sindromul de apnee complexă în somn
rezumat
apneea complexă în somn este termenul folosit pentru a descrie o formă de respirație dezordonată în somn în care apnee centrală repetată (> 5/oră) persistă sau apare atunci când evenimentele obstructive sunt stinse cu presiune pozitivă a căilor respiratorii (PAP) și pentru care nu există o cauză clară pentru apnee centrală, cum ar fi narcoticele sau insuficiența cardiacă sistolică. Forțele motrice din Fiziopatologie se simt a fi instabilitatea ventilatorului oscilație asociată în presiunea parțială arterială PaCO2 a dioxidului de Carbon, presiunea cositivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) legată de eliminarea crescută a dioxidului de carbon CO2 și activarea receptorilor de întindere a căilor respiratorii și pulmonare care declanșează aceste apnee centrale. Prevalența variază de la 0,56% la 18%, fără caracteristici predictive clare în comparație cu apneea obstructivă simplă de somn. Prognosticul este similar cu apneea obstructivă de somn. Componenta centrală apnee la majoritatea pacienților pe followup folosind CPAP therap, a rezolvat. Pentru cei cu apnee centrală a continuat pe terapia CPAP simplu, alte opțiuni de tratament includ bilevel PAP, servoventilație adaptivă, limitarea fluxului permisiv și/sau medicamente.
1. Introducere
sindromul de apnee obstructivă în somn (OSAS) afectează o proporție tot mai mare a populației generale care afectează atât bărbații (15%), cât și femeile (5%) și este cunoscut sub numele de “respirație dezordonată în somn” . OSAS este legat de morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară semnificativă la cei netratați . În OSAS, are loc colapsul repetitiv al căilor respiratorii superioare, ceea ce va duce în cele din urmă la desaturarea și excitarea oxigenului arterial O2. Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) este terapia standard pentru stabilizarea căilor respiratorii, prevenind colapsul repetat. Într-o măsură mai mică, sindromul apnei centrale de somn este diagnosticat la aproximativ 5% dintre cei care suferă un studiu de somn. Această afecțiune se caracterizează printr-o reglare respiratorie diminuată în timpul somnului, rezultând o ventilație scăzută sau absentă și un schimb de gaze perturbat . Deoarece mecanismul din spatele dezvoltării evenimentelor centrale este mult mai complicat, răspunsul la CPAP este adesea incomplet și poate duce la eșecul CPAP . Pentru unii pacienți care suferă un tratament CPAP pentru OSAS, terapia CPAP duce la dezvoltarea apneelor centrale recurente sau chiar la respirația periodică clară. Acest fenomen de evenimente obstructive sau evenimente mixte centrale și obstructive cu cicluri scurte de obstrucție și răspunsul incomplet la presiunea pozitivă a căilor respiratorii (PAP) datorită evenimentelor centrale legate de tratamentul CPAP a fost etichetat “sindrom complex de apnee în somn” (CompSAS) .
2. Definiție
sindromul Complex de apnee în somn (CompSAS) este o formă de respirație dezordonată în somn în care apneele centrale persistă sau apar atunci când evenimentele obstructive au dispărut cu terapia Papanicolau (vezi Figura 1). Conform definiției acceptate în prezent, evenimentele centrale trebuie să cuprindă mai mult de jumătate din evenimentele reziduale de respirație cu tulburări de somn sau să conducă la un model de respirație periodică care, la terapia cu presiune pozitivă a căilor respiratorii, devine predominantă și perturbatoare, iar indicele central de apnee (CAI) trebuie să fie > 5 evenimente/oră. Ventilația cu presiune pozitivă pe două niveluri a căilor respiratorii în modul spontan poate crește riscul de apnee centrală prin creșterea ventilației cu o scădere proporțională a dioxidului de carbon. Se dezbate în mod activ dacă se includ cei cu apnee centrală asociată cu narcotice sau respirația Cheyne-Stokes din cauza insuficienței cardiace sistolice. În definiția actuală, CompSAS ar include numai pacienții a căror apnee centrală nu a putut fi diagnosticată în altă parte a spectrului tulburărilor de apnee centrală. Într-un efort de a defini mai bine această populație și fiziopatologia care o conduce, aceste grupuri nu sunt incluse în această discuție. În timp ce diagnosticul CompSAS folosind orice criteriu va continua să fie controversat, este nevoie de o categorie de diagnostic pentru pacienții cu apnee centrală emergentă de tratament—în special pentru cei la care apneea centrală nu se rezolvă cu tratamentul CPAP cronic. Apneea complexă de somn a fost , de asemenea , denumită în mod variabil respirație periodică legată de CPAP , respirație complexă perturbată în timpul somnului și CSA legată de CPAP, CSA în timpul CPAP .
