rezultate Operative pentru boala degenerativă cervicală: o revizuire a literaturii
rezumat
până în prezent, au fost efectuate mai multe studii pentru a afla ce procedură este superioară celorlalte pentru tratamentul mielopatiei cervicale. Scopul tratamentului chirurgical ar trebui să fie decomprimarea nervilor, restabilirea alinierii vertebrelor și stabilizarea coloanei vertebrale. În consecință, tratamentul bolii degenerative cervicale poate fi împărțit în decompresia nervilor singuri, fixarea coloanei vertebrale cervicale singure sau o combinație a ambelor. Abordările posterioare au fost considerate istoric metode sigure și directe pentru stenoza cervicală multisegmentală și alinierea cervicală lordotică. Pe de altă parte, abordările anterioare sunt indicate pacienților cu compresie cervicală cu factori anteriori, stenoză relativ scurtă și aliniere cervicală cifotică. Recent, abordarea posterioară este aplicată pe scară largă la mai multe boli degenerative cervicale datorită dezvoltării diferitelor instrumente. Chiar dacă ar fi abordare posterioară sau abordare anterioară, fiecare ar avea complicația sa. Nu există dovezi din clasa I sau II care să sugereze că laminoplastia este superioară altor tehnici de decompresie. Cu toate acestea, dovezile din clasa III au arătat echivalență în îmbunătățirea funcțională între laminoplastie, fuziunea cervicală anterioară și laminectomie cu artrodeză. În zilele noastre, fiecare chirurg tinde să aleagă fiecare metodă prin evaluarea condițiilor clinice ale pacienților.
1. Introducere
boala degenerativă cervicală poate duce la manifestări distincte de boala degenerativă a extremităților. Vertebrele cervicale conțin măduva spinării; compresia sa prin intermediul coloanei cervicale deteriorate poate duce la o debilitate generalizată care uneori culminează cu tetrapareză, precum și cu dureri semnificative. Când simptomele nu răspund la tratamentul conservator, se ia în considerare tratamentul chirurgical. Scopul tratamentului chirurgical ar trebui să fie decomprimarea nervilor, restabilirea alinierii vertebrelor și stabilizarea coloanei vertebrale. În consecință, tratamentul bolii degenerative cervicale poate fi împărțit în decompresia nervilor singuri, fixarea coloanei vertebrale cervicale singure sau o combinație a ambelor. În plus, poate fi împărțită în proceduri anterioare sau posterioare în ceea ce privește abordarea coloanei vertebrale cervicale.
scopul acestei lucrări este de a revizui caracteristicile tratamentului operativ al bolii degenerative cervicale și de a sublinia avantajele și dezavantajele fiecărei abordări și tehnici.
2. Abordarea posterioară
abordările posterioare au fost considerate istoric metode sigure și directe pentru mielopatia de compresie cervicală cu rezultate clinice favorabile fără complicații fatale. În general, abordările posterioare sunt indicate pacienților cu compresie cervicală cu factori posteriori, stenoză multisegmentală și aliniere cervicală lordotică.
2.1. Laminectomia cervicală
laminectomia a fost o procedură posterioară standard efectuată în mod obișnuit. Seriile mari de cazuri din anii 1960 și 1970 și mai devreme au susținut utilizarea acestei tehnici. În prezent, laminectomia rămâne în continuare o considerație viabilă pentru managementul chirurgical al mielopatiei cervicale.
studiile au analizat experiențele cu laminectomie pentru mielopatia spondilotică cervicală au descris rate de succes cuprinse între 42 și 92% . Pe de altă parte, rezultatele culminante au ridicat critici cu privire la această procedură. Laminectomia cervicală este eficientă pentru decomprimarea cordonului cervical; cu toate acestea, sacrifică componentele posterioare ale coloanei cervicale. La rândul său, o serie de studii au raportat dezvoltarea cifozei postoperatorii și instabilitatea coloanei vertebrale cervicale. Aceste studii au sugerat că incidența cifozei postlaminectomiei a variat de la 14 la 47%.
