Prezentare generală a considerațiilor tehnice și de Cost în intervenția coronariană percutanată complexă

în timp ce amploarea ofertelor procedurale în cardiologia intervențională (IC) s-a extins exponențial în ultimele patru decenii pentru a include intervenții structurale cardiace, arteriale periferice și venoase, intervenția coronariană percutanată (PCI) rămâne în centrul domeniului, reprezentând cel mai mare procent de proceduri terapeutice bazate pe cateter efectuate de practicienii IC din SUA. Începând cu seria istorică de angioplastii coronariene efectuate de Dr. Andreas gr Inktentzig în 1977, PCI a avansat constant în domeniul său de aplicare și sofisticare tehnică.1,2 la scurt timp după ce procedurile de referință au fost efectuate și raportate la sesiunile științifice anuale ale American Heart Association din 1977, a fost înființat un registru percutanat transluminal coronarian angioplastie (PTCA) la Institutul Național al Inimii, Plămânului și sângelui (NHLBI) pentru a urmări expansiunea, progresul și rezultatele acestei proceduri de fledgling.3,4 Dorros și colegii au raportat rezultatele clinice și complicațiile la primii 1.500 de pacienți supuși PTCA în SUA (septembrie 1977 până în aprilie 1981).5 rata succesului PTCA a fost de 63% la acel moment, iar rata complicațiilor peri-procedurale majore (infarct miocardic, intervenție chirurgicală de urgență sau deces în spital) a fost de 9,2%, cu o mortalitate independentă de 1,1% (0,85% la pacienții cu boală cu un singur vas; 1,9% la cei cu boală multivessel).5 chiar și în cea mai timpurie experiență PTCA, complexitatea leziunii și prezentarea acuității au afectat previzibil rezultatele clinice, o temă care a trecut până la PCI contemporan.

evoluția intervenției coronariene percutanate complexe
o publicație recentă din PTCA și registrele dinamice sponsorizate de NHLBI aruncă o lumină asupra tendințelor temporale ale PCI care acoperă mai multe decenii și epoci tehnologice multiple care au trecut de la originile procedurii. Mai exact, raportul a documentat pătrunderea câmpului în scenarii clinice și procedurale care se încadrează în rubrica PCI complexă.6 în perioada de 20 de ani studiată, cohortele PCI din urmă au fost caracterizate de proporții mai mari de leziuni care poartă tromb sau calciu și pacienți cu mai multe comorbidități medicale comparativ cu cohorta PTCA inițială. În cadrul celor cinci valuri de registru dinamice consecutive studiate (1997-2006), o perioadă notabilă pentru adoptarea aterectomiei, trombectomiei, angioplastiei cu balon de tăiere/notare și utilizarea de rutină a stenturilor metalice goale (BMS) și, mai târziu, a stenturilor de droguri (DES), proporția leziunilor de tip C ale Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association (ACC/AHA) a intervenit asupra grew. Deși ratele inițiale de succes tehnic au fost ridicate, leziunile care poartă markeri de complexitate, cum ar fi boala de bifurcare, localizarea ostială, calcificarea și ocluzia totală, au reprezentat o proporție semnificativă (9-36 %) dintre pacienții care au necesitat repetarea PCI în decurs de 30 de zile de la intervenția indexului. Alți investigatori au confirmat în mod independent în seturile de date concurente că PCI complex (leziuni care evidențiază trombus, calcifiere, bifurcare sau localizare ostială, ocluzie cronică), a fost, de asemenea, asociat cu rate crescute de mortalitate în spital și 1 an comparativ cu PCI de leziuni mai simple.7 două studii ample au demonstrat acum că raportarea publică a rezultatelor PCI influențează aparent comportamentul și alegerile de selecție a cazurilor operatorilor IC, sugerând că operatorii se pot îndepărta de cazurile complexe pe care le consideră că vor duce la rezultate mai slabe.8,9 aceste date oferă o perspectivă asupra considerațiilor nuanțate și, uneori, contradictorii care influențează selecția cazurilor și Strategia pentru PCI complexe. Din fericire, totuși, astfel de considerații nu au împiedicat avansarea tehnicilor și tehnologiilor PCI care au continuat să înflorească, alimentate de inovația științifică și de nevoia Clinică de soluții minim invazive la povara crescândă a bolilor coronariene avansate. Evidențiate mai jos sunt selectate considerente procedurale și de cost în subseturi PCI complexe, cu accent special pe boala de bifurcare, reprezentând un subset de leziuni complexe frecvent întâlnite, provocatoare din punct de vedere tehnic și bine studiate.

