Proctectomia de finalizare pentru colita Crohn: lecții învățate

rezumat

Managementul chirurgical al bolii Crohn este rezervat pacienților refractari la terapia medicală și celor care dezvoltă complicații atenuate prin intervenție chirurgicală. Rezecția chirurgicală poate fi cea mai eficientă modalitate de a restabili sănătatea la pacienții cu stricturare și sau fistulizare a ileonului terminal / intestinului subțire. Cu toate acestea, luarea deciziilor la pacienții cu colită Crohn este mai dificilă. Meritele rezecției segmentare versus colectomie subtotală / totală versus proctocolectomie totală cu ileostomie finală sunt afectate de o multitudine de factori, inclusiv gradul de implicare a colonului, vârsta pacientului și gradul de dorință al pacientului de a evita o ileostomie. La pacienții supuși unei proctocolectomii totale pentru colita Crohn, canalul anal trebuie îndepărtat. Următorul caz evidențiază dificultatea potențială care poate apărea atunci când canalul anal este lăsat in situ.

Introducere

în boala Crohn, managementul chirurgical este rezervat pacienților refractari la terapia medicală și celor care dezvoltă complicații.1,2 chirurgia pentru boala Crohn reprezintă o provocare atât pentru chirurgul colorectal, cât și pentru pacient, dar în cazuri atent selectate poate reprezenta cea mai eficientă modalitate de restabilire a sănătății, în special în stabilirea bolii de stricturare și fistulizare.3,4

deși planul operativ ar trebui individualizat, se aplică anumite principii generale. În gestionarea bolii intestinului subțire, abordarea chirurgicală ar trebui să fie conservatoare, cu doar segmentul bolnav rezecat. Extensive rezecții multiple intestinului subțire poate duce la sindromul intestinului scurt; astfel, intestinului conservarea chirurgie este norma. Cu toate acestea, la pacienții cu colită Crohn, avem tendința de a adopta o abordare inversă, deoarece cercetările arată că ratele de recurență sunt cele mai scăzute la pacienții cu colită Crohn care suferă o colectomie totală sau proctocolectomie totală cu ileostomie față de cei care suferă o colectomie segmentară. Studiile sugerează că astfel de pacienți au doar o rată de recurență de 10% în intestinul subțire la 10 ani.5 într-adevăr, proctocolectomia totală la pacientul corect este asociată cu o rată redusă de recurență și o morbiditate scăzută.6 Cu toate acestea, procesul decizional la pacienții cu colită Crohn care necesită intervenție chirurgicală este complex. Aici, autorii prezintă un caz care ilustrează această complexitate.

raport de caz

o doamnă în vârstă de 26 de ani cu boală Crohn cunoscută s-a prezentat la secția de urgență cu dureri abdominale crampe generalizate de 4 zile, 10-15 episoade de diaree sângeroasă pe zi, anorexie, greață și vărsături. La examinare a apărut rău, iar semnele vitale au arătat o tensiune arterială de 100/60, ritm cardiac de 120/min, pirexie de 38,5 și saturație de oxigen de 97%. Analiza sa hematologică inițială a relevat un CRP de 130 și WBC de 16,5. Testele funcției hepatice, amilaza și hemoglobina au fost toate în limite normale. La examenul clinic, s-a constatat că este fragedă în epigastru și zona periumbilicală.

istoricul ei a fost de boală Crohn complicată, diagnosticată pentru prima dată în 2009, pentru care a avut mai multe internări anterioare. Ea a fost tratată anterior cu compuși AAS, imunosupresoare și , mai recent, nu a răspuns la infliximab. De asemenea, a purtat o povară de comorbidități medicale, inclusiv hidradenită supurativă, ulcere și abcese dentare multiple, astm, boala celiacă și tromboză venoasă profundă recurentă. Era fumătoare.

