sarcina ectopică : diagnostic, complicații și Management

sarcina ectopică este principala cauză a decesului matern la începutul sarcinii. Sarcina ectopică este definită ca implantarea unui ovul fertilizat în afara cavității uterine. Într-o sarcină normală, oul fertilizat se deplasează din tubul uterin în uter, unde se dezvoltă sarcina. Cu toate acestea, într-un procent mic de sarcini, embrionul se implantează în locații uterine suplimentare care duc la o sarcină ectopică. Cele mai multe sarcini uterine suplimentare (97%) se implantează în trompa uterină; alte 3% din sarcinile ectopice se implantează în colul uterin, ovar, cavitatea peritoneală sau în cicatricile uterine. În sarcina ectopică pe măsură ce sarcina continuă, poate provoca ruperea tubului cu sângerare internă. Această situație poate pune viața în pericol și trebuie tratată ca urgență medicală.

mulți factori de risc, cum ar fi boala inflamatorie pelvină, dispozitivul intrauterin, intervențiile chirurgicale tubare, bolile cu transmitere sexuală, infertilitatea sunt asociate cu sarcina ectopică.

incidența sarcinii ectopice în rândul tuturor sarcinilor este de aproximativ 0,25-2,0% la nivel mondial* și poate apărea la orice femeie activă sexual de vârstă reproductivă. Sarcina ectopică a fost raportată la 0,91% dintre femeile însărcinate (fără decese materne) într-un studiu realizat la Centrul de îngrijire terțiară din sudul Indiei.**

la nivel global incidența sarcinii ectopice a crescut în ultimele decenii din cauza incidenței crescute a salpingitei (infecția trompelor uterine, în principal din cauza infecțiilor cu transmitere sexuală), inducerea ovulației și intervențiile chirurgicale tubare; și capacitatea îmbunătățită de a detecta sarcina ectopică. Incidența sarcinii ectopice a crescut de la 4,5 cazuri la 1.000 de sarcini în 1970 la 19,7 cazuri la 1.000 de sarcini în 1992 în America de Nord. Deși cazurile de sarcină ectopică sunt în creștere; incidența ruperii sarcinii ectopice și a deceselor materne a scăzut din cauza diagnosticului și managementului precoce. Sarcina ectopică reprezintă încă 4% până la 10% din decesele legate de sarcină și duce la o incidență ridicată a gestațiilor ectopice la locul sarcinii ulterioare. Sarcina ectopică reprezintă 3,5-7.1% din decesele materne în India.

suspiciunea unei sarcini ectopice la femeile din grupa de vârstă reproductivă care prezintă dureri abdominale inferioare sau sângerări vaginale cu gestionarea în timp util a cazurilor poate preveni decesele materne și viitoarele probleme de fertilitate la femei.

simptome:

este important să fiți conștienți de simptomele sarcinii ectopice, deoarece poate apărea la orice femeie activă sexual, indiferent dacă utilizează sau nu contraceptive sau a fost supusă sterilizării tubare (“legarea tuburilor”).

simptomele sarcinii ectopice sunt diferite la fiecare femeie. Uneori, sarcina ectopică poate fi asimptomatică sau femeile pot să nu fie conștiente de sarcină (dacă perioadele menstruale sunt neregulate anterior sau sarcina se datorează eșecului contracepției).

majoritatea femeilor prezintă simptome în a 6-a săptămână de sarcină (aproximativ 2 săptămâni după perioada ratată). Cele mai frecvente simptome sunt durerile abdominale inferioare unilaterale, o perioadă scurtă de amenoree și sângerări vaginale ușoare.

sarcina ectopică poate provoca următoarele simptome:

• sângerarea vaginală apare adesea (dar nu întotdeauna). Este în mare parte diferită de sângerarea unei perioade normale. Acesta poate începe cu privire la momentul în care o perioadă este datorată sau aproximativ câteva săptămâni după perioada ratat. Sângerarea poate fi mai grea sau mai ușoară decât o perioadă normală. Sângele poate părea mai întunecat.
• durerea abdominală sau pelvină este resimțită în abdomenul inferior; se dezvoltă brusc fără niciun motiv aparent sau poate apărea treptat pe parcursul mai multor zile. Durerea poate fi bruscă și ascuțită fără ușurare sau pare să vină și să plece. Poate apărea doar pe o parte.