Tabelul 1: factorii care afectează punctajul leziunii în Scorul de sintaxă

Figura 1: Duke / ICPS (sintaxă) și sisteme de clasificare a bifurcației Medina

peisajul intervenției coronariene percutanate contemporane și provocările asociate cu seturi de leziuni specifice
ceea ce a început ca o simplă dilatare a Balonului a leziunilor coronariene unice, de novo, a evoluat în nenumărate variații pe tema intervenției coronariene complexe, majoritatea implicând implantarea unuia sau mai multor DES și o proporție semnificativă utilizând dispozitive adjuvante pentru ghidarea și optimizarea PCI. Într-adevăr, 60% sau mai mult din DES utilizate în SUA sunt implantate într-o capacitate off-label (în ceea ce privește etichetarea US Food and Drug Administration), adesea în contextul leziunilor coronariene complexe descrise mai jos sau pentru pacienții cu comorbidități medicale semnificative.10-12 se menționează că, în timp ce subseturile PCI complexe abundă în practica clinică, o definiție adoptată uniform pentru boala coronariană complexă (CAD) lipsește în literatura cardiovasculară. Schema de notare a leziunilor, cum ar fi Sinergia prospectivă validată între PCI cu TAXUS XV și scorul chirurgiei cardiace (sintaxă), oferă îndrumări valoroase pentru decizia de intervenție și strategia intervenției percutanate.13 în Scorul de sintaxă (www.syntaxscore.com), care încorporează aspecte ale multor sisteme de notare preexistente, valorile numerice aditive sau multiplicative sunt atribuite printr-un algoritm computerizat fiecărei leziuni obstructive observate, pe baza dominanței, a numărului de leziuni, a segmentelor implicate pe leziune și a șase grupuri suplimentare de interogări referitoare la caracteristicile leziunii (vezi Tabelul 1).13 scorul total de sintaxă reprezintă suma scorurilor leziunilor individuale și are o valoare prognostică independentă de comorbiditatea medicală și de alte valori specifice pacientului. În studiul de sintaxă, care a repartizat aleatoriu 1.800 de pacienți cu boală multivessel sau lmca (lmca) la operația de bypass coronarian (CABG) comparativ cu PCI cu DES, scorurile mai mari au prezentat rezultate mai slabe cu PCI multivessel.13-15

provocările terapiei contemporane pe bază de cateter pentru CAD provin în general din unul sau mai mulți dintre următorii factori: gradul, severitatea, distribuția și caracteristicile leziunilor coronariene, numărul de vase bolnave, implicarea LMCA, acuitatea prezentării și urgența procedurală, sarcina ischemiei, funcția hemodinamică/ventriculară și comorbiditățile medicale. Seturile de leziuni specifice care sunt asociate cu rate mai mici de succes procedural și rate mai mari de recurență sau evenimente cardiace adverse majore (MACE) includ boala multivessel, boala lmca neprotejată, leziunile fibrocalcifice sau nedilabile, ocluziile totale cronice, leziunile grefei venei safene degenerate, leziunile trombotice, pacienții instabili hemodinamic și boala de bifurcare/trifurcare. Considerații tehnice generale relevante pentru fiecare dintre aceste subtipuri de leziuni sunt rezumate în tabelul 2, boala de bifurcare fiind, de asemenea, abordată mai jos în detaliu. Într-o experiență PCI publicată în Registrul dinamic care a precedat apariția DES, majoritatea (55,1 %) a încercărilor de leziuni au îndeplinit cel puțin unul dintre criteriile de complexitate menționate mai sus, peste un sfert din leziuni demonstrând două sau mai multe caracteristici complexe.7 în mod similar, în urma introducerii DES în SUA în 2003, anchetatorii din registrul EVENT (evaluarea stenturilor de eluare a medicamentelor și a evenimentelor ischemice) au constatat că majoritatea (60,2 %) leziunilor intervenite au îndeplinit fie criteriile de leziune ACC/AHA B2, fie C.16 astfel, o mare parte din procedurile PCI contemporane invocă o anumită măsură de complexitate tehnică. Deși este dincolo de domeniul de aplicare al acestui articol să discutăm în detaliu fiecare dintre subtipurile de leziuni complexe menționate mai sus, este suficient să spunem că există în prezent instrumente și strategii validate pentru fiecare scenariu enumerat. Este de datoria operatorului care aspiră să abordeze boala complexă în laboratorul de cateterism, să obțină o familiaritate intimă cu aceste date și strategii tehnice.

