Simptome Cognitive în schizofrenie recunoașterea și tratarea deficitelor Cognitive în schizofrenie

• apreciați modul în care acestea conduc la scheme care distorsionează percepția globală și limitează repertoriul de răspunsuri

• întrebarea și modificarea gândurilor și schemelor și astfel realizarea restructurării cognitive

o metaforă comună pentru terapia cognitiv-comportamentală de succes este că un pacient vine văzând paharul ca fiind “pe jumătate gol” și lasă capabil să vadă că chiar și ochelarii “pe jumătate goi” sunt simultan “pe jumătate plini”.”

în schimb, remedierea cognitivă, dezvoltată de neuropsihologi care au folosit inițial tehnici pentru a ajuta persoanele cu leziuni cerebrale traumatice, folosește exerciții-multe bazate pe computer-și alte tehnici pentru a ajuta pacienții cu deficite în procesele de bază care duc la perturbări ale gândirii. Remedierea cognitivă nu se concentrează pe distorsiunile schemelor globale, ci pe procesele neurocognitive care trebuie fie consolidate, fie ocolite de căi auxiliare.

farmacoterapia pentru simptomele cognitive folosește medicamente pentru a corecta disfuncțiile în procesele care stau la baza gândirii. În cele din urmă, vom găsi modalități de a combina remedierea cognitivă cu intervențiile farmacologice în tratarea simptomelor cognitive în schizofrenie și alte tulburări neuropsihiatrice.

o definiție operațională excelentă pentru cunoaștere așa cum este conceptualizată în acest articol este cea a Medalia și Revheim,1 2 lideri în domeniul remedierii cognitive. “Cogniția se referă la abilitățile de gândire, abilitățile intelectuale care vă permit să percepeți, să dobândiți, să înțelegeți și să răspundeți la informații. Aceasta include abilitățile de a acorda atenție, de a aminti, de a procesa informații, de a rezolva probleme, de a organiza și de a reorganiza informațiile, de a comunica și de a acționa asupra informațiilor.”1 (p5)

în anii 1970 și 1980, munca empirică i-a determinat pe cercetători să propună ca schizofrenia să fie văzută ca o tulburare care cuprinde mai multe procese subiacente.2-4 în anii 1990, pe măsură ce companiile farmaceutice au început să comercializeze antipsihotice atipice ca agenți care au îmbunătățit simptomele negative și pozitive, pe lângă faptul că au mai puține efecte adverse motorii, conceptul de schizofrenie ca tulburare multidimensională a devenit larg acceptat.5

evaluarea cogniției

studii pe scară largă ale companiilor farmaceutice, împreună cu studii inițiate de investigatori pe care le-au inspirat, au utilizat frecvent 1 sau mai multe dintre următoarele scale de evaluare a severității simptomelor:

• scala de evaluare a simptomelor Negative (SANS)6

• scala de evaluare a simptomelor pozitive (SAPS)7

• Scala sindromului pozitiv și negativ (PANSS)8

studiile la scară largă au furnizat date pentru SANS/SAPS și simptomele clasificate PANSS, care au condus la aprobarea risperidonei, olanzapinei, quetiapină, ziprasidonă și aripiprazol și permise pentru analiza factorilor.

analiza factorială a ratingurilor SANS/SAPS a relevat 3 factori: simptome pozitive, negative și dezorganizate. Analiza factorială a simptomelor evaluate de PANSS a relevat 5 factori: starea de spirit pozitivă, negativă, disforică, excitare/ostilitate (uneori numită activare) și simptome cognitive (uneori numite preocupare autistă). Atât pentru SANS, cât și pentru SAPS, s-a constatat că performanța slabă la testele neuropsihologice se corelează cu factorii negativi și dezorganizați. Simptomele Negative au fost legate de performanța slabă la testele de învățare și memorie verbală, fluența verbală, memoria vizuală și secvențierea vizual-motorie, în timp ce simptomele dezorganizate au fost corelate cu un IQ verbal mai scăzut și o realizare slabă a conceptului.9

pentru PANSS, s-a constatat că performanța slabă la testele neuropsihologice se corelează cu factorii de preocupare negativă și cognitivă/autistă, dar nu cu severitatea simptomelor pozitive. Într-un studiu realizat de Opler și colegii săi,10 simptome negative PANSS s-au dovedit a fi asociate cu dificultăți în efectuarea testului de sortare a cardurilor Wisconsin (WCST), o măsură a funcționării executive și a integrității prefrontale. Bell și colegii11 au descoperit că factorul cognitiv PANSS s-a corelat semnificativ cu performanțe mai slabe la toate testele neuropsihologice într-o baterie cuprinzătoare care a inclus WCST.

