Sindromul anticorpilor antifosfolipidici catastrofali

sindromul antifosfolipidic catastrofal

sinonime

CAPS

sindromul Asherson

APS Microangiopatic

condiții conexe

Lupus eritematos sistemic

primar sindromul antifosfolipidic

descrierea problemei

ce ar trebui să știe fiecare clinician

sindromul antifosfolipidic catastrofal (Caps) este o complicație care pune viața în pericol a sindromului anticorpilor antifosfolipidici, cu (A) dovezi clinice ale implicării mai multor organe care se dezvoltă peste o perioadă scurtă de timp; (b) dovezi histopatologice ale ocluziilor vaselor mici; și (c) confirmarea de laborator a anticorpilor antifosfolipidici (aPL): testul anticoagulant lupus (LA); anticorpi anticardiolipinici (aCL) prin testul imunosorbent legat de enzime (ELISA) și anticorpi anti-B2 glioprotenin 1 (aB2GP1) prin ELISA.

caracteristici clinice

implicarea sistemului Multi-organ (trei sau mai multe organe) cu dovezi de tromboză arterială sau venoasă care se dezvoltă cu 1 săptămână (sau cam așa ceva).
factorii precipitanți includ infecții, contraceptive orale, intervenții chirurgicale, deși nu sunt necesare.
de asemenea, cunoscut sub numele de “furtună trombotică.”
cele mai frecvente sisteme de organe implicate: renal>respirator>SNC>inimă>piele.
trombocitopenie asociată.
jumătate dintre pacienți nu au avut un eveniment trombotic anterior înainte de prezentare.
necesită țesut & confirmare de laborator.
rata mortalității 50%.

puncte cheie de management

identificarea CAPS (distinge de alte procese thrmbotice multi-organ, cum ar fi trombocitopenia ortrombotică de coagulare intravasculară diseminată ).
tratamentul factorilor subiacenți sau precipitanți.
anticoagulare cu heparină.
glucocorticoizi cu doze mari (1 gram/zi x 3) urmate de 1 mg/kg oral sau parenteral.
schimb terapeutic de plasmă (aproximativ 5).
nu există un studiu prospectiv privind schimbul plasmatic pentru CAPS. Cu toate acestea, o revizuire a primilor 250 de pacienți înscriși într-un registru CAPS a observat că combinația de schimb de plasmă, anticoagulare și steroizi a dus la o supraviețuire generală de 78%.

managementul situațiilor de urgență

stabilizați a-b-c.
identificarea CAPS (distiguish din alte procese thrombotice multi-organ, cum ar fi DIC sau TTP).
tratamentul factorilor subiacenți sau precipitanți.
anticoagulare cu heparină.
glucocorticoizi cu doze mari (1 gram/zi x 3) urmate de 1 mg/kg oral sau parenteral.
schimb terapeutic de plasmă (aproximativ 5).
nu există un studiu prospectiv privind schimbul plasmatic pentru CAPS. Cu toate acestea, o revizuire a primilor 250 de pacienți înscriși într-un registru CAPS a observat că combinația de schimb de plasmă, anticoagulare și steroizi a dus la o supraviețuire generală de 78%.

diagnostic

stabilirea diagnosticului

CAPS este un diagnostic clinic realizat prin prezența trombozei multiorganice cu prezența antifosfolidului Ab.

criterii preliminare pentru clasificarea capacelor

dovada implicării a trei sau mai multe sisteme de organe sau țesuturi.
dezvoltarea manifestărilor simultan sau în mai puțin de o săptămână.
confirmarea histopatologiei ocluziei vaselor mici în cel puțin un organ sau țesut.
confirmarea de laborator a prezenței antifosfolipidelor Ab (lupus anticoagulant sau anticardiolipin Ab).

capace Definite

toate cele 4 criterii

capace probabile

toate cele patru criterii, cu excepția a doar două organe și / sau implicarea țesuturilor.
toate cele patru criterii, cu excepția confirmării de laborator la un interval de cel puțin 6 săptămâni, din cauza decesului precoce al unui pacient care nu a fost testat anterior pentru aPL înainte de CAPS.
criteriile 1, 2, 4.
criteriile 1, 3, 4 și dezvoltarea unui al treilea eveniment în mai mult de o săptămână, dar mai puțin de o lună, în ciuda anticoagulării.