(aceste simptome nu sunt nici sensibile, nici specifice și sunt, de asemenea, asociate cu alte complicații ale sarcinii, cum ar fi avortul spontan).

alte simptome mai puțin frecvente includ:

• durerea de umăr poate fi resimțită din cauza colectării de sânge din tubul rupt în abdomen sub diafragmă. Durerea poate fi mai gravă în timpul culcării.
• femeile pot simți slăbiciune, amețeli sau leșin din cauza pierderii de sânge; dacă trompa uterină se rupe și provoacă sângerări interne.
• în cazuri rare, colapsul poate fi primul semn al unei sarcini ectopice. Aceasta este o situație de urgență și ar trebui să solicite asistență medicală urgentă.
• simptome urinare.
• presiunea rectală sau durerea la defecare.

cauze

o sarcină ectopică apare mai ales în trompa uterină. Un ovul fertilizat are dificultăți în trecerea printr-un tub deteriorat, determinând oul să se implanteze și să crească în tub. Infecțiile adnexale sau chirurgia tubară pot deteriora trompele uterine. Prin urmare, femeile care au trompe uterine anormale prezintă un risc mai mare de sarcină ectopică.

majoritatea sarcinilor ectopice (97%) apar în partea ampulară a tubului uterin. Alte 3% din sarcinile ectopice se implantează în colul uterin, ovar, cavitatea peritoneală, porțiunea Istmică sau interstițială a tubului uterin sau în cicatricile uterine.

factori de risc– mai mulți factori pot crește riscul de sarcină ectopică:

• boala inflamatorie pelvină( PID): este o infecție a uterului, a trompelor uterine și a structurilor pelvine din apropiere și se poate datora infecțiilor cu transmitere sexuală.
• sarcina ectopică anterioară: Există un risc crescut de sarcină ectopică cu sarcina ectopică anterioară, deoarece reflectă patologia tubară care este aproape întotdeauna bilaterală. Sarcina ectopică anterioară devine un factor de risc mai semnificativ cu fiecare apariție succesivă. Rata medie a sarcinilor ectopice repetate după o sarcină ectopică este de 12%.
• Chirurgie pelviană sau abdominală
• chirurgie tubară anterioară (cum ar fi sterilizarea tubară)
• endometrioză – endometrioza, chirurgia tubară și chirurgia pelviană au ca rezultat aderențe pelvine și tubare și funcții tubare anormale.
• infertilitate și tratament pentru infertilitate
• dispozitive Intrauterine (DIU): previne sarcina intrauterină, dar nu sarcina tubară și ovariană.

alți factori care cresc riscul unei femei de sarcină ectopică includ următorii

• fumatul – se știe că fumatul afectează acțiunea ciliară în trompele uterine.
• expunerea la medicamentul dietilstilbestrol (DES) în timpul sarcinii mamei sale: (DES) este asociată cu anomalii uterotubale.
• vârstă crescută

sarcina heterotopică este o situație rară atunci când există o sarcină intrauterină și extrauterină care apare simultan.

diagnostic

diagnosticul sarcinii ectopice nu este întotdeauna ușor; iar o întârziere în diagnostic și tratament poate avea consecințe grave. Diagnosticul precoce poate fi făcut înainte de apariția semnelor și simptomelor.

posibilitatea unei sarcini ectopice trebuie exclusă la femeile în vârstă fertilă, chiar și în absența factorilor de risc (cum ar fi sarcina ectopică anterioară, PID), deoarece aproximativ o treime dintre femeile cu sarcină ectopică nu au factori de risc cunoscuți. Suspiciunea clinică este cheia identificării femeilor care au nevoie de o evaluare promptă și atentă.

simptomele și semnele sarcinii ectopice pot semăna cu simptomele și semnele comune ale altor afecțiuni, cum ar fi afecțiunile gastro-intestinale sau infecția tractului urinar.

un istoric detaliat, examen clinic și diverse teste ajută la diagnosticarea sarcinii ectopice.

(a) Istoric– o istorie adecvată și examinarea fizică sunt pașii inițiali pentru inițierea unei analize adecvate care va duce la diagnosticarea corectă și la timp a unei sarcini ectopice.

• durerea abdominală cu spotting, care apare de obicei la șase până la opt săptămâni după ultima perioadă menstruală normală este simptomele comune ale sarcinii tubare la pacienții simptomatici. Alte prezentări depind de localizarea sarcinii ectopice.
• mai puțin frecvent sarcina ectopică prezintă dureri care radiază la umăr, sângerări vaginale, sincopă și/ sau semne de șoc hipovolemic.
• constatările, cum ar fi hipotensiunea arterială și sensibilitatea abdominală marcată, cu sensibilitate de pază și rebound, sugerează o sarcină ectopică care se scurge sau se rupe.

