Privind dincolo de audiograma privind ototoxicitatea asociată cu chimioterapia pe bază de platină
deși există multe studii care raportează ototoxicitatea asociată cu chimioterapia pe bază de platină, literatura de specialitate se caracterizează prin dimensiuni mici ale eșantioanelor, măsuri inițiale inadecvate și raportarea nestandardizată a măsurilor audiometrice. Prevalența ototoxicității pe bază de platină la adulți raportată în literatura de specialitate este de aproximativ 50-80% și de 60-90% la copii . O variabilitate interindividuală ridicată a incidenței și severității pierderii auzului poate fi explicată prin diferențe în farmacocinetica și farmacodinamica anumitor medicamente , inclusiv factori de susceptibilitate individuali, cum ar fi genetica, și alte afecțiuni comorbide, cum ar fi bolile renale . Unele cercetări clinice de translație emergente indică faptul că genotiparea pacienților pre-chimioterapie ar putea ajuta la prezicerea ototoxicității asociate cisplatinei atunci când se decide regimurile de tratament . Severitatea pierderii auzului asociată cu chimioterapia pe bază de platină în cadrul fiecărui individ pare a fi dependentă de doză și cumulativă .
în această revizuire, susținem că prevalența pierderii auzului asociată cu chimioterapia pe bază de platină poate fi determinată în mod solid numai prin utilizarea consecventă și adecvată a măsurilor de auz într-un cadru strict pre, post și pe termen lung. În plus, susținem că audiograma standard, o măsură a pragului de detectare a tonului pur în liniște, nu este o măsură suficientă a auzului din lumea reală. Utilizarea audiogramei extinse de înaltă frecvență (HFA) (10-16 kHz) facilitează detectarea precoce a pierderii auzului ototoxic la debut. Ar trebui utilizate și măsuri de înțelegere a vorbirii, atât în liniște, cât și în zgomot. În plus, discutăm că tratarea ototoxicității ca sinonim pentru pierderea auzului exclude problemele predominante de tinitus și/sau dezechilibru găsit în această populație. În cele din urmă, în timp ce măsurile de auto-raportare a handicapului auditiv sau vestibular sunt instrumente imperfecte, acestea ar trebui să fie aduse la cunoștință în studiile de ototoxicitate indusă de platină pentru a determina impactul ototoxicității.
monitorizarea pierderii auzului ototoxic
pierderea auzului cauzată de medicația ototoxică are un model relativ previzibil, deoarece inițial dăunează preferențial celulelor părului exterior în virajul bazal al cohleei și apoi progresează spre virajul apical . Prin urmare, caracteristicile clasice ale pierderii auzului induse de medicamente sunt pierderea auzului senzorineural simetric bilateral care afectează frecvențele înalte , de obicei peste 8 kHz, care sunt componente cheie ale discriminării vorbirii în zgomotul de fond și percepția muzicii. Deteriorarea cohleară progresează adesea nedetectată până când o problemă substanțială de comunicare a auzului devine evidentă, sugerând scăderea auzului în frecvențele intervalului de vorbire.
