecale sau orificiului apendicular, polipi rectali apropiați de linia dentată și polipi înfășurați în jurul unei pliuri (polipi cu clapetă) (5). Tehnica laparoscopică facilitează polipectomia prin îmbunătățirea poziționării endoscopice prin mobilizarea și manipularea colonului. Aceste leziuni dificile justifică în mod tradițional trimiterea chirurgicală și colectomia parțială.

tehnica

biopsiile efectuate la colonoscopia preoperatorie inițială ar trebui să demonstreze patologia benignă pentru a continua cu LACP. Pacienții cu polipi displazici de grad înalt nu sunt complet excluși. Pacienții cu un diagnostic malign cunoscut nu trebuie supuși LACP. Discrepanța în patologie ar trebui să solicite o revizuire suplimentară a diapozitivelor de către un patolog pentru a asigura consensul. Dacă colonoscopia preoperatorie inițială a fost făcută la o instituție externă, raportul complet ar trebui să includă imagini ale polipului pentru examinare pentru a se asigura că polipul este acceptabil pentru LACP (6) sau Endoscopia poate fi repetată. Un diagnostic patologic preoperator al adenocarcinomului invaziv este o contraindicație absolută pentru LACP.

o discuție preoperatorie aprofundată cu pacientul este crucială. Există un risc de 15-35% ca polipul rezecat să fie malign, ceea ce ar necesita o intervenție chirurgicală suplimentară pentru o rezecție oncologică. Va fi necesară continuarea monitorizării endoscopice (7). Repararea laparoscopică a peretelui intestinal poate fi necesară pentru orice leziune endoscopică. O rezecție intestinală segmentară poate fi necesară dacă îndepărtarea endoscopică a polipilor nu a fost posibilă (7). LACP prezintă un risc scăzut de recurență comparativ cu rezecția endoscopică primară a leziunilor de dimensiuni echivalente datorită rezecției incomplete (6,7).

pacientul trebuie supus unui prep mecanic și antibiotic înainte de procedură (6,7). Pacientul trebuie plasat în poziție de litotomie pentru a facilita endoscopia. O colonoscopie trebuie efectuată înainte de introducerea portului. Unii polipi considerați inițial inoperabili pot fi supuși rezecției prin polipectomie colonoscopică tradițională din diverse motive (6,7). Colonoscopia preoperatorie va permite localizarea leziunii prin soluție Indigo carmin. Insuflarea cu CO2 este preferată pentru a minimiza distensia excesivă a intestinului și pentru a îmbunătăți vizualizarea în timpul laparoscopiei, deoarece CO2 este absorbit de intestin de 150 de ori mai rapid decât aerul din cameră (8).

odată ce leziunea a fost localizată, abdomenul este apoi pregătit și drapat pentru a permite plasarea ideală a portului laparoscopic. Inițial este plasat un port supraumbilical și abdomenul este insuflat. Porturile de asistență sunt plasate în funcție de localizarea leziunilor. Mobilizarea leziunilor pe partea dreaptă este facilitată de porturile plasate în cadranul stâng superior și stâng inferior, leziunile pe partea stângă fiind mobilizate mai ușor cu ajutorul porturilor cadranului drept superior și drept inferior (6,7). Mobilizarea laparoscopică a colonului cu împărțirea atașamentelor laterale, omentale sau retroperitoneale permite vizualizarea adecvată și manipularea externă a peretelui intestinal. Odată ce intestinul a fost mobilizat în mod adecvat, polipectomia endoscopică poate fi efectuată folosind polipectomie snare și tehnici de ridicare salină. Un test de scurgere implică insuflarea colonului cu CO2 cu colonoscopul și imersarea segmentului intestinal sub soluție salină (9). Un test de scurgere este adesea efectuat înainte de finalizarea procedurii pentru a evalua leziunea sau perforarea la locurile de biopsie și necesită manipulare laparoscopică pentru vizualizarea suprafeței seroase a peretelui colonului (6,7). Utilizarea clemei buldog laparoscopice pentru a bloca ileonul terminal s-a dovedit, de asemenea, că ajută cu ușurință la efectuarea endoscopiei. Competența cu suturarea laparoscopică este crucială pentru succesul cu LACP, deoarece poate fi necesară coaserea serozei

utilizarea LACP este limitată de necesitatea anesteziei generale și de disponibilitatea sălilor de operație. În plus, LACP necesită participarea a doi medici pentru a efectua endoscopie și laparoscopie simultan (9).