o altă preocupare postoperatorie după laminectomia cervicală este membrana laminectomiei postoperatorii. Formarea unei membrane postlaminectomie a fost postulată de autori în majoritatea recenziilor laminectomiei și seriilor clinice . Cu toate acestea, într-o serie de pacienți supuși reoperării după laminectomia cervicală, Herkowitz a raportat că membrana postlaminectomiei nu comprima măduva spinării și rădăcinile nervoase. În ciuda referințelor răspândite la o membrană postlaminectomie, nu există dovezi că o astfel de leziune are vreo semnificație clinică la oamenii care suferă laminectomie și nici nu există dovezi de deteriorare clinică secundară unei membrane postlaminectomie în literatură .
mulți autori au încercat să compare diferite proceduri pentru managementul chirurgical al mielopatiei cervicale. Matsunaga și colab. cifoza postoperatorie raportată la 34% pacienți din grupul de laminectomie, comparativ cu 7% în grupul de laminoplastie; rezultatul funcțional nu a fost abordat.
deși cifoza postlaminectomiei poate fi observată frecvent radiografic, este mai puțin clar cum se raportează la dezvoltarea simptomelor clinice. Până în prezent, niciun studiu nu a demonstrat în mod clar o relație între cifoza postlaminectomie și deteriorarea calității vieții pacienților . În general, se pare că laminectomia la pacienții selectați se compară favorabil cu strategiile alternative.
2.2. Laminoplastia cervicală
laminoplastia cervicală a fost descrisă în anii 1970 ca o alternativă la laminectomie la pacienții cu mielopatie cervicală . Laminoplastia permite extinderea canalului cervical cu multisegmente, păstrând în același timp o acoperire laminară dorsală, care împiedică dezvoltarea formării membranei postlaminectomiei și/sau a deformării kyfotice postoperatorii. Au fost stabilite mai multe tehnici de laminoplastie, cum ar fi “ușa deschisă”, linia mediană “fereastra franceză” și tehnicile “z-plasty”; cu toate acestea, nu există nicio diferență statistică a rezultatului postoperator între aceste tehnici .
multe studii au demonstrat eficacitatea laminoplastiei. Deși există o varietate de scale pentru evaluarea funcției neurologice, autorii celor mai multe serii au folosit sistemul de notare al Asociației ortopedice din Japonia (JOA), deoarece laminoplastia a fost dezvoltată în Japonia ca o alternativă la laminectomie . Folosind scorul scalei JOA, rata medie de recuperare a fost de 55 până la 65%. Mai multe studii au coroborat îmbunătățirea clinică menținută pe parcursul a 5 și 10 ani . Îmbunătățirea funcțională după laminoplastie poate fi limitată de durata simptomelor, severitatea stenozei, severitatea mielopatiei și diabetul slab controlat ca factori de risc . Există dovezi contradictorii cu privire la vârsta pacientului, un studiu citând vârsta ca factor de risc, dar celelalte nu demonstrează acest rezultat.
Laminoplastia a fost asociată cu o gamă redusă de mișcare (ROM) a coloanei cervicale ; cu toate acestea, nu a însemnat întotdeauna un rezultat slab. Într-adevăr, Kihara și colab. a raportat că Scorul mediu al scalei JOA al pacienților cu mielopatie cervicală s-a îmbunătățit semnificativ prin laminoplastie, în timp ce ROM al coloanei cervicale a scăzut de la 36,9 la 29,1. Saruhashi și colegii săi au revizuit 30 de pacienți care au suferit laminoplastie” franceză ” pentru mielopatia spondilotică cervicală. Pacienții au fost urmăriți timp de 5 ani, iar scorul scalei JOA s-a îmbunătățit semnificativ de la o medie preoperatorie de 8,8 la o medie postoperatorie de 11,9. În același timp, alinierea s-a deteriorat la unele (pierdere de 12,5 grade) și s-a stabilizat la altele (câștig de 1,1 grade). În compararea acestor 2 grupuri, autorii nu au observat nicio diferență semnificativă în Scorul mediu al scalei JOA. Shiraishi și colab. comparativ omiteți laminectomia la laminoplastia cu ușă deschisă pentru tratamentul mielopatiei cervicale. Nu există nicio diferență semnificativă în aceste grupuri în ceea ce privește recuperarea scorului JOA cu urmărire minimă de 2 ani, în timp ce ROM a fost conservat în proporție de 98% în grupul de laminectomie skip, comparativ cu 44% în grupul de laminoplastie.