audiometria convențională cu ton pur (PTA) rămâne pilonul principal pentru identificarea și clasificarea deficienței de auz în multe sisteme de clasificare a ototoxicității . Un PTA poate fi toate testele pe care pacienții cărora li se administrează chimioterapie le pot tolera, iar acest lucru poate fi valabil mai ales la copii și adolescenți . La unii copii mai mici, emisiile otoacustice pot prezenta o oportunitate de a evalua sănătatea cohleară într-o manieră specifică urechii și frecvenței . Evaluările audiologice pentru ototoxicitate pot diferi de evaluarea auditivă standard în ceea ce privește prioritatea frecvențelor de testare și secvența de testare . Audiometria de înaltă frecvență (HFA) este un instrument mai sensibil în identificarea timpurie a modificărilor ototoxice decât PTA standard . Cu toate acestea, HFA necesită instrumente specifice și timp suplimentar de testare și, în practică, o modificare a auzului mai mare de 8 kHz nu afectează în general continuarea regimului de tratament. Studiile au relevat capacitatea de a detecta deteriorarea cohleară timpurie indusă de medicamente printr-un interval de frecvență limitat al testului comportamental, numit gama sensibilă de ototoxicitate (SRO) . SRO este o procedură de screening pentru tonuri pure în care este monitorizată o gamă individualizată de frecvențe de o octavă la limita de frecvență înaltă a auzului. SRO este definit ca fiind cea mai mare frecvență cu un prag de 100 dB, urmat de șase frecvențe consecutive inferioare în trepte de 1/6 octavă; astfel, este unic pentru configurația audiometrică a fiecărui individ. Testarea acestor șapte frecvențe identifică aproximativ 90% din schimbările auditive ototoxice inițiale . Procedura SRO este atât tehnică sensibilă, cât și eficientă în timp. Identificarea SRO este relativ rapidă, menținând în același timp sensibilitatea în comparație cu PTA și HFA și poate fi evaluată folosind un audiometru extins de înaltă frecvență .
Clinic, ototoxicitatea este diagnosticată prin compararea stării funcționale înainte și după administrarea medicamentelor ototoxice; prin urmare, evaluarea inițială este esențială. Acest lucru previne diagnosticul inexact al pierderii auzului iatrogenic ototoxic cauzat de afectarea anterioară a auzului înainte de tratamentul chimioterapic, cum ar fi presbycusis sau pierderea auzului indusă de zgomot. Acest lucru este deosebit de important în populația adultă, deoarece aceste condiții împărtășesc rezultate audiometrice similare cu cele cauzate de medicamentele ototoxice. Obținerea evaluărilor auditive pre și post-tratament sprijină, de asemenea, cercetarea de bază și clinică privind medicamentele sau intervențiile care pot neutraliza ototoxicitatea, fără a interfera cu eficacitatea capacităților anti-neoplazice ale chimioterapiei. Starea auditivă preexistentă în asociere cu doza cumulativă de cisplatină poate fi utilă în predicția gradului de pierdere a auzului ototoxic . Un instrument care să ajute la predicții relativ precise cu privire la reducerea potențială a auzului înainte de tratamentul chimioterapic ar fi valoros pentru consilierea pretratamentului și planificarea tratamentului oncologic.
pierderea auzului indusă de medicamente este în general ireversibilă și apare în mod cumulativ și legat de doză . În consecință, un program regulat de monitorizare este crucial pentru detectarea timpurie a ototoxicității, care oferă informații utile pentru a minimiza pierderea ireversibilă a auzului, precum și intervenții în timp util. Afectarea auzului după administrarea compușilor pe bază de platină poate fi , de asemenea, progresivă ani de zile după întreruperea tratamentului, ceea ce înseamnă că pierderea auzului nu poate fi evidentă numai la pacienții care au susținut ototoxicitate în timpul tratamentului. În plus, dovezi recente arată că platina este reținută pe termen nelimitat la pacienții tratați cu cisplatină . Astfel, supravegherea pe termen lung este necesară din cauza potențialului de pierdere a auzului progresivă sau cu debut întârziat. American Speech-Language-Hearing Association (Asha) recomandă efectuarea evaluărilor în 1 și 3 luni după întreruperea tratamentului ototoxic . Ghidurile recente bazate pe dovezi privind monitorizarea ototoxicității la adolescenți și adulți tineri au propus audiometria în curs de desfășurare 5 anual .