prevalența apneei complexe de somn a fost evaluată recent. Într-o analiză clinică care nu i-a exclus pe cei cu insuficiență cardiacă sau consum de stupefiante, 15% dintre pacienți (34/223) evaluați consecutiv timp de 1 lună pentru respirație suspectată cu tulburări de somn au avut CompSAS . Cu toate acestea, prevalența acestui sindrom este oarecum variabilă în parte datorită populațiilor eterogene raportate/studiate și este afectată semnificativ de factori precum consumul narcotic, IMC și alte comorbidități, în special insuficiența cardiacă. Prevalența Centrului de somn descris variază de la 0.56% în studiul Westhoff din Germania (pacienți excluși cu BNP l > 100 pg/mL) până la 18% au raportat la serii de pacienți cu insuficiență cardiacă cronică și OSAS .
3. Fiziopatologie
diferențierea CompSAS atât de OSA, cât și de CSA a apărut din necesitatea de a caracteriza fiziopatologia acestui sindrom și de a formula strategii de management adecvate. Patogeneza nu este complet înțeleasă, dar se crede că există o interacțiune a mai multor factori care influențează fiziopatologia (vezi Figura 2). Se consideră că factorii cheie includ interacțiunea obstrucției căilor respiratorii superioare și a factorilor instabili de control ventilator central, precum și condițiile/caracteristicile gazdei . S-a propus că CompSAS apare predominant în timpul stărilor de somn instabile. În această teorie, dezvoltarea Compsa depinde de combinația de instabilitate respiratorie, modificări ale rezistenței la fluxul de aer legate de căile respiratorii superioare, niveluri variabile de PaCO2 și starea de somn oscilantă. În timpul vegherii, respirația este controlată de factori comportamentali și metabolici combinați, pe lângă chemoreceptorii centrali și periferici (corpurile carotide și medulla). În timpul somnului, retragerea controlului comportamental al ventilației și chemoresponsivitatea tocită la modificările CO2 arterial (PaCO2) și oxigen (PaO2), precum și modificările volumelor pulmonare și ventilația minusculă datorată stării de somn (REM versus Non REM), duce la o mai mare variabilitate a nivelurilor PaCO2. În stabilirea obstrucțiilor recurente ale căilor respiratorii superioare cu OSAS, variabilitatea PaCO2 este și mai accentuată. Când obstrucția cronică recurentă este rezolvată de CPAP, ventilația stabilizează îmbunătățirea schimbului de gaze și netezește eliminarea CO2. Dacă răspunsul ventilator la stimuli este exagerat, PaCO2 poate scădea cu ușurință sub pragul apneic, rezultând o apnee centrală . La rândul său, evenimentul central poate declanșa o trezire care duce la o schimbare dependentă de starea de somn/trezire a unității ventilatorului și a punctelor de setare PaCO2 pentru ventilație. În circumstanțele potrivite, acest lucru duce la un fenomen ciclic de apnee centrală, tulburări de somn, debut de somn, apnee centrală, tulburări de somn și așa mai departe. Unii pacienți pot avea un prag de apnee mult mai strâns la răspunsul la hiperpnee (punct de întrerupere mai mic), făcându-i mai susceptibili la respirația periodică. De asemenea, trebuie remarcat faptul că cei mai susceptibili de a demonstra centralele emergente de tratament sunt, de asemenea, susceptibili de a demonstra evenimente centrale pe polisomnogramă în timpul porțiunii de diagnostic, pe lângă evenimentele obstructive predominante. Aceste evenimente centrale devin mai proeminente în timpul terapiei CPAP. Un alt mecanism potențial care ar explica apneele centrale care se dezvoltă odată cu inițierea CPAP este efectul terapiei Papanicolau asupra activării receptorilor de întindere pulmonară care duc la modificări ventilatorii. Când receptorii de întindere pulmonară sunt stimulați, apare o apnee centrală prin reflexul Hering-Breuer . Montesi și colab. măștile nazale identificate recent cu scurgeri inerente și scurgeri bucale ca surse potențiale de hipocapnie au declanșat apnee centrală în stabilirea terapiei Papanicolau . În cele din urmă, declanșatoarele externe și interne legate de comorbiditățile pacienților și intruzivitatea terapiei CPAP pot declanșa, de asemenea, treziri frecvente, care la rândul lor duc la somn instabil și oscilație a PaCO2. O reprezentare schematică a fiziopatologiei este ilustrată în Figura 2.