(B) examinarea cu specul și bimanuală au o valoare diagnostică limitată, iar constatările pot fi nespecifice. Constatările includ:

• uter ușor mărit și moale (mărirea uterului este mai mică decât se aștepta pe durata sarcinii)
• prezența mișcării uterine sau cervicale sensibilitate
• o masă adnexală poate fi palpată pe o parte
• conținutul uterin poate fi prezent în vagin, datorită vărsării mucoasei endometriale stimulată de o sarcină ectopică

(C) Test de sarcină – un test de sarcină în urină este pozitiv în sarcina ectopică.

(d)ultrasonografia-este cel mai important instrument pentru diagnosticarea unei sarcini extrauterine.

• ultrasonografia transvaginală sau ultrasonografia endovaginală poate fi utilizată pentru a vizualiza o sarcină intrauterină la 24 de zile după ovulație sau la 38 de zile după ultima perioadă menstruală (cu aproximativ 1 săptămână mai devreme decât ultrasonografia transabdominală).
• vizualizarea unui sac intrauterin, cu sau fără activitate cardiacă fetală, este adesea adecvată pentru a exclude sarcina ectopică.
• la scanarea ultrasonografică endovaginală, absența unei sarcini intrauterine (sau a unui uter gol) cu o gonadotrofină corionică umană (b-hCG) mai mare decât valoarea limită discriminatorie poate fi o sarcină ectopică sau un avort recent.
• ecografia este, de asemenea, un instrument esențial în diagnosticul sarcinilor ectopice non-tubare.

ultrasonografia Doppler cu flux Color poate fi utilă în cazurile în care un sac gestațional este îndoielnic sau absent.

(e)testul pentru detectarea concentrației serice de gonadotrofină corionică umană (b-hCG)-b – hCG este previzibil în primele săptămâni ale unei sarcini intrauterine normale (IUP). Acest lucru este de obicei verificat la fiecare 48 de ore, deoarece, cu o sarcină în uter, nivelul hormonului crește cu 63% la fiecare 48 de ore (cunoscut sub numele de timp de dublare), în timp ce, în cazul sarcinilor ectopice, nivelurile sunt de obicei mai mici și cresc mai lent sau rămân aceleași. nivelul b-hCG mai mic de 1.500 mIU/mL este predictiv pentru sarcina ectopică.

nivelul b-hCG este mai util pentru a distinge anormalul de sarcinile normale decât pentru a distinge ectopicul de sarcinile intrauterine.

(f) laparoscopie-este indicat pacienților instabili hemodinamic cu semne și simptome multiple de sarcină ectopică.

combinația de teste de sarcină urinare sensibile, ultrasunete transvaginale și estimări ale hCG serice permite diagnosticarea precoce a sarcinii ectopice.

Management

pentru a minimiza riscurile pentru sănătatea femeii/sau pentru a salva viața femeii tratamentul sarcinii ectopice este necesar. Opțiunile de tratament depind de durata sarcinii, starea clinică, starea fertilității, rezultatele scanării și nivelul b-hCG.

diverse opțiuni de tratament sunt-

(A) Managementul în așteptare: termenul de gestionare în așteptare este de obicei definit ca așteptare atentă sau monitorizare atentă de către un medic în loc de tratament imediat. În tratamentul în așteptare, nu se administrează niciun tratament și pacientul este urmărit îndeaproape cu ultrasonografie transvaginală săptămânală și măsurători săptămânale de sânge ale b-hCG până când nivelul este mai mic de 10 mUI/mL. Managementul așteptat poate fi informat atunci când:

• o scanare cu ultrasunete arată o sarcină ectopică mică, fără sângerare în abdomen, valori scăzute, în scădere ale hCG-hCG, iar pacientul este dispus să vină pentru o urmărire atentă.
• se suspectează o sarcină ectopică, dar din punct de vedere clinic nu reușește să prezinte o sarcină ectopică.

(B) medicație– uneori medicament (metotrexat sistemic) este utilizat pentru tratamentul stadiilor foarte timpurii ale sarcinii ectopice, atunci când tubul nu este rupt. Medicamentul oprește dezvoltarea ulterioară a sarcinii și este reabsorbit treptat de către organism, lăsând intact tubul uterin.

• ratele de succes ale tratamentului medical variază (65-95%) în funcție de circumstanțele în care se administrează metotrexat.
• sunt necesare vizite de urmărire timp de câteva săptămâni pentru a se asigura că sarcina s-a încheiat complet.
• o contracepție sigură trebuie utilizată timp de cel puțin 3 luni.