în mod clar, rămân de răspuns la întrebări importante dacă deficitele neurocognitive sunt cel mai bine conceptualizate ca corelate ale simptomelor negative și dezorganizate sau dacă acestea sunt o caracteristică independentă distinctă. În măsura în care deficitele neurocognitive se corelează cu simptomele negative și dezorganizate, trebuie, de asemenea, să înțelegem mai bine modul în care acestea contribuie la aceste dimensiuni ale simptomelor.

inițiativa NIMH, cercetarea de măsurare și tratament pentru îmbunătățirea cogniției în schizofrenie (MATRICS), a început procesul de tratare a deficitelor cognitive la pacienții cu schizofrenie. Acesta a reunit experți și a dezvoltat o baterie de consens pentru a fi utilizată de FDA și, probabil, de alte agenții de reglementare, pentru a evalua eficacitatea noilor medicamente pentru tratamentul simptomelor cognitive în schizofrenie.12 după cum se arată în tabel, bateria cognitivă consensuală matrică rezultată constă din 10 teste care evaluează 7 domenii cognitive.13

rolul sistemelor neurochimice

trei sisteme neurochimice au apărut ca ținte potențiale pentru agenții farmacologici: sistemele de glutamat colinergic, dopamină D1 și N–metil D–aspartat (NMDA). Deși nu sunt singurele sisteme sugerate și demne de investigat, consensul pare să fie că aceste 3 oferă cea mai mare promisiune.

în discutarea acestor sisteme, mai degrabă decât catalogarea studiilor clinice în curs sau recent finalizate, mă concentrez asupra modalităților prin care clinicienii practicanți pot începe să vizeze aceste sisteme. Deoarece nu există medicamente aprobate de FDA pentru tratamentul simptomelor cognitive în schizofrenie, orice utilizare sugerată a unui medicament disponibil în prezent pentru tratarea simptomelor cognitive în schizofrenie este, prin definiție, o utilizare off-label. Utilizarea off-label a medicamentelor aprobate în alte scopuri este adecvată, dar trebuie să fie bazată pe dovezi, discutată cu pacientul și cea mai bună alternativă.

farmacoterapia trebuie utilizată împreună cu alte intervenții psihosociale. În cazul simptomelor cognitive, combinarea farmacoterapiei cu remedierea cognitivă, pe lângă abordările mai tradiționale, poate duce la o calitate mai bună a vieții și la o recuperare mai rapidă.

sistemul colinergic

în anii 1970, s-a constatat că boala Alzheimer a fost cauzată în primul rând de degenerarea acetilcolinei (ACH) sau a neuronilor colinergici care emană din nucleul bazal al Meynert. Această constatare de referință a fost, pe de o parte, uimitoare, deoarece se credea că vor fi găsite deficite neurochimice mai răspândite. Pe de altă parte, a fost în concordanță cu decenii de muncă care au arătat că medicamentele anticolinergice au perturbat funcțiile cognitive și, în special, memoria la populațiile non-pacient. În ceea ce privește schizofrenia, o literatură mică, dar convingătoare, indică faptul că anticolinergicele contracarează acțiunea terapeutică a neurolepticelor.14 constatări din studiile clinice recente indică faptul că atât agoniștii muscarinici, cât și cei nicotinici au o promisiune în tratamentul simptomelor cognitive ale schizofreniei.15-16

în așteptarea unor noi agoniști colinergici, putem începe să abordăm deficitul colinergic în schizofrenie. În primul rând este de a “face nici un rău” prin evitarea utilizării regimurilor foarte anticolinergice care pot exacerba deficitele cognitive. De exemplu, dacă utilizarea anticolinergicelor pentru tratarea sindromului extrapiramidal (EPS) pare să exacerbeze simptomele cognitive, luați în considerare amantadina, care tratează EPS, dar nu este anticolinergică. Într-un studiu dublu-orb, încrucișat, Silver și Geraisy17 au arătat că biperidenul (un anticolinergic), dar nu amantadina, interferează cu memoria și, în special, cu memoria vizuală.

este extrem de important să îi ajutăm pe cei cu schizofrenie să renunțe la fumat; rețineți, totuși, că pot fuma, deoarece nicotina le îmbunătățește simptomele cognitive. În timp ce fumatul în sine ar trebui să înceteze, terapia de substituție a nicotinei poate fi necesară pentru a continua la nesfârșit pentru a preveni o agravare a cunoașterii.

