Prezentarea clinică a bolii arteriale a extremităților inferioare (plumb)

Introducere

boala arterială a extremităților inferioare (plumb) este una dintre manifestările aterosclerozei sistemice. Este asociat cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară, afectare funcțională și scăderea calității vieții. Un diagnostic precoce al plumbului permite o inițiere mai rapidă a modificărilor stilului de viață și a tratamentului specific, cu un prognostic mai bun. Plumbul are aceeași morbiditate și mortalitate ca și boala coronariană . Are factori de risc similari cu bolile coronariene și cerebrovasculare, cu care este asociat în majoritatea cazurilor .

plumbul crește riscul cardiovascular general, pacienții cu această boală având un risc de morbiditate sau mortalitate de cinci ori până la șase ori mai mare decât din alte cauze aterosclerotice, cum ar fi boala coronariană sau accidentul vascular cerebral.

evaluarea inițială a pacienților ar trebui să se concentreze pe screening-ul pentru Factori de risc specifici, pentru a diagnostica boala într-un stadiu incipient, inclusiv pacienții asimptomatici și cei cu simptome atipice.

prezentare clinică

plumbul este adesea nediagnosticat de medici și poate fi ignorat de pacienți, care confundă simptomele cu altceva. Pacienții cu plumb pot prezenta dureri, crampe sau oboseală la nivelul picioarelor sau mușchilor șoldului în timpul efortului fizic (cum ar fi mersul pe jos sau urcarea scărilor). De obicei, durerea dispare odată cu odihna.

cele mai utilizate clasificări ale plumbului sunt Fontaine (în Europa) și Rutherford (în SUA).

Clasificarea Fontaine descrie patru etape de plumb:

stadiul I – asimptomatic

stadiul I include pacienții care sunt asimptomatici de cele mai multe ori, dar la care un istoric atent poate dezvălui simptome nespecifice, subtile, cum ar fi parestezia. Examenul fizic poate dezvălui extremități reci, puls periferic redus sau murmure în arterele periferice.

etapa II – claudicație intermitentă. Pacienții au de obicei o distanță constantă la care apare durerea:

etapa IIa – claudicație intermitentă după mai mult de 200 m de mers pe jos.

etapa IIb-claudicație intermitentă după mai puțin de 200 m de mers pe jos.

etapa III – durere de odihnă. Durerea de odihnă apare mai ales în timpul nopții, când picioarele sunt ridicate pe pat, ceea ce diminuează efectul gravitațional prezent în timpul zilei; de asemenea, în timpul nopții, lipsa stimulilor senzoriali permite pacienților să se concentreze asupra picioarelor.

stadiul IV – ulcere ischemice sau gangrenă (care pot fi uscate sau umede) .

Clasificarea Rutherford descrie șapte etape ale bolii arteriale periferice:

etapa 0 – asimptomatică.

Etapa 1 – claudicație ușoară.

Etapa 2 – claudicație moderată – distanța care delimitează claudicația ușoară, moderată și severă nu este specificată în clasificarea Rutherford, așa cum este în clasificarea Fontaine.

Etapa 3-claudicație severă.

Etapa 4 – Durerea de odihnă.

Etapa 5 – ulcerații ischemice care nu depășesc ulcerele cifrelor piciorului.

Etapa 6 – ulcere ischemice Severe sau gangrena frank.

atât clasificările Fontaine, cât și Rutherford au aceleași etape ale bolii arteriale periferice. Prima etapă a ambelor clasificări include pacienții asimptomatici. În etapa următoare, respectiv, etapa II Fontaine și etapele 1 până la 3 Rutherford, care descriu pacienții cu claudicație, există diferențe între cele două clasificări. Clasificarea Fontaine specifică exact distanța la care apare durerea – 200 m, respectiv, etapa IIa – o distanță mai mare de 200 m, fără durere înainte și etapa IIb – o distanță mai mică de 200 m. Prin urmare, durerea poate fi apreciată în mod obiectiv de către medic. Pe de altă parte, Clasificarea Rutherford descrie claudicația ca ușoară, moderată și severă, fără o limită precisă între etape. Următoarea etapă (etapa III Fontaine și Etapa 4 Rutherford) include pacienții cu dureri de odihnă, fără diferențe între cele două clasificări. Diferențele apar din nou în ultima etapă. Ultima etapă a clasificării Fontaine (etapa IV) include atât ulcerele ischemice, cât și gangrena, uscată sau umedă, ceea ce înseamnă că ulcerele ischemice sunt considerate la fel de severe ca gangrena, conform acestei clasificări. Ultimele două etape ale clasificării Rutherford diferențiază pierderea minoră de țesut (etapa 5) de pierderea majoră de țesut (etapa 6).

