sindromul șocului Toxic datorat Clostridium sordellii: o boală dramatică Postpartum și Postabortare

rezumat

descriem o tânără care a dezvoltat sindromul șocului toxic Clostridium sordellii după ce a avut un avort indus medical de mifepristonă (RU-486; Mifeprex ) cu 7 zile înainte de internarea în spitalul nostru. Deși pacientul a fost tratat agresiv, moartea a avut loc <3 zile după internare. Se speră că recunoașterea foarte timpurie a acestei boli va scădea mortalitatea asociată cu această afecțiune rar raportată care apare în rândul femeilor tinere, altfel sănătoase.

în August 2001, o femeie în vârstă de 26 de ani, anterior sănătoasă, a fost spitalizată din cauza durerii abdominale, a vărsăturilor și a secreției vaginale cu miros urât. Cu șapte zile înainte de internare, ea avusese avort indus medical de mifepristonă (RU-486; Mifeprex ) și misoprostol administrat la 10 săptămâni de gestație. Abdomenul ei a fost distins, iar examinarea vaginală a dezvăluit un uter delicat; cu toate acestea, semnele vitale ale pacientului erau normale. Examenul de laborator a relevat un număr foarte mare de leucocite (102 109 leucocite/l) și un nivel de hemoglobină de 217 g/L. ecografia abdominală și CT au demonstrat revărsat pleural masiv, ascită și un uter care părea îngroșat și lipsit de reziduuri gestaționale. Examinarea lichidului ascitic a evidențiat un număr redus de leucocite (0,5 109 leucocite/l) și un nivel de albumină de 14 g/L; rezultatele culturilor au fost negative.

pacientul a fost tratat în unitatea de terapie intensivă cu doze mari de penicilină, clindamicină și ciprofloxacină, precum și cu lichid și vasopresoare administrate intravenos. Aproximativ 30 de ore după ce pacientul a fost internat în unitatea de terapie intensivă, a fost efectuată biopsia endometrială. Numeroși bacili gram-pozitivi mari, care sugerau speciile de Clostridium, au fost văzuți pe o pată Gram a specimenului. O histerectomie abdominală a fost efectuată câteva ore mai târziu. La scurt timp după operație, s-au dezvoltat șocuri intratabile, anurie și coagulare intravasculară diseminată, iar moartea a avut loc <3 zile după internare.

rezultatele Postisterectomiei și postmortem au inclus efuzii pleurale masive și lichid ascitic serosanguinos. Microscopia a evidențiat necroza masivă de coagulare a peretelui uterin, a tubului uterin stâng și a ovarului stâng, cu inflamație leucocitoclastică a țesutului viabil adiacent (figura 1). Culturile bacteriene ale probelor obținute din uter au dat Clostridium sordellii, împreună cu unele specii Peptostreptococcus și organisme Streptococcus din grupul milleri.

C. sordellii, un agent patogen care se găsește rar la om, are un spectru larg de prezentări clinice. Dintre acestea, un sindrom de șoc toxic fulminant caracterizat prin reacție leucemoidă marcată și hemoconcentrare și cauzat de o scurgere capilară masivă a fost raportat aproape exclusiv în asociere cu infecții ale uterului sau perineului după epiziotomie infectată (la 2 pacienți) sau endometrita postpartum (la 4 pacienți) . La 1 pacient, sindromul se manifestă ca endometrită spontană .

toxine hemoragice și letale foarte active ale C. sordellii joacă un rol central în patogeneza sindromului prin direcționarea proteinelor care leagă guanozin trifosfatul Ras și glicozilarea acestora . Administrarea toxinelor hemoragice și letale la animale duce la necroză locală și la răspândirea rapidă a edemelor prin creșterea permeabilității vasculare locale și sistemice .

rata colonizării vaginale cu specii de Clostridium în perioada de după avort a fost raportată a fi de până la 29% , în timp ce aceste bacterii au fost izolate în secrețiile vaginale de 5% -10% dintre femeile care nu sunt însărcinate . Deschiderea colului uterin în timpul travaliului sau avortului, care permite trecerea agenților patogeni vaginali, pare a fi evenimentul critic care duce la infectarea endometrului.

chirurgia și administrarea terapiei antimicrobiene parenterale sunt opțiuni terapeutice logice, deoarece duc la o scădere rapidă a încărcăturii bacteriene și, prin urmare, la producerea de toxine. Suprimarea specifică a sintezei de toxine prin utilizarea antibioticelor (cum ar fi clindamicina) care interferează cu sinteza proteinelor bacteriene poate avea beneficii suplimentare. Tratamentul cu antitoxine ar putea fi, în principiu, util din punct de vedere clinic. Terapia antitoxină îndreptată împotriva toxinelor speciilor clostridiale care provoacă gangrena gazoasă a fost utilizată intens din 1918 până la sfârșitul celui de-al doilea război mondial, dar ulterior s-a dovedit a fi ineficientă . Antitoxinele C. sordellii sunt disponibile în comerț pentru neutralizarea in vitro a toxinei Clostridium difficile B în testele cu celule citotoxice și probabil ar fi prezente în imunoglobulinele umane, deși nu într-o concentrație ridicată. Deși potențial utile, acestea nu au fost niciodată testate pentru eficacitatea clinică . Experiența cu toxine anticlostridiale este limitată; cu toate acestea, în afară de utilizarea în tratamentul tetanosului și botulismului, toxinele anticlostridiale ar putea fi utile numai pentru prevenirea sindromului la subiecții expuși la C. sordellii sau, în cel mai bun caz, ar putea fi utile ca tratament dacă sunt administrate foarte devreme în procesul infecțios. Evident, sunt necesare studii pe animale înainte ca un protocol plin de compasiune să poată fi aprobat pentru un astfel de tratament.

acest sindrom este foarte rar și, până în prezent, a luat viața tuturor persoanelor care au fost afectate de acesta. Credem că asocierea unei scurgeri capilare cu hemoconcentrația și o reacție leucemoidă marcată la un pacient în perioada postpartum sau postabortare este foarte caracteristică și ar trebui să grăbească recunoașterea timpurie a acestei boli înainte de dezvoltarea șocului ireversibil. Colorarea Gram a unei probe de biopsie endometrială a fost procedura de diagnostic utilizată pentru cazul raportat aici. Având în vedere stadiul actual al cunoștințelor cu privire la această boală, nu putem decât să sperăm că recunoașterea foarte timpurie a acestei boli, împreună cu o abordare chirurgicală agresivă și tehnici adecvate de terapie antimicrobiană și resuscitare, vor reduce mortalitatea asociată cu o afecțiune care apare mai ales în rândul femeilor tinere, altfel sănătoase.

mulțumiri

îi mulțumim lui Eric H. Frost pentru revizuirea manuscrisului.