după resuscitarea inițială cu cel mai bun management medical, o colonoscopie a evidențiat o boală severă pe partea dreaptă care se extinde de la colonul transversal, cu economisirea sigmoidului și a rectului. Biopsiile luate au fost raportate ca inflamație activă acută severă cu granuloame multiple, în concordanță cu boala Crohn a colonului. Din cauza eșecului terapiei medicale, a suferit o colectomie subtotală cu anastomoză ileosigmoidă. Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente și a rămas asimptomatică timp de 1 an după operație. Pacientul a continuat să fumeze pe tot parcursul, în ciuda sfaturilor de a se opri, iar respectarea medicamentelor a fost slabă.

la un an postoperator, ea a prezentat din nou Departamentului de urgență o istorie de 2 săptămâni de dureri abdominale crampe generalizate și sângerări roșii strălucitoare pe rect. I s-a administrat hidrocortizon intravenos, mesalazină și clisme cu steroizi. A fost efectuată o urmărire RMN a intestinului subțire, care a arătat o îngroșare transmurală în ileonul distal. Pe baza acestui fapt, gastroenterologia a luat decizia de a reîncepe un studiu cu infliximab. Din păcate, pacientul a dezvoltat o reacție adversă la medicament care a implicat tahicardie, parestezie, durere toracică și dispnee după administrarea de infliximab. Infliximab a fost întrerupt imediat și, după discuții multidisciplinare, pacientul a început tratamentul cu humira, mesalazină și clisme cu steroizi. S-a îmbunătățit cu această terapie și a fost externată.

șase luni mai târziu, pacientul a prezentat din nou dureri abdominale însoțite de 15-20 de episoade de diaree sângeroasă/zi. A fost efectuată o CT a abdomenului și a pelvisului, care a arătat colită activă care se extinde de la anastomoza ileo–sigmoidă până la rectul rămas. Din cauza eșecului terapiei medicale, a fost luată o decizie multidisciplinară de a efectua o proctocolectomie de finalizare cu formarea ileostomiei finale. A avut o recuperare postoperatorie fără evenimente și a fost externată bine acasă.

la trei săptămâni după proctocolectomie, pacientul s-a prezentat din nou la secția de urgență cu șoc septic și a fost internat în unitatea de terapie intensivă. A fost efectuată o CT a abdomenului și a pelvisului, prezentând o colecție pelviană . A fost introdus un drenaj percutanat și a fost administrat un curs de Tazocin intravenos, conform politicilor antimicrobiene locale.

a fost efectuată o tubogramă de verificare, care a arătat că colecția pelviană era în comunicare cu un ciot rectal . La momentul proctectomiei, impresia noastră clinică a fost că rectul a fost împărțit la joncțiunea anorectală, cu doar canalul anal rămas in situ. Acest lucru a redus timpul operativ și, în acel moment, am crezut că va reduce morbiditatea disecției perineale. Cu toate acestea, în retrospectivă, o rămășiță a rectului fusese lăsată în urmă. Îndepărtarea canalului anal ar fi negat această potențială complicație. Pacientul a fost externat acasă și câteva săptămâni mai târziu a avut o prezentare similară; astfel, s-a luat decizia de a trece la anusectomie prin laparotomie și abordare perineală . Prezența intestinului subțire în câmpul pelvian a însemnat că a fost necesară și o abordare abdominală pentru a reduce riscul de enterotomie numai cu disecție perianală. Pacientul rămâne bine 1 an postoperator.

discuție

boala Crohn poate implica potențial nu numai ileonul terminal, ci și întregul tract gastro-intestinal. După cum sa discutat, gestionarea chirurgicală a bolii poate fi o provocare și, prin urmare, este rezervată celor care dezvoltă complicații sau sunt refractari la terapia medicală. În acest caz, pacientul nostru a avut un răspuns inițial bun la infliximab și clisme cu steroizi înainte de a nu mai răspunde ulterior la aceste medicamente. Interesant este că, deși inițial infliximab a fost bine tolerat, pacientul a dezvoltat o reacție adversă după mai multe administrări, fenomen rar recunoscut anterior în literatura de specialitate.7,8