Clasificarea Fontaine se bazează exclusiv pe simptome clinice, fără alte teste diagnostice. De obicei, este utilizat pentru cercetarea clinică și nu este utilizat în mod obișnuit în îngrijirea pacientului .

Clasificarea Rutherford este mai detaliată și descrie separat ischemia acută și cronică a membrelor. De asemenea, asociază simptomele clinice cu constatări obiective – indicele gleznă-brahial (ABI), înregistrările volumului pulsului și ultrasunetele Doppler vasculare.

Clasificarea Rutherford pentru ischemia cronică a membrelor:

etapa 0: Descriere clinică – asimptomatică (fără boală ocluzivă semnificativă hemodinamic).

criterii obiective – banda de alergare normală sau testul hiperemiei reactive.

Etapa 1: descriere clinică – claudicație ușoară.

criterii obiective – completează exercițiul de alergare; presiunea gleznei (AP) după exercițiu >50 mmHg, dar cu cel puțin 20 mmHg mai mică decât valoarea de repaus.

Etapa 2: descriere clinică – claudicație moderată.

criterii obiective – între categoriile 1 și 3.

Etapa 3: descriere clinică – claudicație severă.

criterii obiective – nu se poate finaliza exercițiul de alergare și AP după exercițiu <50 mmHg.

Etapa 4: descriere clinică – durere de repaus ischemică.

criterii obiective – în repaus AP <40 mmHg, înregistrare a volumului pulsului plat sau abia pulsatil sau metatarsian (PVR); presiunea tep (TP) <30 mmHg.

Etapa 5: Criterii clinice – pierderi minore de țesut, ulcer non-vindecător, gangrena focală cu ischemie difuză a pedalei.

criterii obiective – în repaus AP <60 mmHg, PVR gleznă sau metatarsian plat sau abia pulsatil; TP <40 mmHg.

Etapa 6: descriere clinică-pierderi majore de țesut, care se extind peste nivelul transmetatarsian (TM), piciorul funcțional nu mai poate fi salvat.

criterii obiective-la fel ca categoria 5.

de asemenea, este important să se evalueze debutul simptomelor și caracterul durerii. Testul de exercițiu al benzii de alergare este utilizat pentru a identifica plumbul cu Abi normal în repaus, dar cu Abi diminuat după exercițiu. Pacienții care nu pot efectua testul benzii de alergare pot fi examinați prin flexie plantară sau compresie a manșetei tensiunii arteriale a coapsei .

Clasificarea Rutherford pentru ischemia acută a membrelor:

I. viabilă: nu este imediat amenințat, nici o pierdere senzorială, nici o slăbiciune musculară, Doppler arterial și venos audibil.

ii. amenințat:

a. marginal – salvabil dacă este tratat prompt, pierdere senzorială minimă (degetele de la picioare) sau niciuna, fără slăbiciune musculară, semnal Doppler arterial inaudibil, semnal Doppler venos sonor.

B. imediat: salvabil cu revascularizare imediată, mai mult decât pierderea senzorială a degetelor de la picioare, durere de repaus; slăbiciune musculară ușoară, moderată; semnal Doppler arterial inaudibil, semnal Doppler venos sonor.

III. ireversibil: pierderi majore de țesut sau leziuni permanente ale nervilor inevitabile; pierderi senzoriale profunde, anestezice; slăbiciune musculară profundă, paralizie; semnal Doppler arterial și venos inaudibil .