utilizarea diferitelor criterii și sisteme de clasificare pentru ototoxicitate a făcut ca analiza datelor publicate să fie dificil de interpretat și a contribuit parțial la variabilitatea raportării prevalenței pierderii auzului induse de medicamente în întreaga literatură . Prin urmare, uniformitatea sistemelor de clasificare este esențială pentru a compara rezultatele atât în practica clinică, cât și în setările studiului. Un articol recent de revizuire a rezumat numeroase sisteme de clasificare dezvoltate și utilizate pentru a clasifica cohleotoxicitatea folosind diferite criterii audiometrice . De exemplu, criteriile comune de terminologie pentru evenimente Adverse (CTCAE) sunt acceptate pe scară largă în rândul comunității de Cercetare Oncologică ca scară standard de clasificare pentru evenimentele adverse din studiile clinice. Rezultatele audiometrice sunt clasificate (1-4) în funcție de modificarea pragului, numărul de frecvențe afectate și indicația de intervenție. Cu toate acestea, CTCAE versiunea 4 (2010) și 5 (2017) nu încapsulează pe deplin diferența funcțională în dificultățile întâmpinate între o modificare a pragului de la diferite linii de bază .
toate informațiile disponibile subliniază importanța măsurării coerente și adecvate a auzului înainte, în timpul și după chimioterapie pentru a determina incidența și prevalența deficienței de auz asociate chimioterapiei pe bază de platină. Cu toate acestea, astfel de programe de monitorizare nu sunt puse în aplicare în mod obișnuit, în ciuda existenței unor orientări clinice și recomandări pentru supravegherea ototoxicității .
valorile pragului de auz sunt insuficiente: sunt necesare măsuri de discriminare
o plângere exprimată de persoanele cu deficiențe de auz este de dificultăți de auz în medii zgomotoase , deși, uneori, pierderea auzului nu este detectată cu testarea auditivă de rutină . PTA, măsurarea pragului de detectare a tonului cu frecvență variabilă în stare liniștită, este un indicator slab al recunoașterii vorbirii în capacitatea de zgomot, deci este posibil să nu reflecte starea auditivă dinamică din lumea reală și nici să prezică handicapul produs de pierderea auzului .
abilitățile de discriminare a vorbirii pot fi afectate, precum și detectarea pragurilor auditive după administrarea chimioterapiei pe bază de platină . Audierea în testarea zgomotului nu este utilizată în mod obișnuit în programele de monitorizare a ototoxicității , astfel încât provocările legate de discriminarea auditivă și inteligibilitatea vorbirii nu sunt evaluate în mod obișnuit. Propunem ca evaluarea percepției auzului în prezența zgomotului, pe lângă auzul în condiții de liniște, să adauge informații valoroase în evaluarea cuprinzătoare a auzului și să ajute la planul de reabilitare a auzului și, prin urmare, ar trebui implementată în practica clinică. Exemple de teste de vorbire în zgomot fezabile clinic care se administrează rapid sunt testul Words-in-Noise (WIN) și testul Quick Speech-in-Noise (QuickSIN) .
tinitus
Tinitus este o percepție subiectivă a sunetului, de exemplu, șuierat, fluierat sau zumzet, fără o sursă externă și care poate duce la efecte negative semnificative asupra stării psihologice și a calității vieții . Tinitusul este mai răspândit la pacienții cu pierderi de auz în comparație cu populațiile normale de auz . În ceea ce privește ototoxicitatea, la o serie de pacienți adulți tratați cu cisplatină, 59% au prezentat tinitus, în timp ce 18% au avut doar pierderi de auz și 23% au avut ambele simptome . Frisina și colab. aproximativ 40% dintre supraviețuitorii cancerului testicular care au primit cisplatină s-au plâns de tinitus, care a fost semnificativ corelat cu auzul redus. Pe de altă parte, Arora și colab. a relevat 6 din 57 (10,5%) pacienți au avut tinitus, indiferent de doza de cisplatină și niciunul dintre ei nu s-a plâns de pierderea subiectivă a auzului. Un studiu recent a evaluat ototoxicitatea pe termen lung la pacienții pediatrici care au primit chimioterapie și/sau radioterapie pe bază de platină a raportat că 66,7% dintre pacienți au raportat tinitus, deși pot avea auzul normal detectat prin audiometrie standard . Prevalența tinitusului asociat cu ototoxicitatea indusă de platină este neclară în literatura de specialitate din cauza cercetărilor insuficiente în acest domeniu, dar este probabil să fie subapreciată și subapreciată .