la pacientul atent selectat, tratamentul chirurgical al bolii Crohn poate ameliora simptomele și îmbunătăți calitatea vieții. De asemenea, poate salva vieți în unele cazuri.1,2 determinarea gradului de rezecție și a marjelor libere de boală trebuie individualizată și bazată mai degrabă pe inspecția brută decât pe histopatologie, deoarece prezența bolii microscopice la margini nu este legată de rata crescută de recurență.9 pacienții care suferă colectomie totală cu formare de ileostomie au o rată de recurență mai mică decât cei care suferă rezecție segmentară a zonelor implicate în boală ale tractului digestiv.6 uneori, colectomia segmentară singură poate fi adecvată pentru zonele izolate de implicare a colonului la pacienții selectați.10 proctocolectomia totală este indicată pacienților cu boală colorectală extinsă, difuză, în timp ce colectomia subtotală cu ileostomie este de obicei efectuată în situații de urgență. Rezecția abdominoperineală cu colostomie finală permanentă este de obicei rezervată pacienților cu boală Crohn severă cu implicare anorectală. O proctectomie intersphincterică este recomandată pentru minimizarea riscului unei răni care nu se vindecă. În general, alegerea intervenției chirurgicale rămâne dependentă de amploarea bolii colonului. La pacienții mai tineri care doresc să evite o stomă și care au economisit colonul / rectul stâng, aș lua în considerare o colectomie subtotală cu anastomoză primară la colon/rect rămășiță sănătoasă. Pentru unii pacienți, dacă pot evita o stomă în timpul adolescenței timpurii / a vieții adulte tinere, acest lucru poate fi important pentru calitatea vieții lor. Odată cu înaintarea în vârstă, aceștia pot fi ulterior mai toleranți la o stomă permanentă. Cu toate acestea, cred că chirurgul colorectal care ia această decizie ar trebui să evalueze personal rectul și restul colonului stâng pentru a determina dacă pacientul este macroscopic fără boală și potrivit pentru o anastomoză. Un procent de pacienți pot arăta macroscopic fără boală, dar vor avea colită pe analiza histopatologică a biopsiilor.

în acest caz, pacientul nostru a suferit o colectomie subtotală cu anastomoză ileo–sigmoidă, dar din păcate re-prezentată în 1 an cu inflamație activă a anastomozei ileo–sigmoide, a ileonului distal și a rectului, ceea ce a dus la cerința unei proctocolectomii de finalizare. Părăsirea canalului anal in situ la momentul intervenției chirurgicale a salvat timpul operativ, dar a dus la rectul rămas in situ, care a fost un factor care a contribuit la sepsisul pelvian. Mulți chirurgi colorectali părăsesc încă canalul anal in situ din cauza preocupărilor de morbiditate cu îndepărtarea, unii revenind într-o etapă ulterioară pentru a efectua o anusectomie de jos. Cu toate acestea, modul în care se abordează canalul anal depinde de gradul de disaeză perineală. Dacă pacientul are un perineu de tip udă secundar bolii Crohn perianale și există tracturi extinse care merg lateral, îndepărtarea canalului anal va lăsa un defect de piele perineală foarte mare, care poate necesita o clapă miocutanată, rezultând o ședere prelungită în spital. Astfel, fiecare caz trebuie individualizat.

cu toate acestea, lecțiile învățate din acest caz complex sugerează că pacienții cu boala Crohn supuși proctocolectomiei finale trebuie luați în considerare pentru disecția intersphincterică cu rezecția canalului anal, dacă restabilirea continuității intestinale nu este posibilă.Acest lucru asigură că nici o rămășiță rect este lăsat in situ.

finanțare

nu s-a primit nicio contribuție financiară.

Conflict de interese

autorii implicați în acest raport de caz nu au niciun conflict de interese.

contribuții autor

contribuție substanțială la conceptul, ideea și proiectarea raportului de caz: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. Redactarea articolului sau revizuirea critică a acestuia pentru conținut intelectual important: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles R Joyce. Aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată: Myles R Joyce, Larry Egan.

note de autor