raport de Incident: pierdut într-o peșteră

de Gareth Lock

fotografie antet de Kirill Egorov

o echipă de patru scafandri, toți fiind cel puțin instruiți în peșteră, explorau un sistem de peșteri din Croația. Echipa a pus deja o cantitate semnificativă de linie în anul precedent, iar planul pentru această scufundare a fost de a repara și extinde linia actuală și de a efectua unele topografii de bază. De asemenea, au planificat să utilizeze un nou suport pentru cameră pentru a produce imagini la 360 de grade folosind mai multe camere GoPro montate pe un “selfie stick special”.”Deși adâncimea maximă a fost de 100 ft/30 m, având în vedere lungimea scufundării, ar folosi 18S gemene (rezervoare de 18 litri) și o scenă și scutere. Peștera avea o cantitate mică de flux, dar nimic major.

scufundarea a început așa cum a fost planificat și, după aproximativ 30 de minute, scafandrii au ajuns la capătul liniei și au văzut ultima egalitate față de echipele anterioare de sondaj și explorare. Scafandrul principal a arătat că unul dintre ceilalți trei se leagă de tamburul de explorare, astfel încât să fie gata să exploreze odată ce restul echipei a sortat echipamentul camerei. Datorită naturii complicate a camerei și a platformei de iluminat, aceasta a fost depozitată în timpul tranzitului lung până în acest punct. Presupunând că linia era legată, ceilalți trei s-au ocupat cu sortarea echipamentului video. Acest proces le-a luat aproximativ trei până la cinci minute pentru a finaliza.

odată ce platforma video a fost gata de plecare, scafandrul principal a semnalat echipei că vor începe să exploreze peștera și să filmeze videoclipuri. În acest moment, liderul a observat că tamburul principal, care ar fi trebuit să fie legat, era încă tăiat la hamul primului scafandru! Și pentru că era o cantitate mică de flux în peșteră, și cea mai mare parte a echipei fusese fixată pe sortarea platformei video, au plutit în derivă de la capătul liniei și erau acum în peșteră fără o linie fixă la suprafață.

ei au fost acum 40 de minute în scufundare, 100 ft/30 m adâncime, și a avut nici o idee care cale a fost afară. Nu este un loc minunat pentru a fi! Scafandrul principal a început apoi protocoalele liniei pierdute și le-a luat 15 minute înainte de a găsi capătul liniei pentru a se lega și a începe ieșirea.

analiză

ca și în cazul multor incidente, este ușor să vă alăturați punctelor și să vedeți de ce echipa a ajuns în situația dificilă pe care au făcut-o. Retrospectiva ne oferă o viziune care spune “era evident că va ajunge așa.”În acest caz particular, putem presupune cu ușurință că membrii echipei au fost concentrați pe sarcini, au pierdut” conștientizarea situației, au fost mulțumiți, au făcut presupuneri și nu și-au închis buclele de comunicare. Cu toate acestea, toate aceste acțiuni negative se întâmplă în mod regulat pe alte scufundări, dar de obicei nu au consecințe negative. Asta înseamnă că erorile sunt de obicei recunoscute numai după ce ceva nu merge bine!

de multe ori, nici măcar nu vedem erori pentru că nu le căutăm; plus că nu creează un rezultat negativ. Dacă nu căutăm ratări apropiate prin revizuirea situației (de exemplu, folosind un debrief structurat), nu vom vedea cum procesul a avut erori sau încălcări în cadrul acestuia. În consecință, trebuie să ne concentrăm asupra condițiilor de producere a erorilor, nu asupra rezultatului (pozitiv sau negativ). Pierderea liniei este un rezultat; de ce atenția scafandrilor a fost îndreptată spre ceva perceput a fi mai important sau relevant este locul în care ar trebui să căutăm dacă vrem să îmbunătățim siguranța și performanța.

pe lângă faptul că observăm doar rezultatul, suntem pregătiți să ne concentrăm asupra gravității rezultatului. Cu cât crește severitatea, cu atât îi judecăm mai aspru pe cei implicați. De exemplu, sentimentele noastre despre acest eveniment ar fi aceleași dacă echipa ar lucra în apă deschisă și nu și-ar aminti să se lege și ar putea urca direct la suprafață? Și dacă cineva ar fi murit pentru că nu a putut găsi legătura originală?