Tabelul 2: Considerații tehnice relevante pentru diferite subtipuri de leziuni complexe

boala de bifurcare—clasificare și opțiuni terapeutice percutanate
în spectrul leziunilor coronariene complexe abordabile prin PCI, boala de bifurcare merită o atenție specială, deoarece este întâlnită frecvent, reprezentând 15-25% din PCIs în unele serii și a fost asociată cu o complexitate tehnică mai mare decât media și rate de succes mai mici.7,17,18 tratamentul percutanat optim al bolii de bifurcare este ghidat de un corp extins de Investigații Clinice și clinice, cu date disponibile care evidențiază consecințele potențiale ale tratamentului inadecvat, cum ar fi restenoza și/ sau tromboza unuia sau ambelor vase implicate. Sistemele multiple de clasificare a bifurcației au fost dezvoltate cu scopul comun de a clarifica strategia intervențională optimă și de a prezice riscul de complicații.17-20 toate schemele cuantifică amploarea și localizarea sarcinii plăcii, unele încorporând, de asemenea, unghiul dintre nava părinte și fiică. Clasificarea bifurcației sintaxei, modificată de la binecunoscutele criterii Duke și Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS), împreună cu clasificarea Medina, reprezentând un sistem contemporan, simplificat,sunt prezentate în figura 1.13,20, 21 angularea ramurii laterale lipsește din ambele sisteme de clasificare, deși acum este bine recunoscută ca o metrică suplimentară cu o valoare prognostică importantă.21 indiferent de sistemul aplicat, boala de bifurcare adevărată se caracterizează prin boală obstructivă în vasul părinte, în ramura anterioară și post-laterală, precum și prin boală obstructivă în ostiul ramurii laterale.

chiar mai numeroase decât sistemele de clasificare a bifurcației sunt abordările tehnice descrise până în prezent, variind foarte mult în ceea ce privește numărul de stenturi utilizate obligatoriu, completitudinea acoperirii ramurii laterale ostium și complexitatea procedurală. O clasificare consensuală a familiilor de tehnici de bifurcare a fost propusă de clubul european de bifurcare (EBC) în urmă cu câțiva ani.21,22 acest sistem, denumit clasificarea MADS, este un acronim cu fiecare literă care corespunde unei opțiuni diferite pentru prima navă/segment abordată și abordarea implementării inițiale a stentului. ‘M ‘înseamnă mai întâi nava proximală principală,’ A ‘pentru ramura principală transversală mai întâi,’ D ‘Pentru Prima distală și’ S ‘ pentru ramura laterală mai întâi. Diverse tehnici de bifurcare, inclusiv acele tehnici de dublu-stent detaliate în Figura 2 împreună cu multe altele, sunt clasificate sub fiecare grup cu litere și în continuare rupte prin utilizarea unuia, a două sau a trei stenturi. Tehnicile cu două stenturi care nu asigură o acoperire completă a ramurilor laterale includ variațiile tehnicii T-stent (vezi Figura 2), inclusiv T-stenting clasic și invers. Tehnicile mai avansate care permit o acoperire completă a ramurilor laterale includ variații ale stentării crush, stenting culotte și tehnici clasice sau modificate simultane kissing stent (SKS).17,20,22

Figura 2: tehnici de bifurcare dublu-stent utilizate în mod obișnuit

Figura 3: Aterectomie rotativă și stentarea Culotte a unei bifurcații Medina 1,0,1

rezultatele numeroaselor studii clinice publicate și registrele tehnicii de bifurcare au fost evaluate în contextul mai multor meta-analize.23-31 aceste revizuiri sistematice au constatat cu mare consecvență că în epoca actuală a DES, o strategie simplă, cu un singur stent, folosind stentarea provizorie a ramurilor laterale, atunci când este fezabilă, este superioară strategiilor complexe (dublu stent) în ceea ce privește ratele de infarct miocardic și tromboză a stentului.23-31 în cazul în care se obține un rezultat angiografic satisfăcător cu stentarea vasului părinte, stentarea ramurii laterale a vasului părinte, renunțarea la stentarea ramurii laterale este adecvată pe baza datelor disponibile și, în plus, va economisi timpul și costul procedural, expunerea la radiații și utilizarea contrastului.17,20 – 22 ca rezervă de flux fracțional (FFR) s – a demonstrat a fi un instrument discriminatoriu important pentru ghidarea performanței PCI cu un singur sau multivessel în rezerva de flux fracțional versus angiografie pentru studiul Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), la fel și valoarea FFR a fost demonstrată în evaluarea semnificației funcționale a stenozelor ramurilor laterale închise.32 Ahn și colab. studiat 230 închis stenoze ramură laterală în leziunile bifurcație în cazul în care a fost efectuat stenting vas principal și a constatat că numai 17.8% din leziunile ramurilor laterale închise au fost asociate cu semnificație funcțională (FFR <0,80).33 În plus, discriminarea vizuală a stenozelor ramurilor laterale semnificative numai prin angiografie a fost limitată în cel mai bun caz.