teste de laborator pentru antifosfolipid Ab

teste de activare (funcționale) : lupus anticoagulant

coagulare prelungită dependentă de fosfolipide pe mai mult de două teste de screening diferite (de exemplu, timpul diluat de venin de viperă Russell (dRVVT) și aPTT).
nerespectarea testului de screening prelungit amestecarea plasmei pacientului cu plasma normală slabă a trombocitelor.
scurtarea sau corectarea testului de screening prelungit prin adăugarea excesului de fosfolipide.
excluderea altor coagulopatii.

teste antigenice (anticardiolipină Ab prin ELISA)

a se vedea criteriile Sapporo (de mai jos) pentru titrurile Ab

alte caracteristici

trombocitopenia este frecventă (număr de trombocite sub 100.000).
Schistocitele cu anemie hemolitică pot fi prezente, prin urmare, trebuie evaluat un frotiu periferic.

criterii Sapporo pentru sindromul anticorpilor antifosfolipidici (APS)

ApS definit dacă sunt îndeplinite cel puțin un criteriu clinic și unul de laborator.

critica clinică

pulsoza vasculară – unul sau mai multe episoade de tromboze arteriale, venoase sau mici.
morbiditatea sarcinii-o moarte fetală inexplicabilă care apare la sau după a 10-a săptămână de gestație sau una sau mai multe nașteri premature înainte de a 34-a săptămână de gestație-din cauza eclampsiei, preeclampsiei sau insuficienței placentare-sau cel puțin trei pierderi consecutive inexplicabile embrionare (înainte de a 10-a săptămână).

criterii de laborator

Lupus anticoagulant pozitivitate pe cel puțin două ori cel puțin 12 săptămâni distanță.
Anticardiolipină Ab (IgG sau IgM cu titru mediu sau ridicat de cel puțin două ori la cel puțin 12 săptămâni distanță).
Anticardiolipina B2 GP1 Ab (IgG sau IgM cu titru mediu sau ridicat de cel puțin două ori la cel puțin 12 săptămâni distanță).

valori normale de laborator

Vezi mai sus.

diagnostic diferențial

afecțiunile microangiopatice trombotice Acute, cu sau fără anemie hemolitică schistocitară și trombocitopenie, au un diagnostic diferențial larg. Diagnosticul poate fi dificil de disecat din cauza caracteristicilor suprapuse ale diferitelor condiții. Trebuie luată în considerare simultan alte diagnostice, cum ar fi trombocitopenia indusă de heparină (HIT), DIC, TTP și sindromul hemolitic uremic (Shu).

există numeroase provocări diagnotice:

un test aPL pozitiv poate fi asociat cu infecții (de obicei titru scăzut). Astfel, uneori poate fi dificil să se excludă posibilitatea ca testele aPL pozitive să apară ca spectatori la procesul infecțios de bază și să nu fie patologice la proces.
APL fals-negative pot apărea în timpul evenimentelor ApS acute, în special CAPS, probabil pentru că Ab este consumat în procesul de tromboză pe scară largă. Prin urmare, absența aPLs nu exclude diagnosticul.
sepsisul și capacele împărtășesc multe asemănări și pot coexista. Sepsisul sever (sepsisul cu răspuns inflamator sistemic ) poate avea complicații frecvente.
HIT și capace împărtășesc asemănări și se pot suprapune. Ambii au tromboză în ciuda trombocitopeniei, iar tromboza este mai frecvent venoasă decât arterială. Trombocitopenia tinde să fie ușoară până la moderată (100.000-150.000).

dacă pacientul a primit heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică, procedură post-chirurgicală mai frecventă și în decurs de 1 săptămână de la începerea tratamentului cu heparină, HIT trebuie luat în considerare în mod serios. Ischemia piciorului este mai frecventă în HIT, iar accidentul vascular cerebral este o manifestare mai frecventă a sindromului antifosfolipidic, dar ambele pot avea complicații venoase sau arteriale.

teste speciale de confirmare

Lupus anticoagulant pozitivitate pe cel puțin două ori cel puțin 12 săptămâni distanță.
Anticardiolipină Ab (IgG sau IgM cu titru mediu sau ridicat în două sau mai multe ocazii la cel puțin 12 săptămâni distanță).
Anticardiolipina B2 GP1 Ab (IgG sau IgM cu titru mediu sau ridicat de două sau mai multe ori la cel puțin 12 săptămâni distanță).