simptome vestibulare
efectele vestibulare asociate cu chimioterapia pe bază de platină sunt descrise mai puțin frecvent în literatură în comparație cu simptomele auditive, dar pot fi debilitante . Disfuncția vestibulară poate declanșa o deteriorare a calității vieții, inclusiv tulburări fizice care interferează cu conducerea, mersul pe bicicletă și alte activități care implică un echilibru bun, precum și simptome psihologice . Mai mult de 50% dintre subiecții cu amețeli raportează o eficiență redusă la locul de muncă, 27% și-au schimbat locul de muncă, 21% au renunțat la muncă, iar pacienții raportează alte efecte considerabile asupra vieții personale și sociale .
medicamentele ototoxice sunt administrate în general sistemic și, prin urmare, afectează ambele urechi simultan. Pierderea vestibulară treptată simetrică bilaterală duce de obicei la dezechilibru insidios, dezechilibru postural sau oscilopsie . O pierdere vestibulară compensată poate să nu fie recunoscută până când pacientul nu pierde alte indicii din vedere și intrări somatosenzoriale, cum ar fi atunci când merge pe întuneric sau când se dezvoltă neuropatie periferică concomitentă . Mai mult, există mai mulți factori, cum ar fi decondiționarea generală a pacienților cu cancer, care pot face mai complicată identificarea clinică a vestibulotoxicității. Este puțin probabil ca majoritatea pacienților să aibă simptome intense de dezechilibru; prin urmare, simptomele subtile sau suspecte ale afectării vestibulare trebuie înregistrate și/sau supuse unor investigații suplimentare, de exemplu, vertij, amețeli, vedere dublă, ataxie și amețeală . Vestibulotoxicitatea asociată cu chimioterapia pe bază de platină pare a fi subinvestigată și subestimată . Clinicienii trebuie să fie vigilenți la prezentarea simptomelor de insuficiență vestibulară la această populație de pacienți.
măsurarea impactului
deși testarea poate detecta pierderea auzului într-un stadiu incipient, impactul asupra activităților zilnice și a calității vieții, așa cum este evaluat prin auto-raportare, este, de asemenea, important. O limitare comună a sistemelor de clasificare a cohleotoxicității disponibile este lipsa indicării unei modificări clinice semnificative a auzului legate de funcția de comunicare redusă și de calitatea vieții . Caracteristicile audiologice similare la diferite persoane pot demonstra diferite grade de dificultăți de comunicare . Auto-raportarea dificultății de auz are , în general, o prevalență mai mare decât măsurile de testare în studiile populaționale, iar pacienții pot avea un handicap și un handicap de auz substanțial mai mare decât s-ar aștepta din rezultatele audiogramei .
măsurile de auto-raportare a dificultăților de comunicare ar trebui să completeze examinările audiometrice din Protocolul de monitorizare pentru a ghida planurile de tratament și reabilitarea auzului, precum și pentru a înțelege mai bine incidența și povara ototoxicității. Un exemplu de instrumente raportate de pacient este scara neurotoxicității induse de chimioterapie (SCIN) . Pacienții răspund în patru categorii ‘deloc’, ‘puțin’, ‘destul de puțin’ și ‘foarte mult’ la întrebările: ‘ați suferit de auz redus? ai suferit de zgomote în urechi?’. Impactul tinitusului și amețelii asupra calității vieții poate fi evaluat folosind inventarul handicapului tinitus (THI) și , respectiv , inventarul handicapului amețeli (DHI). Utilizarea chestionarelor la populația pediatrică nu este în prezent susținută de instrumente validate.