cu toate acestea, există situații specifice în care cineva ar putea dori să se angajeze devreme la o strategie complexă de bifurcare. Ramuri laterale intermediare spre mari (>2.5 mm diametru), în special cele care au dimensiuni comparabile ca vasul părinte, ramurile laterale care evidențiază boala obstructivă contiguă care se extinde departe de ostiu, Teritoriile ramurilor laterale cu ischemie demonstrabilă sau disecția semnificativă/limitatoare de flux poate merita luarea în considerare a unei strategii de bifurcare mai complexe cu stentarea deliberată a ramurii laterale. Figura 3 descrie detaliile pas cu pas ale unei proceduri de stenting culotte în care boala calcificată de novo și boala restenotică în bifurcația unui LAD și a unei ramuri diagonale mari justifică o abordare complexă, multistentă, după debulking cu aterectomie rotativă. În planificarea terapiei percutanate pentru boala complexă de bifurcare, este, prin urmare, justificată o examinare atentă a anatomiei coronariene, a criteriilor menționate anterior și a diferitelor strategii tehnice.17,20-22

considerații Cost-eficacitate în intervenția coronariană percutanată de rutină și complexă
când se analizează în general impactul costurilor strategiilor de tratament la pacienții cu CAD, comparațiile terapeutice multiple sunt de relevanță clinică și fiscală. Primul set de considerații se referă la managementul medical versus revascularizare în stabilirea CAD stabilă. Următorul se referă la modul de revascularizare, chirurgical versus percutanat, cu problema suplimentară de rutină versus utilizarea selectivă a DES în ultimul grup. În interesul conciziei, ne vom concentra asupra rentabilității diferitelor strategii de revascularizare, deoarece se referă la pacienții cu boală complexă. Deși este dincolo de domeniul de aplicare al acestui articol pentru a explora modelarea economică în detaliu, se menționează că variabilitatea și complexitatea metodologiei de modelare a costurilor, diferențele în costurile individuale în cadrul sistemului de sănătate din SUA și între țări și tendințele locale în practica IC au contribuit la lipsa de uniformitate în concluziile privind rentabilitatea diferitelor strategii de revascularizare.34

de la aprobarea comercială în SUA în 2003, utilizarea DES a crescut, atingând un maxim la sfârșitul anului 2005 la aproape 90% și de la stabilirea ratei actuale de utilizare în peste două treimi din procedurile PCI.35 au fost efectuate numeroase comparații randomizate și non-randomizate ale BMS versus DES în PCI și au constatat în mod uniform o reducere a revascularizării vaselor țintă (TVR) fără o reducere semnificativă a decesului sau a infarctului miocardic.36,37 analizele economice disponibile nu au confirmat în mod uniform rentabilitatea utilizării DES în PCI contemporan. După cum sa menționat, având în vedere lipsa beneficiului de mortalitate cu DES, cazul economic care trebuie făcut în favoarea utilizării DES se bazează în primul rând pe raportul dintre costul incremental al acestor dispozitive față de BMS și calitatea vieții îmbunătățită (QoL) pentru pacienții care se bucură de o mai mare libertate de revascularizare repetată după implantul DES.38 Groeneveld și colab. a efectuat o revizuire sistematică a literaturii publicate privind costurile și valorile QoL asociate utilizării DES versus BMS, încorporând opt publicații QOL și patru cost.38 în această analiză, pacienții care au primit DES au avut costuri inițiale de 1.600 până la 3.200 USD mai mari, diferența de cost total de 1 an scăzând la 200 până la 1.200 USD. Variabilitatea largă a ratelor relative de restenoză între BMS și DES în studiile incluse a condus la evitarea intervalului mare observat în costul pe revascularizare ($1,800–$36,900). Deși toate studiile incluse au fost de acord că restenoza afectează negativ QOL, utilizarea de rutină a DES pentru a evita restenoza a fost puțin probabil să fie rentabilă.