deci, de ce sa întâmplat acest lucru? În acest caz, sarcina a fost nouă și provocatoare și a luat un procent mare din capacitatea mentală a scafandrilor. Scafandrul care trebuia să se lege era probabil mai interesat de cameră, de platforma de iluminat și de echipă, mai degrabă decât de sarcina principală de a lega. Deși sarcina de legare a fost importantă, cercetările asupra activității creierului au arătat că, atunci când nu își direcționează în mod activ atenția, oamenii își schimbă focalizarea între patru categorii cheie de informații: periculos, interesant, plăcut și important (DIPI). În acest exemplu, sarcina/platforma camerei a fost interesantă (activitate nouă, parte a unui proiect care împingea sondajul) și plăcută (topografia peșterii noi, filmarea videoclipului 360); în consecință, “important” și “periculos” au dispărut pe lista lucrurilor considerate demne de atenția scafandrilor.

echipa de iluminat s-ar concentra pe Configurarea platformei lor, reducând astfel viziunea lor periferică. A fi într-o peșteră cu lumini strălucitoare și a fi în mijlocul apei ar reduce-o și mai mult. Vederea periferică este utilizată pentru a detecta mișcarea, iar acest lucru ar putea explica de ce au ratat plutirea mai departe în peșteră și astfel pericolul a fost ratat. Chiar dacă ar fi observat mișcarea, modelul mental de lucru ar fi fost că primul scafandru a legat în linie și nu a existat niciun motiv de îngrijorare când au văzut din nou primul scafandru.

presupunerile și comunicarea greșită sunt obișnuite în viața modernă. De fapt, ipotezele sunt esențiale pentru a funcționa în ritmul pe care îl facem, deoarece nu suntem capabili să procesăm conștient cantitățile mari de informații pe care le primim prin sistemele noastre senzoriale. În plus față de ipoteze, a fost adoptată o instrucțiune critică (adică cravată în linie), dar bucla de comunicații nu a fost finalizată. Liderul ar fi trebuit să se asigure că legătura a început înainte ca echipa să înceapă să lucreze la platforma video.

aplicarea acestor lecții scufundărilor

limitările conștientizării situației. Dacă nu vrem să fim distrași la momentul greșit sau critic, trebuie să înțelegem cum funcționează sistemul nostru de atenție. Avem o capacitate finită în memoria noastră de lucru, arătată a fi șapte +/- două elemente de informație la un moment dat. Rețineți că acestea sunt “elemente” și nu “bucăți” de informații, o distincție critică atunci când vine vorba de îmbunătățirea conștientizării situaționale și a capacității mentale.

pe măsură ce devenim mai pricepuți la o activitate, începem să adunăm informații împreună (de ex., când începem prima dată să ne scufundăm, trebuie să ne gândim activ la succesiunea activităților de stabilizare la oprire). Acestea ar putea fi: uita-te la calculator/timer, rețineți că suntem 3-5 ft/1-2 m sub adâncimea de oprire, ajunge înapoi și apuca cablul de dump OPV (sau furtun de umflare), trageți cablul (apăsați butonul dezumfla), monitoriza cât de mult gaz părăsește aripa (sau în momentul în care butonul este apăsat/cablu tras), și urmăriți computerul pentru a vedea unde suntem. Din păcate, de multe ori nu înțelegem corect, fie oprindu-ne prea devreme, fie prea târziu, și apoi începem să oscilăm în jurul adâncimii de oprire.

cu toate acestea, atunci când suntem mai experimentați, activitatea de a ajunge la o oprire combină toate aceste acțiuni într-un “element” la care nu ne gândim activ și îl înțelegem corect prima dată. Aceasta înseamnă că avem mai multă capacitate de a vedea ce se mai întâmplă în jurul nostru și de a anticipa ce s-ar putea întâmpla în continuare. Același lucru este valabil și pentru alte abilități tehnice care trebuie dezvoltate.

definiția erorii. Scafandrii au un interes legitim să se asigure că iau o decizie care să asigure că ei (sau altcineva) nu mor sau nu se rănesc. Ca atare, dacă un scafandru știe cu 100% certitudine care va fi rezultatul și este un rezultat negativ, nu va executa acea decizie. Erorile se întâmplă tot timpul, dar nu orice eroare se termină ca un incident sau accident. Dacă vrem să ne îmbunătățim siguranța, trebuie să investim timp pentru a revizui ceea ce tocmai am făcut și nu doar rezultatul. În cele din urmă, trebuie să înțelegem cum a avut sens pentru cei implicați.

ca rapoartele de incidente? Citește altul.

fotografie antet de Kirill Egorov.

Gareth Lock este un scafandru tehnic OC și CCR cu scopul personal de a îmbunătăți siguranța scufundărilor și performanța scafandrului prin îmbunătățirea cunoștințelor, abilităților și atitudinilor față de factorii umani în scufundări. Deși are sediul în Marea Britanie, el desfășoară cursuri de formare și dezvoltare pe tot globul, precum și prin intermediul portalului său online https://www.thehumandiver.com.He este directorul de gestionare a riscurilor pentru GUE și a fost implicat în organizație din 2006, când și-a terminat clasa Fundamentals.