Clasificarea Rutherford este utilizată pentru cercetarea clinică și pentru managementul clinic, deoarece include constatări obiective și este mai precisă .

după cum sa menționat anterior, în stadiile incipiente boala poate fi asimptomatică. Pacienții asimptomatici sunt o masă critică, deoarece aceasta este etapa clinică asociată cu cel mai bun prognostic, dacă diagnosticul este făcut corect. Dacă terapia este inițiată la pacienții asimptomatici cu plumb, aceasta poate preveni evoluția către etapele următoare ale bolii. La pacienții asimptomatici, accentul trebuie pus pe controlul factorilor de risc, de exemplu încetarea fumatului, controlul nivelului de glucoză din sânge la pacienții diabetici și inițierea unei terapii de scădere a lipidelor, cu scopul de a controla ateroscleroza sistemică, inclusiv ateroscleroza membrelor inferioare.

aproximativ 40% dintre pacienții cu plumb sunt asimptomatici, definiți ca absența simptomelor piciorului în prezența unui ABI < 0, 90 sau eliminarea pulsului . Pacienții asimptomatici pot fi fie cei cu neuropatie periferică, cum ar fi pacienții cu diabet zaharat, fie cei care nu pot merge suficient pentru a suferi dureri (insuficiență cardiacă, osteoartrită, alte boli ale sistemului muscular sau osteoarticular). Riscul de mortalitate este egal atât la pacienții asimptomatici, cât și la cei simptomatici.

când apare claudicația, pacienții solicită de obicei un consult medical, deoarece claudicația este asociată cu o limitare importantă a capacității de mers . Există pacienți care pot fi asimptomatici pentru o perioadă lungă de timp, până la stadiile avansate ale bolii, cu durere ischemică de odihnă. În ultima etapă, apar ulcere arteriale, care sunt dureroase și, de obicei, complicate cu inflamație sau infecție. Când ulcerul este nedureros, ar trebui să suspectăm o neuropatie periferică, în special la pacienții diabetici.

o altă categorie de pacienți sunt cei cu simptome atipice (de exemplu, simptome ale mușchilor picioarelor care sunt prezente în repaus și cu exerciții fizice), care reprezintă 50% dintre pacienții cu plumb . Doar aproximativ 10% dintre pacienți se plâng de simptome tipice, cum ar fi claudicația intermitentă . De obicei, claudicația rămâne stabilă (aproximativ 70-80% din cazuri), dar la aproximativ 10-20% dintre pacienți se agravează, iar la 1-2% dintre pacienți progresează spre ischemia acută a membrelor.

diferențe legate de sex

prezența plumbului asimptomatic sau cu simptome atipice ale piciorului a fost observată atât la bărbați, cât și la femei, dar există diferențe de gen în prevalența simptomelor specifice. Conform mai multor studii, femeile prezintă plumb asimptomatic mai des decât bărbații; de asemenea, prezintă simptome atipice mai frecvent, care apar în repaus. Pacienții de sex feminin nu numai că tind să fie mai asimptomatici decât bărbații, dar și simptomele lor pot fi mascate sau interpretate greșit ca osteoporoză, artrită sau stenoză spinală, afecțiuni care sunt mai frecvente la femei . Femeile cu plumb au o afectare funcțională mai mare decât femeile fără plumb și, în plus, au o afectare funcțională mai mare decât bărbații cu plumb . Unele motive posibile, care ar putea explica de ce afectarea funcțională este mai severă la femei decât la bărbați, pot fi reducerea saturației hemoglobinei cu oxigen a mușchiului gambei și rezistența mai mică a picioarelor la femei . Un studiu în care participanții principali au fost urmăriți timp de patru ani a demonstrat că femeile au o pierdere mai mare de mobilitate și un declin funcțional decât bărbații . De asemenea, femeile au o incidență mai mare a dizabilității în mersul pe aceeași distanță prestabilită, de exemplu, mai puține blocuri într-o plimbare în oraș înainte de a trebui să se oprească din mers, precum și o viteză generală redusă de mers pe jos. Deoarece femeile sunt mai des asimptomatice sau pot prezenta semne neobișnuite, boala este mai greu de diagnosticat, ceea ce duce la o intervenție ulterioară, într-un stadiu avansat, și la un risc mai mare de ischemie critică a membrelor. Datele din viața reală arată că, deși femeile au un declin funcțional mai mare, acestea sunt mai puțin susceptibile de a primi revascularizare.