într-o altă analiză sistematică a rentabilității DES, Ligthart și colegii săi au constatat, în mod similar, o variabilitate largă a rentabilității raportate a DES pe care autorii au concluzionat că a fost influențată de calitatea studiilor analizate, sursa de finanțare a studiilor și țara în care au fost efectuate studiile.34 Ryan și colab. au sugerat totuși că utilizarea DES ar fi favorabilă din punct de vedere economic dacă este utilizată selectiv la pacienții cu risc moderat până la ridicat de restenoză BMS, cu analize de sensibilitate care demonstrează un raport cost-eficacitate acceptabil de < 10.000 USD pe revascularizare repetată evitată dacă rata BMS TVR așteptată la o anumită populație depășește 11% și economii de costuri dacă rata BMS TVR depășește 19 %.39 după cum s-a menționat, utilizarea ghidării FFR în PCI single sau multivessel cu implantarea DES de a doua generație în studiul FAME-2 a dus la reduceri substanțiale ale obiectivului compozit ischemic față de terapia medicală optimă (4,3% în grupul PCI și 12,7% în grupul de terapie medicală, risc relativ cu PCI 0,32; interval de încredere 95% 0,19 până la 0,53; p<0,001).32 o analiză economică a acestor date a constatat că, în timp ce costurile inițiale ale PCI stent eluare de droguri efectuate în stabilirea FFR <0.80 au fost semnificativ mai mari comparativ cu FFR urmată de terapia medicală optimă (9.927 USD față de 3.900 USD; p<0,001), diferența observată de 6.027 USD a scăzut pe parcursul urmăririi studiului de 1 an până la 2.883 USD (p<0,001), compensată de costul procedurilor de revascularizare ulterioare în brațul de terapie medicală. Raportul cost-eficacitate incremental (ICER) al PCI ghidat de un FFR anormal în FAME-2 a fost de 36.000 USD pe an de viață ajustat la calitate (QALY), o valoare favorabilă din punct de vedere economic, deoarece este sub pragul standard de dorință de plată de 50.000 USD pe QALY.40 luate împreună, aceste date indică faptul că strategiile de limitare a costurilor în PCI ar trebui să includă evaluarea obiectivă a semnificației funcționale pentru a ghida selecția leziunii și estimarea riscurilor de restenoză/revascularizare pentru a ajuta la ghidarea utilizării DES versus BMS împreună cu strategii pentru a minimiza numărul de stenturi implantate și alegerile bazate pe experiență în ceea ce privește utilizarea dispozitivului adjuvant.

relevante pentru economia PCI complexe, câteva studii recente au reexaminat controversa veche de CABG față de PCI stent eluare de droguri în multivessel CAD. După cum sa menționat mai sus, Studiul de sintaxă a alocat aleatoriu 1.800 de pacienți cu boală lmca multivessel sau neprotejată la o intervenție chirurgicală CABG comparativ cu PCI cu paclitaxel-eluting DES. Ratele de douăsprezece luni ale evenimentelor adverse majore cardiace sau cerebrovasculare au fost semnificativ mai mari în grupul PCI (17,8% față de 12,4% pentru CABG; p=0,002), în principal datorită unei rate crescute de revascularizare repetată (13,5% față de 5,9 %; p<0,001), fără nicio diferență în mortalitatea de orice cauză, nereușind astfel să demonstreze non-inferioritatea între cele două brațe de tratament.15 Cu toate acestea, atunci când rezultatele au fost stratificate de tertile ale scorului de sintaxă, s-a observat o interacțiune între scorul de sintaxă și alocarea tratamentului cu rate de MACE comparabile între PCI și CABG la acei subiecți cu scoruri scăzute (0-22) sau intermediare (23-32). O analiză formală a rentabilității realizată de Cohen și colab. pe baza datelor de sintaxă a constatat că, în populația totală de studiu costurile totale pentru procedura de index și spitalizare au fost $5,693/pacient mai mare în grupul CABG, dar costurile de urmărire $2,282/pacient mai mare în grupul PCI (determinată în primul rând de necesitatea de a repeta TVR), favorizând astfel din punct de vedere economic PCI la 1 an, în ciuda utilizării ridicate a resurselor pentru PCI (medie 4.5 DES pe procedură; interval 0-14 DES).41 deși PCI a fost considerată a fi strategia dominantă din punct de vedere economic în analiza primară, complexitatea bolii, cuantificată de tertile scorului de sintaxă, a servit din nou ca termen de interacțiune. Economiile de costuri de 1 an cu PCI s-au diminuat de la 6.154 USD/pacient în rândul pacienților cu scoruri de sintaxă scăzute la 3.889 USD/pacient la pacienții cu scoruri de sintaxă intermediare la 466 USD/pacient la pacienții cu scoruri de sintaxă ridicate. O interacțiune similară a fost găsită și în ceea ce privește complexitatea și calitatea boliisperanța de viață ajustată cu CABG puternic favorizată la pacienții cu cele mai mari scoruri de sintaxă. La 1.900 de pacienți cu diabet zaharat randomizați la stent de eluare a medicamentelor PCI versus CABG în evaluarea viitoare a revascularizării la pacienții cu diabet zaharat: gestionarea optimă a bolii Multivessel (FREEDOM), costurile totale de 5 ani au fost în mod similar cu 3.641 USD mai mari pe pacient cu CABG. Cu toate acestea, atunci când datele studiului au fost proiectate pe un orizont de supraviețuire pe viață, CABG a înregistrat câștiguri semnificative în ceea ce privește speranța de viață ajustată în funcție de calitate în raport cu PCI.42 evaluarea atentă a costurilor inițiale, a rezultatelor anticipate intermediare și pe termen lung și necesitatea procedurilor repetate și a spitalizării trebuie, prin urmare, să însoțească planificarea tehnică a revascularizării la pacienții cu CAD multivessel complex.