Reprezentarea schematică a patogenezei sindromului complex de apnee în somn.
4. Caracteristici clinice
Clinic vorbind, fenotipul pacienților cu CompSAS este cel mai similar cu cel al unui pacient cu OSA și numai atunci când se aplică terapia CPAP se pot identifica (vezi Figura 1). Din aceste studii pe care le avem în populații selectate, se pare că cei cu apnee complexă de somn sunt mai des bărbați (>80% față de 60% cu OSA). Deși nu este clar care este mecanismul exact, răspunsul ventilator hipercapnic crescut la bărbați ar putea juca un rol . Există o incidență ușoară mai mare a bolii cardiace ischemice sau a insuficienței cardiace comparativ cu cele cu OSA, dar acest lucru se poate datora prejudecății inerente populațiilor evaluate în aceste studii. Indicele de masă corporală (IMC) este de obicei mai mare decât populația generală, ceea ce este tipic în OSAS; cu toate acestea, într-un studiu, IMC cu CompSAS a fost ușor mai mic decât în cazul OSAS . Pot exista simptome relevante din punct de vedere clinic care duc la detectarea CompSAS. Într-un studiu, a existat o diferență semnificativă în utilizarea CPAP și dispnee în comparație cu cele cu OSA. Pacienții tratați cu CompSAS au raportat o eliminare mai mare a CPAP în timpul somnului și dispnee sau foame de aer la urmărire . De fapt, prezicerea prezenței CompSAS poate să nu fie complet completă după studiul inițial al somnului. Un studiu a raportat că, dacă subiectul a avut dovezi ale evenimentelor centrale în studiul inițial (indicele central de apnee >5), au fost mai susceptibile de a avea CompSAS, dar acest lucru nu a fost semnificativ statistic și nu a fost dovedit de mai multe studii ulterioare. Severitatea apneei de somn prezentă la evaluarea inițială pare să prezică apnee centrală persistentă în timpul terapiei CPAP. Cei cu ASO severă sau ASC în studiul de diagnostic au avut mai multe șanse de a avea apnee centrală persistentă în studiile ulterioare de titrare finalizate în 2-3 luni în tratamentul CPAP în curs de desfășurare . Gradul de perturbare a arhitecturii somnului și densitatea hipopneei în somnul NonREM versus REM pot fi, de asemenea, predictive. În comparație cu cei cu OSAS simple, în studiul ulterior de titrare CPAP, cei cu apnee complexă de somn au avut un indice de evenimente/oră mai mare în somnul nonREM comparativ cu somnul REM și au avut un indice de excitare mai ridicat .
5. Tratament
5.1. Dispozitive de presiune pozitivă
o schiță a opțiunilor de tratament este ilustrată în Figura 4. Pacienții cu CompSAS pot reprezenta o provocare de tratament, iar abordările terapeutice optime rămân de perfecționat. Pe baza mecanismelor propuse, se pare că cea mai critică componentă a oricărei terapii pentru CompSAS este minimizarea potențialului de dezvoltare a ventilației sau hipocapniei. Aceasta include direcționarea CPAP la cea mai mică presiune care rezolvă cele mai multe evenimente obstructive și evitarea modalităților care destabilizează căile respiratorii sau starea de somn. Într-o revizuire retrospectivă recentă a 1286 de pacienți cărora li s-a administrat tratament Papanicolau, doar 6, 5% dintre pacienți au demonstrat CompSAS în timpul studiului inițial de titrare a CPAP. Dintre cei identificați inițial cu CompSAS, jumătate () au suferit un studiu de somn de titrare după un interval de terapie CPAP, iar 78,6% (33/42) dintre aceștia au prezentat Rezoluția componentei centrale de apnee cu CPAP . CompSAS nu pot fi identificate pe studiile inițiale de somn. Apneele centrale au dezvoltat de novo la 4% dintre pacienții cu OSAS în timpul monitorizării pentru terapia CPAP într-un studiu retrospectiv .