îngrijire postoperatorie și complicații:

pacienții sunt internați la spital pentru observare. Postoperator, majoritatea pacienților sunt plasați pe o cale de recuperare îmbunătățită după operație, care include minimizarea narcoticelor, mobilitatea timpurie și avansarea timpurie a dietei (10). Pacienții trebuie să îndeplinească criterii specifice înainte de externare, inclusiv: tolerarea unei diete regulate, durerea controlată prin medicamente orale și revenirea funcției intestinale (9-11). În aceste studii mici, durata mediană a șederii în spital a fost de 2 zile (9,11). Observarea pe o podea medicală/chirurgicală este importantă pentru detectarea precoce a complicațiilor.

perforația este cea mai gravă complicație a polipectomiei. Factorii de risc pentru perforație includ polipii mari sau sesili, locația pe partea dreaptă, timpul de electrocauterizare mai lung, polipii mai mari și locația pe partea dreaptă. Polipii mari sau sesili sunt mai dificil de resectat și pot duce la biopsii accidentale de grosime completă (1,4,5). Ratele de perforare sunt mai mari la polipii din partea dreaptă datorită naturii cu pereți subțiri a colonului drept. Biopsia la cald nu este recomandată în colonul drept din cauza riscului de perforație întârziată (5). Curentul preferat pentru cauterizare este amestecat tăiat peste coagulare (6). Alți factori care contribuie la riscul de perforare includ stresul mecanic din domeniu, barotrauma și adâncimea rezecției polipului (1). Pacienții cu perforație prezintă adesea mai întâi tahicardie, urmată de dureri abdominale care progresează spre peritonită, febră, incapacitatea de a tolera o dietă, distensie abdominală și alte semne de sepsis (1,2). Monitorizarea prin telemetrie poate fi utilă pentru detectarea precoce a tahicardiei sinusale. Laparoscopia concomitentă oferă posibilitatea de a monitoriza seroza pentru leziuni cu grosime completă și de a efectua reparații chirurgicale imediate, după cum este necesar. Dacă există o suspiciune ridicată de malignitate, rezecția segmentară poate fi efectuată în același timp (5,6,12).

datorită dimensiunilor mici ale eșantionului, ratele de complicații în LACP nu sunt consecvente. Lee și colab. (7) nu au raportat complicații în LACP, în timp ce Wilhelm și colab. (13) a raportat o rată de complicații de 4,2%. Majoritatea complicațiilor raportate au fost minore, raportate ca: ileus postoperator, infecție la nivelul locului chirurgical, retenție urinară, serom, atelectazie, hematom la nivelul plăgii și sângerare per rect care necesită reoperare (6,7,11). Cantități mici de hematochezie pot fi observate cu polipectomie, dar pacienții trebuie monitorizați pentru pierderea de sânge continuă sau anemie simptomatică. Aceste complicații pot fi observate cu colectomia laparoscopică.

discuție

LACP este o alternativă sigură la rezecțiile tradiționale ale colonului și o metodă subutilizată de polipectomie pentru polipii de colon Benigni dificili. Tehnica a fost descrisă pentru prima dată în 1993 de Beck și colegii săi ca o alternativă la colectomie (3). Câteva studii mici au analizat eficacitatea LACP (3,4,10,11). Polipectomia endoscopică depinde de abilitățile și experiența tehnică a endoscopului. Trimiterea pacienților cu polipi dificili la centrele de specialitate poate crește rata de succes a rezecției colonoscopice. Datorită riscului mai mare de perforare în colonul drept cu pereți subțiri sau sângerare din leziuni cu bază largă, mulți endoscopiști sunt probabil mai puțin agresivi cu polipi mari, sesili în cecum sau colonul drept. Laparoscopia singură nu este suficientă pentru a localiza polipii mici sau pentru a asigura verificarea intraluminală a exciziei complete. Tatuajul polipului cu indigo carmin poate ajuta la localizare, dar această tehnică nu este întotdeauna precisă sau fiabilă (2). Tatuajul excesiv poate face dificilă vizualizarea și identificarea. Rata de conversie de la LACP la rezecția colonului a fost raportată a fi oriunde de la 3-26% din cauza leziunilor suspecte și a dificultăților tehnice (7,12).