ca una dintre complicațiile abordării posterioare (laminectomie și laminoplastie), au fost raportate dureri nucale și de umăr (așa-numita durere axială). Durerea axială postoperatorie a fost observată între 5,2 și 61,5% . Pentru a preveni această complicație, au fost încercate mai multe modificări. Au fost raportate conservarea atașamentului muscular la C2, restaurarea ligamentum nuchae și păstrarea atașamentului său la C6 sau C7 . În consecință, aceste modificări pot reduce durerea axială severă postoperatorie.
ca o altă complicație relativ frecventă după operația de decompresie cervicală, a fost raportată paralizia motorie segmentară tranzitorie postoperatorie pe un membru superior . Dintre paraliziile motorii segmentale postoperatorii care provin din leziunea monosegmentală sau multisegmentală C5–C8, paralizia segmentară C5 este cea mai frecventă cunoscută sub numele de “paralizie C5.”Incidența paraliziei C5 a fost raportată anterior cu o medie de 4,6%, variind de la 0% la 30,0%. Pentru a evita această complicație, patomecanismele acestei paralizii și/sau o selecție a procedurii chirurgicale au fost discutate în altă parte . Mai mulți factori , cum ar fi leziunea locală de reperfuzie în măduva spinării , deplasarea posterioară excesivă a măduvei spinării și legarea rădăcinii nervoase au fost implicați în această paralizie; cu toate acestea, controversele rămân în continuare, iar procedura standard de aur pentru prevenirea paraliziei C5 nu a fost încă stabilită.
în concordanță cu laminectomia cervicală, a fost raportată dezvoltarea cifozei postoperatorii după laminoplastia cervicală . Cu toate acestea, a fost mai puțin frecvent decât laminectomia cervicală. Într-adevăr , incidența cifozei postoperatorii după laminoplastie a fost raportată la 2-28%, în timp ce cea a laminectomiei a fost de 14-47% .
2.3. Laminectomia cervicală/Laminoplastia cu fuziune
laminectomia/laminoplastia a fost procedura tradițională și de siguranță pentru decomprimarea măduvei spinării la pacienții cu mielopatie cervicală. Pe de altă parte, din cauza îngrijorării cu privire la deteriorarea efectelor pe termen lung ale instabilității segmentare rezultate și/sau a cifozei, a fost dezvoltată alternativa la laminectomia/laminoplastia cervicală. Laminectomia / laminoplastia cu fuziune posterioară permite expansiunea canalului posterior și stabilitatea coloanei vertebrale. Această modificare evită teoretic problemele asociate numai cu laminectomia / laminoplastia. Mai mult, odată cu dezvoltarea dispozitivelor interne de fixare, poate permite reducerea cifozei la lordoză, lărgind astfel indicațiile pentru chirurgia coloanei vertebrale posterioare în tratamentul mielopatiei. Mai multe studii susțin utilizarea laminectomiei/laminoplastiei cu fuziune pentru tratamentul mielopatiei cervicale . S-a raportat că 70-95% dintre pacienți prezintă îmbunătățiri neurologice postoperatorii.
tehnica fuziunii a evoluat. Inițial a fost efectuată cu altoire osoasă posterolaterală în jgheaburi de laminoplastie și / sau în fațete. Documentarea succesului fuziunii a fost inadecvată în toate studiile, dar se pare că există rate ridicate de eșecuri. Utilizarea firelor de masă laterale, a șuruburilor-tije sau a șuruburilor-Plăci a dus teoretic la construcții mai stabile și la un succes mai mare de fuziune. Pe de altă parte, au fost raportate complicații legate de șuruburile deplasate, eșecul obiectelor dure cu pierderea alinierii, radiculopatia, malpoziția șuruburilor și necesitatea unei operații repetate .