până în acest moment, CompSAS a fost definit prin evaluarea unui studiu inițial de somn sau prin studii de urmărire a titrării somnului. Diagnosticarea CompSAS va deveni mai dificilă pe măsură ce protocoalele de practică sunt scoase din mediul controlat al studiului de somn observat la studii limitate de somn la domiciliu, urmate de autotitrarea terapiei Papanicolau prin implementarea limitării costurilor în medicina somnului. Se înțelege că dispozitivele PAP autotitrante variază în capacitatea de a avertiza clinicianul despre apneea centrală emergentă. Clinicienii vor trebui să fie conștienți de această afecțiune ca o posibilitate la cei cu răspuns slab la terapia Papanicolau auto-titrare (lipsa îmbunătățirii plângerilor legate de somn) sau incapacitatea de a tolera acest tip de terapie și de a susține necesitatea testelor de titrare observate necesare pentru a confirma prezența CompSAS.
pentru cei cu Compsa care nu reușesc CPAP, ruperea ciclului apnei centrale care duce la excitare și instabilitate în ventilație poate fi realizată cu dispozitive de asistență respiratorie concepute pentru a controla mai bine ventilația. Aceste dispozitive includ bilevel PAP în modul spontan (bilevel PAP-ST) și servoventilație adaptivă (ASV) . Bilevel PAP-ST este un tip de ventilație neinvazivă care asigură efectul de atelă pneumatică în căile respiratorii superioare care rezolvă componenta obstructivă, precum și stabilizarea ventilației în timpul apnelor centrale prin forțarea respirațiilor (respirație temporizată) în timpul episoadelor de apnee centrală. Presiunea pozitivă expiratorie a căilor respiratorii (EPAP) este setată pentru a elimina apneele obstructive, în timp ce presiunea pozitivă inspiratorie a căilor respiratorii (IPAP) și frecvența de ventilație de rezervă (modul ST) sunt setate pentru a reduce hipoventilația . Chiar și un suport ventilator mai rafinat poate fi găsit în dispozitivele ASV. Acest tip de ventilator bilevel s-a dovedit a fi eficient în rezolvarea nu numai a Compsa, ci și a CSA, precum și a respirației Cheyne-Stokes și poate fi eficient măsurabil atât în prima noapte de terapie, cât și în gestionarea pe termen lung (Figura 3) .
pacient pe servoventilație adaptivă. Rezoluția evenimentelor centrale care au fost observate la terapia CPAP.
o reprezentare schematică a modalităților de tratament ale apneei complexe de somn.
servoventilatoarele Adaptive (ASV) variază în funcție de producător cu privire la modul în care realizează ventilația stabilizată. Cele mai frecvent utilizate dispozitive disponibile sunt de unul din cele două tipuri. Primul folosește un algoritm automat, orientat spre ventilație (VPAP Adapt SV ResMed; Poway, ca, SUA), iar al doilea folosește o țintă automată reglabilă a volumului mareelor (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, SUA) care efectuează o analiză respirație-respirație și modifică setările în consecință . Într-un studiu retrospectiv recent care a comparat acești doi servoventilatori, nu a existat nicio diferență semnificativă în îmbunătățirea AHI . Cu ASV, presiunea expiratorie finală este determinată în timpul PSG prin evaluarea presiunii necesare pentru a elimina apneele obstructive. Dispozitivul ASV determină automat întinderea suportului ventilator în timpul inspirației (într-un interval de presiune stabilit) pe baza analizei continue a modelului de respirație în timpul inspirației . Îmbunătățirile ulterioare recente ale tipului de dispozitive ASV includ o reglare automată a presiunii expiratorii, un algoritm avansat pentru distingerea apneei deschise față de cele obstrucționate ale căilor respiratorii, o rată de rezervă automată modificată care este proporțională cu rata de respirație de bază a subiectului și un suport Inspirator variabil.
cu capacitatea acestor dispozitive de a ajuta ventilația cu o apăsare mai naturală sau mai ușoară a suportului de presiune care duce la mărirea ventilației intrinseci a pacientului, se consideră că există o tendință mai mică de a provoca ventilație în exces, așa cum s-a raportat la bilevel PAP-ST.