o gamă largă de rate de complicații a fost raportată în literatura de specialitate pentru tentativa de LACP, probabil datorită eșantioanelor mici de pacienți. Lee și colab. (7) nu au raportat complicații, în timp ce Wilhelm și colab. (13) a raportat o rată de complicații de 4,2%. Majoritatea complicațiilor raportate au fost minore. Într-un studiu care a comparat colectomia pentru polipii benigni și maligni, rata generală de complicații pentru colectomia standard efectuată pentru tratamentul polipilor complecși Benigni a fost de 46% (1). Polipii dificili au fost definiți ca polipi sesili și pedunculați care sunt mai mari de 2 cm. Dimensiunea mai mare de 3 cm este un factor de risc major pentru sângerare sau perforație în timpul polipectomiei și sunt considerate cele mai dificile (14,15). Mărimea polipului median raportat în seria LACP a fost de 2-4 cm (7,12). S-a raportat că riscul de cancer la un polip mai mare de 2 cm este de 35% până la 50% (16). Literatura LACP raportează doar 10-15% din polipii colonici mari prezintă cancer (17-20). Există o gamă largă în rata raportată de malignitate identificată pe patologia finală pentru polipii considerați Benigni preoperator, variind de la 1,6% de Lee și colab. (7) până la 11% de Wilhelm și colab. (13). Acest lucru evidențiază importanța unei selecții adecvate a pacientului, inclusiv o evaluare completă a factorului de risc pentru cancerul colorectal, este crucială pentru efectuarea cu succes a LACP, deoarece riscul malign de bază este crescut în polipii complexi/dificili (Tabelul 1).

Tabelul 1 Compararea studiilor LACP anterioare
Tabelul complet

în prezent, există un singur studiu de control randomizat (11) care compară hemicolectomia laparoscopică dreaptă cu LACP. Lascarides și colab. raport ambele tehnici au rate de complicații similare, dar LOS a fost mai scurt după LACP; cu toate acestea, numai polipii din partea dreaptă au fost incluși în studiu. Deși bine conceput, acesta a fost un studiu mic, cu 17 pacienți în fiecare braț de tratament (11). O altă limitare este că a fost efectuată la o singură instituție. Majoritatea studiilor care descriu sau investighează această tehnică sunt studii de caz sau serii de cazuri care demonstrează rezultate excelente (3,4,7,9). Studiile de control Mari, prospective, randomizate vor fi necesare pentru a determina superioritatea acestei tehnici față de rezecția tradițională a colonului în polipii de colon dificili.

preocuparea pentru recurență după polipectomia colonoscopică de rutină a polipilor dificili a dus la abordări mai agresive, cum ar fi LACP sau EMR. Ratele de recurență raportate pentru polipii de orice dimensiune eliminați numai prin colonoscopie au fost raportate a fi la fel de mari ca 33-40% (21,22). În special, Binmoeller și colab. (17) a raportat o rată de recurență de 16% pentru îndepărtarea endoscopică a polipilor mai mari de 3 cm. Studiile au raportat o rată de recurență de până la 3,3% pentru polipii eliminați prin LACP (12).

LACP oferă o tehnică hibridă complementară care combină punctele forte ale laparoscopiei și endoscopiei pentru o tehnică chirurgicală minim invazivă cu rezultate bune care scad rata de rezecție a leziunilor benigne probabile. Dacă se suspectează malignitate, trebuie efectuată o rezecție segmentară oncologică. Ca și în cazul polipectomiei colonoscopice tradiționale, trebuie efectuată o colectomie parțială dacă patologia finală relevă malignitate. Această tehnică este subutilizată; cu toate acestea, vor fi necesare studii de control randomizate prospective mari, multicentrice, pentru a demonstra superioritatea sau cel puțin non inferioritatea în comparație cu standardul de îngrijire.

Mulțumiri

Nici Unul.

notă de subsol

conflicte de interese: autorii nu au conflicte de interese de declarat.

declarație etică: autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.