2.4. Laminoforaminotomia cervicală
prima descriere documentată a tratamentului chirurgical al unui disc cervical herniat a fost prin Spurling și Scoville , care au furnizat o descriere a unei abordări posterioare a coloanei cervicale pentru tratamentul unui disc cervical herniat printr-o procedură de laminoforaminotomie. Această descriere a laminoforaminotomiei a precedat rapoartele inițiale ale discectomiei cervicale anterioare de către Clowrd și Smith și Robinson cu 10 ani. Laminoforaminotomia posterioară este recomandată ca opțiune de tratament chirurgical pentru radiculopatia cervicală simptomatică care rezultă fie dintr-o deplasare moale a discului lateral, fie din spondiloză cu stenoză foraminală rezultată cauzată fie de o hernie de disc, osteofită sau ambele. Avantajele laminoforaminotomiei posterioare includ economisirea segmentului de mișcare. Mai mult, există avantajul teoretic că degenerarea discului segmentului adiacent, care devine din ce în ce mai recunoscută după fuziunea cervicală anterioară, este puțin probabil să apară la pacienții supuși laminoforaminotomiei. Mai multe studii susțin utilizarea laminoforaminotomiei pentru tratamentul radiculopatiei cervicale . Ele arată în mod constant că 75-98% dintre pacienți prezintă o îmbunătățire neurologică postoperatorie. O intervenție chirurgicală suplimentară pentru simptomele radiculare recurente a fost efectuată pe aproximativ 6% .
3. Abordarea anterioară
în general, abordările anterioare sunt indicate pacienților cu compresie cervicală cu factori anteriori, stenoză cu segment relativ scurt fără stenoză a canalului spinal în alte regiuni și aliniere cervicală cifotică.
3.1. Fuziunea Inter-cervicală anterioară
tehnica cea mai frecvent citată pentru discectomia și fuziunea anterioară este cea descrisă de Emery și colab. . Decompresia implică îndepărtarea discului moale și / sau a osteofitei din elementele neuronale comprimate, astfel încât acestea să nu mai afecteze nervii. Restaurarea alinierii coloanei cervicale include restaurarea înălțimii spațiului discului și a înălțimii foraminale neuronale, precum și a unghiului normal dintre vertebre. Stabilitatea implică eliminarea mișcării segmentului de mișcare. Prin urmare, poate fi utilizată o tehnică de fuziune, cu condiția să încorporeze un suport structural pentru înlocuirea discului și să se obțină o fuziune stabilă a vertebrelor.
populația abordării anterioare pentru discectomie și fuziune a crescut, deoarece această abordare evită expunerea canalului spinal și are ca rezultat mai puține leziuni ale țesuturilor moi .
tehnica chirurgicală obișnuită pentru tratamentul mielopatiei spondilotice cervicale este îndepărtarea discului(discurilor) deteriorat (E) și/sau a osteofitei cu transplant osos. Rata de fuziune pentru fuziunile cu un singur nivel a variat de la 89 la 99%, iar pentru fuziunile cu două niveluri a variat de la 72 la 90% . Aceste studii au descris rate de succes cuprinse între 75 și 96% pentru fuziunile cu un singur sau dublu nivel. Pentru fuziunile pe mai multe niveluri, rata de fuziune a fost scăzută în comparație cu fuziunile pe un singur sau pe două niveluri . Rata de succes pentru fuziunile pe mai multe niveluri a variat de la 60 la 88% .