D1 procese mediate de dopamină

s–a demonstrat o legătură între disfuncția prefrontală și deficitele cognitive observate în schizofrenie.18,19 Goldman-Rakic20 a sugerat că întreruperea activității receptorului dopaminei D1 poate contribui la simptomele cognitive ale schizofreniei, în timp ce stimularea receptorului dopaminei D1 îmbunătățește cunoașterea.21

s–a constatat că modafinilul îmbunătățește durata memoriei verbale pe termen scurt, memoria vizuală și planificarea spațială la pacienții cu schizofrenie cronică. Este rezonabil să presupunem că face acest lucru, cel puțin parțial, prin stimularea receptorilor dopaminergici D1.22

hipofuncția sistemului Nmdaglutamat

în anii 1980, fenciclidina (PCP), “praf de înger”, a fost un drog recreativ utilizat pe scară largă. Unii oameni au fost aduși la departamentele de urgență psihiatrice cu simptome asemănătoare schizofreniei, inclusiv simptome pozitive, negative și cognitive. Ipoteza că schizofrenia poate fi rezultatul hipofuncției sistemului de glutamat NMDA a apărut atunci când s-a constatat că PCP a blocat efluxul de calciu prin canale controlate de receptorii de glutamat NMDA.

în sistemul de glutamat NMDA, legarea glutamatului de un subset de receptori duce la deschiderea canalului de calciu, dar numai dacă un al doilea situs este ocupat simultan fie de glicină, fie de D–serină, ambele fiind eliberate în sinapsă de astrocite. Acțiunea glicinei este încheiată atunci când se leagă de o proteină transportoare de glicină și este readusă la astrocite unde este oxidată. Dozele mari de glicină dietetică adăugate la regimurile antipsihotice pot duce la îmbunătățiri clinice, dar în practica clinică, greața indusă de glicină își limitează utilitatea.23

recent, a apărut o altă strategie promițătoare. Nivelurile de glicină din sinapse pot fi crescute de inhibitorii de transport al glicinei care împiedică intrarea glicinei în mediul înconjurătorastrocite. În consecință, mai multă glicină rămâne în sinapsă.

mai mulți inhibitori ai transportului glicinei sunt în prezent sau intră în studii clinice. Un candidat promițător este N-metilglicina sau sarcozina.24 de studii preliminare indică faptul că, adăugate la antipsihotice, 1 până la 2 g de sarcozină pe zi pot duce la o îmbunătățire semnificativă a simptomelor pozitive, negative și cognitive.

concluzie

următorul deceniu ar trebui să aducă noi medicamente care vor trata simptomele cognitive în schizofrenie. În timp ce medicii practicieni așteaptă acești noi agenți, acest articol sugerează agenți farmacologici și strategii care pot îmbunătăți simptomele cognitive la persoanele cu schizofrenie.

medicamente menționate în acest articol
amantadină (Symmetrel)
Aripiprazol (Abilify)
Biperiden (Akinetone)
Modafinil (Provigil)
olanzapină (Zyprexa)
quetiapină (Seroquel)
risperidonă (Risperdal)
sarcozină
ziprasidonă (Geodon)