(c) Chirurgie – Managementul chirurgical este efectuarea unei operații de eliminare a sarcinii ectopice și este cea mai stabilită formă de tratament. Chirurgia poate fi, de asemenea, efectuată dacă managementul în așteptare sau managementul medical a eșuat.

o sarcină ectopică poate fi îndepărtată din trompa uterină prin utilizarea a două tipuri de proceduri chirurgicale numite salpingostomie și salpingectomie. Aceste proceduri pot fi efectuate fie prin laparoscopie, fie prin laparotomie.

• laparoscopie (chirurgie cu gaura cheii) -un avantaj al chirurgiei laparoscopice este că operația este mai puțin invazivă, astfel timpul de recuperare este mai rapid și mai puțin dureros în comparație cu o laparotomie.
• laparotomia (chirurgie deschisă) se face de obicei atunci când există sângerări/rupturi interne grele sau prezența țesutului cicatricial anterior și într-o situație de urgență.

Salpingostomie– dacă nu s-a produs ruptura; produsele de concepție sunt îndepărtate printr-o incizie de lungime mică în tubul uterin (salpingostomie liniară). Există un risc foarte mic ca unele dintre produsele de sarcină să rămână în tub după salpingostomie. Prin urmare, pacienta este sfătuită să facă săptămânal analize de sânge pentru a monitoriza nivelurile de hCG, iar nivelurile scăzute de hCG arată că sarcina este complet rezolvată.

salpingectomie– dacă tubul a fost deja rupt sau deteriorat ca urmare a unei sarcini ectopice, salpingectomia este efectuată pentru a îndepărta tubul uterin deteriorat. În această procedură se elimină un segment de tub uterin. Trompa uterină sănătoasă rămasă poate fi reconectată. Salpingectomia este potrivită pentru femeile care au un tub contralateral sănătos.

salpingectomia totală se face la un pacient care a terminat fertilitatea și nu mai dorește fertilitatea.

țesutul îndepărtat în momentul intervenției chirurgicale poate fi trimis pentru testare în laborator dacă există facilități.

fertilitatea viitoare–

• șansele de a avea o sarcină de succes în viitor sunt bune. Dacă este prezent un singur tub uterin, șansele de a concepe sunt doar ușor reduse.
• femeile care au avut o sarcină ectopică anterioară prezintă un risc mai mare de reapariție.
• Salpingostomia și salpingectomia au același efect asupra fertilității viitoare a femeilor atunci când este prezent un tub uterin sănătos.
• Salpingostomia poate fi preferată; Dacă alt tub este deteriorat. Acest lucru poate îmbunătăți șansele de a rămâne gravidă în viitor.
• laparoscopia și terapia medicală au apărut acum ca proceduri terapeutice utilizate pe scară largă, cu mare succes în ceea ce privește morbiditatea redusă, șederea mai scurtă în spital și conservarea fertilității.

factorul Rh (rhesus)-
toate femeile însărcinate (inclusiv sarcinile ectopice) care sunt Rh-negative (determinate printr-un test de sânge) trebuie să primească imunoglobulină Rh (anticorpi direcționați împotriva Rh).

complicații

cea mai frecventă complicație este ruptura cu sângerare internă care poate duce la șoc hipovolemic. În primul trimestru, sarcina ectopică este cea mai frecventă cauză a deceselor legate de sarcină și 10% din decesele materne se pot datora sarcinii ectopice.

prevenire

o sarcină ectopică își asumă o importanță mai mare datorită incidenței sale crescânde și a impactului său asupra fertilității și mortalității femeilor.

lipsa de cunoștințe privind sănătatea sexuală predispune femeile la boli cu transmitere sexuală. Educația pentru sănătate în ceea ce privește practicile sexuale sigure, pentru a obține un tratament rapid pentru infecțiile cu transmitere sexuală (ITS), evitarea comportamentelor de risc, cum ar fi fumatul și furnizarea de servicii de planificare familială, este foarte necesară pentru prevenirea sarcinii ectopice.

apariția sarcinii ectopice nu poate fi prevenită, dar complicațiile pot fi reduse/ prevenite cu diagnosticarea și tratamentul precoce. Creșterea gradului de conștientizare în medici și utilizarea ultrasonografiei la începutul sarcinii poate duce la diagnosticarea precoce și la un management conservator.

femeile ar trebui să solicite din timp sfatul unui profesionist din domeniul sănătății atunci când este însărcinată. Ar trebui să i se recomande o scanare cu ultrasunete între 6 și 8 săptămâni de sarcină pentru a confirma că sarcina se dezvoltă în uter.