tratament Specific

identificarea CAPS (distinge de alte procese thrmbotice multi-organ, cum ar fi DIC sau TTP).
tratamentul factorilor subiacenți sau precipitanți.
anticoagulare cu heparină.
glucocorticoizi cu doze mari (1 gram/zi x 3) urmate de 1 mg/kg oral sau parenteral.
schimb terapeutic de plasmă (aproximativ 5).
nu există un studiu prospectiv privind schimbul plasmatic pentru CAPS. Cu toate acestea, o revizuire a primilor 250 de pacienți înscriși într-un registru CAPS a observat că combinația de schimb de plasmă, anticoagulare și steroizi a dus la o supraviețuire generală de 78%.
odată stabilizați, pacienții trebuie trecuți la warfarină pentru a menține INR de 3,0 pe toată durata vieții.
dacă pacientul nu răspunde la regimul de mai sus, în plus față de schimbul terapeutic de plasmă se poate lua în considerare IVIG temporizat corespunzător.

monitorizarea, urmărirea și dispunerea bolii

răspunsul așteptat la tratament

prognosticul este slab, dar după cum sa menționat mai sus, combinația de anticoagulare, steroizi și schimb terapeutic de plasmă a îmbunătățit mortalitatea. Dacă pacienții supraviețuiesc CAPS, nu există un risc specific de recurență. Se recomandă tratamentul anticoagulant cu warfarină pe toată durata vieții.

monitorizarea

monitorizarea continuă a pacientului pentru tromboze noi și dezvoltarea agravării throbocitopeniei sau anemiei hemolitice este foarte importantă. În plus, trebuie efectuată o evaluare continuă pentru a exclude alte cauze ale microangiopatiei.

urmărire

pacienții vor avea nevoie de urmărire pe termen lung cu un hematolog sau reumatolog dacă boala de bază este lupus.

Fiziopatologie

mecanism presupus (nu este bine înțeles)

interferența anticorpilor antifosfolipidici cu mecanismele anticoagulante endogene:

întreruperea scutului anticoagulant al anexinei A5.
inhibarea căii proteinei C.
inhibarea antitrombinei.

legarea și activarea trombocitelor.
interacționând cu celulele endoteliale, inducând expresia moleculelor de adeziune și a factorului tisular.
activarea cascadei complementului.

Epidemiologie

jumătate dintre pacienți nu au avut o tromboză anterioară înainte de prezentarea CAPS. Prin urmare, absența unui istoric al evenimentelor trombotice anterioare nu exclude diagnosticul. Pacienții cu lupus eritematos sistemic prezintă cel mai mare risc de a avea anticorpi antifosfolipidici subiacenți. Alți factori precipitanți pentru CAPS includ infecția, utilizarea contraceptivelor orale și intervenția chirurgicală.

Prognoză

N/A

considerații speciale pentru asistența medicală și profesioniștii din domeniul sănătății.

N/A

care sunt dovezile?

Erkan, D. “sindromul antifosfolipidic catastrofal: algoritmi de diagnostic actualizați”. Autoimmun Rev. 2010. (O discuție cuprinzătoare, actualizată a provocărilor de diagnostic asociate cu CAPS și un algoritm de diagnostic propus. Această lucrare analizează noile criterii pentru capace și enumeră noile criterii Sapporo pentru APS. Există trei algoritmi foarte drăguți pentru diagnosticarea CAPS pe baza rezultatelor clinice și de laborator.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Sindromul antifosfolipidic catastrofal. Caracteristici clinice și de laborator ale 50 de pacienți”. Medicină (Baltimore). vol. 77. 1998. PP. 195-207.

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Sindromul antifosfolipidic catastrofal: indicii ale patogenezei de la o serie de 80 de pacienți”. Medicină (Baltimore). vol. 80. 2001. PP. 355-77. (Lucrarea din 1998 este o lucrare de referință în istoria caracterizării acestui sindrom, iar lucrarea din 2001 este o urmărire.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “Tratamentul sindromului antifosfolipidic”. N Engl J Med. vol. 349. 2003. PP. 1177(o revizuire a tratamentelor pentru CAPS.)

Bucciarelli, S, Espinosa, G, Cervera, R. “mortalitatea în sindromul antifosfolipidic catastrofal. cauze de deces și factori prognosticigori într-o serie de 250 de pacienți”. Artrita Rheum. 2006. PP. 54-2568. (O revizuire a primilor 250 de pacienți înscriși în registrul internațional CAPS, cu rezultatele tratamentului. Această lucrare este utilizată ca referință primară pentru tratamentul capacelor cu schimb terapeutic de plasmă.)

Erkan, D, Asherson, RA, Espinosa, G. “Rezultatul pe termen lung al supraviețuitorilor catastrofali ai sindromului antifosfolipidic”. Ann Rheum Dis. vol. 62. 2003. PP. 530 (această lucrare descrie rezultatele pe termen lung (>5 ani) la 136 de pacienți cu CAP și proporția care recidivează.)