Referințe1. Medalia A, Revheim N. Tratarea Disfuncției Cognitive Asociate Cu Dizabilități Psihiatrice:Un manual pentru familiile și prietenii persoanelor cu tulburări psihiatrice.Albany, NY: Oficiul de Stat pentru Sănătate Mintală din New York; 2002.
2. Strauss JS, tâmplar WT, Bartko JJ. Diagnosticul și înțelegerea schizofreniei, III: speculații asupra proceselor care stau la baza simptomelor și semnelor schizofrenice. Schizophr Bull.1974; 11:61“69.
3. Crow TJ. Patologia moleculară a schizofreniei: mai mult de un proces de boală? Br Med J. 1980; 280: 66“68.
4. Andreasen NC, Olsen S. negativ v schizofrenie pozitivă. Definiție și validare. Arch Gen Psihiatrie.1982; 39:789“794.
5. Opler LA, Hwang mea. Schizofrenia: o tulburare multidimensională. Psihiatrul Ann.1994; 24: 491 int.“495.
6. Andreasen NC. Scala pentru evaluarea simptomelor Negative (SANS).Iowa City: Universitatea din Iowa; 1983.
7. Andreasen NC. Scala pentru evaluarea simptomelor pozitive (SAPS).Iowa City: Universitatea din Iowa; 1984.
8. Kay SR, Opler LA, Fiszbein A. manualul scalei sindromului pozitiv și negativ (PANSS).Toronto: Multi“Sisteme De Sănătate Inc; 2006.
9. O ‘ Leary DS, Flaum M, Kesler ML și colab. Corelații Cognitive ale dimensiunilor simptomelor negative, dezorganizate și psihotice ale schizofreniei. J Neuropsihiatrie Clin Neurosci.2000; 12: 4 int.“15.
10. Opler la, Ramirez PM, Rosenkilde CE, Fiszbein A. Caracteristicile Neurocognitive ale pacienților internați cu schizofrenie cronică. J Nerv Ment Dis.1991; 179:638“640.
11. Bell MD, Lysaker PH, Milstein RM, Beam“Goulet Jl. Valabilitatea concomitentă a componentei cognitive a schizofreniei: relația scorurilor PANSS cu evaluările neuropsihologice. Rezoluția de Psihiatrie 1994; 54: 51“58.
12. Buchanan RW, Davis M, Goff D și colab. Un rezumat al FDA al Atelierului de matrici al FDA“NiMH inkt ” privind proiectarea studiilor clinice pentru medicamentele neurocognitive pentru schizofrenie. Schizophr Bull.2005; 31: 5 int.“19.
13. Nuechterlein KH, Green MF, Kern RS și colab. MATRICS Consensus Cognitive Battery, partea 1: selecția testului, fiabilitatea și validitatea. Sunt J Psihiatrie.2008; 165:203“213.
14. Singh MM, Kay SR. un studiu comparativ al haloperidolului și clorpromazinei în ceea ce privește efectele clinice și inversarea terapeutică cu benztropină în schizofrenie. Implicații teoretice pentru diferențele de potență dintre neuroleptice. Psihofarmacologia.1975; 43: 103“113.
15. Shekhar A, Potter WZ, Lightfoot J și colab. Agonistul selectiv al receptorilor muscarinici xanomeline ca abordare nouă de tratament pentru schizofrenie. Sunt J Psihiatrie.2008; 165:1033“1039.
16. Freedman R, Olincy a, Buchanan RW și colab. Studiu inițial de fază 2 al unui agonist nicotinic în schizofrenie. Sunt J Psihiatrie.2008; 165:1040 int.“1047.
17. Silver H, Geraisy N. efectele biperidenului și amantadinei asupra memoriei la pacienții cu schizofrenie cronică medicamentată. Un dublu“blind Cross“de la clasa A X-a la clasa A X-a. Br J Psihiatrie.1995; 166:241“243.
18. Merriam AE, Kay SR, Opler LA și colab. Semne neurologice și pozitive”dimensiunea negativă în schizofrenie. Biol Psihiatrie.1990; 28:181“192.
19. Wolkin A, Angrist B, Wolf a și colab. Utilizarea scăzută a glucozei frontale în schizofrenia cronică: un studiu de replicare. Sunt J Psihiatrie.1998; 145:251“253.
20. Goldman”Rakic SV. Relevanța dopaminei receptorului ” D1 ” al dopaminei în simptomele cognitive ale schizofreniei. Neuropsihofarmacologie.1999; 21: S170“S180.
21. Goldman”Rakic PS, Castner sa, Svensson tu și colab. Direcționarea receptorului dopaminei D1 în schizofrenie: insights pentru disfuncții cognitive. Psihofarmacologie (Berl).2004; 174: 3“16.
22. Turner DC, Clark l, Pomarol“Clotet E, și colab. Modafinilul îmbunătățește cogniția și schimbarea setului atențional la pacienții cu schizofrenie cronică. Neuropsihofarmacologie.2004; 29:1363“1373.
23. Javitt DC, Zylberman I, Zukin SR și colab. Ameliorarea simptomelor negative în schizofrenie prin glicină. Sunt J Psihiatrie.1994; 151:1234“1236.
24. Tsai G, Lane HY, Yang P și colab. Inhibitor al transportorului de glicină I, n Inktiv“metilgicină (sarcozină), adăugat la antipsihotice pentru tratamentul schizofreniei. Biol Psihiatrie.2004; 55: 452“456.