cele mai frecvente probleme raportate includ durerea postoperatorie, hematomul plăgii, infecția, fractura pelviană, paralizia nervilor și durerea cronică la nivelul locului donatorului, cu incidența medie de 2,4% . Într-un studiu care a analizat în mod specific durerea la locul donatorului, nu mai puțin de 90% dintre pacienți s-au plâns de durerea la locul donatorului . În schimb, nu este necesar să se acorde atenție durerii la locul donatorului prin utilizarea cuștilor Intercorp. Acestea asigură stabilitatea inițială și, prin umplerea spațiului discului, necesită o grefă osoasă mai puțin structurală. Cu toate acestea, atunci când ne uităm la ratele de fuziune, autogrefa crestei iliace este superioară cuștilor intercorporale .
degenerarea discului adiacent după fuziunea inter-cervicală anterioară este, de asemenea, o complicație relativ frecventă. Incidența degenerării discului adiacent după fuziunea cervicală cervicală anterioară a fost raportată ca fiind de 11-33%. Degenerarea simptomatică a discului adiacent cauzată de pacient necesită uneori o intervenție chirurgicală suplimentară pe coloana cervicală. În studiile de urmărire pe termen lung, rata intervenției chirurgicale de revizuire a fost raportată a fi de 6,3-16,9% . Hilibrand și colab. a raportat că discurile C5-6 și C6-7 au avut un risc ridicat de degenerare simptomatică a discului anterior după fuziunea inter-cervicală cervicală anterioară. Komura și colab. a descris că degenerarea discului anterior a apărut mai puțin frecvent la pacienții la care C5-6 și C6-7 au fost fuzionați decât la cei la care C5-6 sau C6-7 au fost lăsați la un nivel adiacent.
4. Artroplastia discului Cervical
prima lucrare referitoare la artroplastia discului cervical a fost publicată în 2002 . Avantajul teoretic al artroplastiei ar trebui să fie acela reconstrucția unui disc intervertebral eșuat cu proteză funcțională a discului. Această tehnică ar trebui să păstreze segmentul de mișcare; protejând astfel discurile de nivel adiacente de tensiunile anormale asociate fuziunii. Din 2002, au fost publicate rezultatele mai multor RCT-uri. În toate aceste RCT-uri, susținătorii artroplastiei discului cervical au declarat că rațiunea sa a fost de a reduce probabilitatea degenerării segmentului adiacent . Cu toate acestea, niciun studiu nu a comparat în mod specific rezultatul în ceea ce privește degenerarea discului anterior după artroplastia discului cervical sau fuziunea și nu există dovezi clinice de reducere a degenerării discului anterior cu utilizarea artroplastiei discului cervical .
5. Rezumat
până în prezent, au fost efectuate mai multe studii pentru a afla ce procedură este superioară celorlalte pentru tratamentul mielopatiei cervicale. Laminoplastia a fost comparată cu alte tehnici în mai multe studii. Wada și colab. comparativ corpectomia subtotală cu laminoplastia cu ușă deschisă. Scorurile JOA s-au îmbunătățit în ambele grupuri; cu toate acestea, incidența durerii moderate sau severe a fost mai mare cu laminoplastia, iar ROM a fost mai bine conservată cu corpectomia. Yonenobu și colab. au fost raportate 83 de pacienți care au suferit laminoplastie cu fereastră franceză și 41 care au suferit fuziune cervicală anterioară. Scorurile JOA s-au îmbunătățit în ambele grupuri; cu toate acestea, complicațiile au fost mai mari cu fuziunea cervicală anterioară din cauza complicațiilor grefei. Revizuirea literaturii actuale, revizuite de colegi, nu a rezolvat dacă o intervenție chirurgicală anterioară sau posterioară ar avea rezultate mai bune pe termen scurt și lung .
nu există dovezi din clasa I sau II care să sugereze că laminoplastia este superioară altor tehnici de decompresie. Cu toate acestea, dovezile din clasa III au arătat echivalență în îmbunătățirea funcțională între laminoplastie, fuziunea cervicală anterioară și laminectomie cu artrodeză .
în zilele noastre, fiecare chirurg tinde să aleagă fiecare metodă prin evaluarea condițiilor clinice ale pacienților.