plumbul este asociat cu mai multe afecțiuni întâlnite în special la femei, cum ar fi hipotiroidismul, osteoporoza și utilizarea contraceptivelor orale, ceea ce duce la o incidență crescută a plumbului. Femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză prezintă un risc mai mare de boli vasculare, inclusiv plumb, decât femeile aflate în postmenopauză cu densitate minerală osoasă normală, astfel încât un pacient despre care se știe că are artrită trebuie examinat pentru boli cardiovasculare pentru a preveni infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral și ischemia acută a membrelor. Unele studii au observat o asociere între hipotiroidism și plumb, astfel încât este necesară examinarea plumbului la femeile cu hipotiroidism . Utilizarea contraceptivelor orale este bine cunoscută ca fiind asociată cu un risc ridicat de tromboză arterială și venoasă, dar aceste medicamente cresc și riscul de plumb. Un studiu a comparat utilizatorii actuali de contraceptive orale cu non-utilizatori și a observat că utilizatorii actuali de contraceptive orale au un risc crescut de plumb . Medicamentele contraceptive orale din prima generație au fost asociate cu un risc ridicat de plumb, în timp ce contraceptivele orale din a doua și a treia generație s – au dovedit a avea un risc crescut de aproape trei ori în comparație cu non-utilizatorii . Riscul contraceptivelor orale este chiar mai mare în asociere cu factorii de risc tradiționali pentru fumatul cu plumb, dislipidemia, diabetul zaharat și hipertensiunea arterială .

nu există nicio diferență cunoscută în sensibilitatea și acuratețea diagnosticului la femei și bărbați; cu toate acestea, din cauza lipsei simptomelor și, de asemenea, deoarece asocierea plumbului cu boala arterei coronare și carotide este mai puțin frecventă la femei, este mai puțin probabil să fie testate pentru plumb. Acesta este motivul pentru care sunt mai susceptibile de a fi nediagnosticate și subtratate.

pacienții cu boală renală cronică (IRC) sunt mai predispuși să dezvolte plumb, deoarece au factori de risc suplimentari, cum ar fi hipoalbuminemia, albuminuria și arterele calcificate. Riscul de plumb crește odată cu scăderea ratei de filtrare glomerulară (GFR). Albuminuria este asociată cu disfuncția endotelială, care este un factor de risc pentru ateroscleroza sistemică, inclusiv plumbul, și cu calcificarea arterială mediană, care crește rigiditatea pereților arteriali și duce la creșterea valorii ABI, adică o valoare “falsă normală”. Hiperparatiroidismul și deficitul de vitamina D sunt alți factori care cresc rigiditatea arterelor, ducând la valori ABI “false normale” la pacienții cu CKD. Pacienții dializați cronic cu uremie prezintă inflamație cronică, hipoalbuminemie și risc crescut de plumb. Pentru pacienții cu IRC care au IMA normală (0,9-1,4) sau chiar mai mare (>1.4), trebuie efectuate mai multe teste, cum ar fi ecografia Doppler vasculară, măsurarea indicelui toe-brahial, testul benzii de alergare și înregistrările de presiune segmentară, pentru a diagnostica o posibilă boală arterială periferică, mai ales dacă suspiciunea este ridicată . Cea mai eficientă este ecografia Doppler, o metodă precisă de diagnostic, fără riscuri potențiale , spre deosebire de angiografia diagnostică, care prezintă riscul nefropatiei induse de contrast, în special la subiecții cu GFR <30 mL/min/1,73 m2 și trebuie evitată pe cât posibil la pacienții cu CKD.

concluzii

în rezumat, boala arterială a extremităților inferioare este o boală foarte răspândită, cu morbiditate și mortalitate similară bolii coronariene, dar este mai puțin investigată și, prin urmare, mai puțin tratată. Eterogenitatea semnelor și simptomelor a dus la dezvoltarea mai multor clasificări ale bolii. Toți medicii ar trebui să fie familiarizați cu aceste sisteme de clasificare și să aibă o înțelegere clară a acestora, pentru a diagnostica corect plumbul și pentru a oferi asistența primară necesară. Pacienții asimptomatici sau cei cu simptome atipice reprezintă o provocare continuă pentru medic în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul optim. Este nevoie de o echipă multidisciplinară pentru gestionarea corectă a bolii.