revascularizarea ocluziei totale cronice percutanate (CTO) este un alt sector al practicii intervenționale contemporane care a cunoscut recent un interes și o utilizare reînnoite determinate de progresele tehnologice, precum și de dezvoltarea algoritmilor hibrizi de tratament percutanat.43 există date limitate privind rentabilitatea revascularizării percutanate a CTO față de managementul medical și, la momentul scrierii, nu există o modelare formală a costurilor față de CABG, deși prezența unuia sau mai multor CTO este adesea citată ca motiv principal pentru sesizarea CABG.44 Gada și colab. a folosit un model analitic de decizie pentru a evalua morbiditatea și costurile asociate cu CTO PCI comparativ cu terapia medicală optimă la pacienții cu angină din clasa III–IV a societății cardiovasculare canadiene.45 Presupunând un caz de referință vârsta medie de 60 de ani și rata de succes CTO PCI de 67.9% și 5 ani de urmărire simulată, împreună cu ipoteze definite în literatură cu privire la probabilitățile procedurale, costurile și rezultatele, CTO PCI a fost mai costisitoare decât terapia medicală optimă (31.512 USD față de 27.805 USD), dar a dus la QALYs mai mari (2,38 față de 1,99), rezultând astfel un ICER favorabil din punct de vedere economic de 9.505 USD pe QALY. Pe măsură ce experiența crește odată cu utilizarea algoritmului CTO hibrid, precum și cu strategiile actuale de abordare a leziunilor de bifurcare cu DES convențional sau cu sisteme dedicate de stent de bifurcare disponibile în afara SUA, datele suplimentare de modelare a costurilor care abordează aceste subseturi PCI complexe vor fi, sperăm, viitoare.46

concluzii
procedurile PCI complexe din punct de vedere tehnic, deși sunt din ce în ce mai efectuate, rămân asociate cu rate mai mici de succes procedural și rate mai mari de MACE în comparație cu intervențiile mai simple pe bază de cateter. Boala lmca multivessel și neprotejată, leziunile fibrocalcifice, ocluziile totale cronice și boala de bifurcare cuprind multe dintre seturile de leziuni care necesită alocarea suplimentară a resurselor, planificarea procedurală și sofisticarea. Leziunile de bifurcare, în special, au făcut obiectul unui studiu sistematic intens și al unui anumit grad de controversă. Consensul actual susține o strategie simplă, cu un singur stent/provizoriu, atunci când este posibil. Considerațiile de Cost în PCI sunt probabil cele mai relevante pentru pacienții cu boală extinsă, multivessel, la care CABG poate fi, de asemenea, o opțiune terapeutică viabilă. Evaluarea obiectivă a complexității bolii, estimarea fezabilității tehnice și luarea în considerare a comorbidităților medicale ar trebui să ia în considerare decizia privind strategia optimă de revascularizare.