1. Meier B, Caca K, Fischer a și colab. Managementul Endoscopic al adenoamelor colorectale. Ann Gastroenterol 2017; 30:592-7.
2. Placek SB, Nelson J. proceduri combinate de Chirurgie Laparoscopică endoscopică pentru chirurgia colorectală. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30:145-50.
3. Beck DE, Karulf RE. Polipectomie endoscopică cu grosime completă asistată Laparoscopic. Dis Colon Rect 1993; 36: 693-5.
4. Franklin ME, D Inktaktaz-e JA, Abrego D și colab. Polipectomie colonoscopică asistată Laparoscopic. Dis Colon Rect 2000; 43:1246-9.
5. Tholoor S, Tsagkournis O, Basford P, și colab. Gestionarea polipilor dificili: tehnici și capcane. Ann Gastroenterol 2013; 26:114-21.
6. Garrett KA, Lee SW. Chirurgie endoscopică și laparoscopică combinată. Clin Colon Rectal Surg 2015; 28:140-5.
7. Lee Mk, Chen F, Esrailian E, și colab. Chirurgia endoscopică și laparoscopică combinată poate fi o alternativă la rezecția intestinului pentru gestionarea polipilor de colon care nu pot fi detașați prin colonoscopie standard. Surg Endosc 2013; 27:2082-6.
8. Solouki a, Khalaj a, Pazouki A. Chirurgie Laparoscopică endoscopică combinată (CELS): O Mini Recenzie. J minim invazive Surg Sci 2017; 6:e57142.
9. Lemn JJ, Lord AC, Wheeler JM, și colab. Laparo-rezecție endoscopică pentru polipi colorectali extensivi și inaccesibili: o procedură fezabilă și sigură. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93:241-5.
10. Fitzgerald TL, Mosquera C, Koutlas NJ, și colab. Recuperare îmbunătățită după operație într-o singură unitate de Oncologie chirurgicală cu volum mare: detaliile contează. Surg Res Pract 2016; 2016: 6830260.
11. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, și colab. Colectomia laparoscopică dreaptă vs polipectomia colonoscopică asistată laparoscopic pentru polipii endoscopici inoperabili: un studiu randomizat controlat. Dis Colorectal 2016; 18: 1050-6.
12. Crawford AB, Yang I, Wu RC, și colab. Articol dinamic: chirurgie endoscopică-laparoscopică combinată pentru polipi colonici complexi: rezultate postoperatorii și demonstrație video a 3 tehnici operative cheie. Dis Colon Rect 2015; 58: 363-9.
13. Wilhelm D, von Delius s, Weber l, și colab. Rezecții laparoscopice-endoscopice combinate ale polipilor colorectali: experiență de 10 ani și urmărire. Surg Endosc 2009; 23:688-93.
14. Brigic a, Cahill RA, Bassett P și colab. Un studiu prospectiv de caz controlat al rezultatului pe termen scurt după hemicolectomie pentru polipi colonici Benigni comparativ cu maligni. Dis Colorectal 2014; 16: 179-85.
15. Gallegos-Orozco JF, Gurudu SR. polipectomie complexă a colonului. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010;6:375-82.
16. Bullard KM, Rothenberger DA. Colon, rect și Anus. În: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, și colab. Principiile chirurgiei lui Schwartz. Ediția a 8-a. New York: McGraw-Hill, 2005: 1055-117.
17. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H și colab. Excizia endoscopică a polipilor colorectali “giganți”. Endosc Gastrointest 1996; 43: 183-8.
18. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB și colab. Polipi colorectali mari: managementul endoscopic și rata malignității. J Clin Gastroenterol 2011; 45:347-54.
19. Conio M, Repici A, Demarquay JF și colab. EMR de polipi colorectali mari sesili. Endosc Gastrointest 2004; 60: 234-41.
20. Stergiou N, Riphaus A, Lange P și colab. Rezecția endoscopică a polipilor colonici mari: cât de departe putem merge? Int J Dis Colorectal 2003; 18: 131-5.
21. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y și colab. Grupul De Studiu De Supraveghere A Polipului. Predictori ai recurenței polipului colorectal după prima polipectomie în setările de practică privată: un studiu co – hort. PLoS Unul 2012; 7:e50990.
22. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF și colab. Factorii asociați cu riscul de recurență a adenomului în colonul distal și proximal. Digestie 2013; 87:141-6.