atunci când se compară bilevel PAP-ST cu ASV, un studiu clinic randomizat încrucișat prospectiv cu pacienți cu CSA/CSR, apnee și CompSAS predominant mixte într-un cadru acut, hipopnee de apnee indicele (ahi) și indicele de excitare respiratorie (rai) au fost semnificativ reduse cu ambele dispozitive. AHI și RAI au fost statistic mai mici utilizând ASV comparativ cu Pap-St bilevel (() AHI 6,2 față de 6,4, RAI 0,8 față de 2,4) . În alte studii au fost măsurate îmbunătățiri semnificative clinic ale parametrilor ventilatori cu servoventilatoarele adaptive. Într-un studiu randomizat recent, în timpul titrării inițiale bilevel PAP-ST și servoventilație ambele au îmbunătățit semnificativ AHI, indicele central de apnee (CAI) și indicele de desaturare a oxigenului (ODI), în comparație cu tratamentul CPAP (all ). Cu toate acestea, la șase săptămâni, servoventilația a tratat evenimentele respiratorii mai eficient decât Bilevel PAP-ST la pacienții cu sindrom complex de apnee în somn (Bilevel PAP-ST versus servoventilație, respectiv: AHI ( versus evenimente/h ), CAI ( versus evenimente/h) și ODI ( versus evenimente/h )) .
când niciuna dintre terapiile Papanicolau discutate anterior sau dispozitivele de asistență respiratorie nu este bine tolerată, utilizarea unor presiuni mai mici, permițând persistența unor obstrucții (limitarea permisivă a fluxului) poate avea succes la unii pacienți .
5.2. Alte opțiuni de tratament
dovezile pentru terapia medicamentoasă pentru tratarea apneelor centrale în CompSAS sunt limitate și includ utilizarea de medicamente care fie îmbunătățesc respirația periodică în sine (de exemplu, teofilina sau acetazolamida), fie cresc procentul de somn NREM care prezintă caracteristici stabile (somn cu undă lentă) .
5.3. Terapii experimentale
tragând din constatările că creșterea procentului inhalat de CO2 poate rezolva apneele centrale (cite), tratamentul experimental cu succes al CompSAS cu terapia PAP plus controlul gazelor de inhalare amestecate cu 0.5-1% CO2 a dus la o scădere imediată (1 min) a AHI la <5 evenimente/h, fără plângeri de dispnee, palpitații sau cefalee . Problemele de siguranță ale aplicării gazului trebuie abordate înainte ca aplicarea CO2 să poată fi luată în considerare pentru utilizare clinică. În cele din urmă, creșterea spațiului total mort sau îmbunătățirea spațiului de respirație expiratorie în terapia cu presiune pozitivă a căilor respiratorii s-a dovedit a fi eficientă și în tratamentul CompSAS; din nou, rapoartele sunt de un număr limitat de subiecți și pentru o durată limitată, ridicând preocupări de generalizare și sustenabilitate a acestei terapii .
6. Concluzii
sindromul Complex de apnee în somn este termenul de diagnostic pentru forma apneei centrale de somn care persistă sau se dezvoltă după tratamentul apneei obstructive de somn cu CPAP. Patogeneza este probabil legată de o combinație a impactului terapiei CPAP asupra ventilației, controlul ventilatoric perturbat legat de somn și răspunsul gazdei și alte comorbidități medicale. Este mai frecventă la bărbați, boli coronariene și la cei cu insuficiență cardiacă congestivă. Marea majoritate va fi tratată cu succes cu CPAP, dar se recomandă prudență pentru a se asigura că setarea presiunii CPAP este limitată la tratarea numai a respirațiilor obstructive (limitată peste titrare). Pentru cei care sunt candidați săraci pentru terapia CPAP și cei care sunt eșecuri de terapie CPAP, dispozitive mai avansate de asistență respiratorie, inclusiv bilevel PAP-ST sau adaptive servoventilation therapy pot fi eficiente. Alte medicamente terapeutice, cum ar fi acetazolamida sau teofilina, pot oferi o alternativă atunci când dispozitivele de presiune pozitivă de orice tip sunt ineficiente sau slab tolerate. Noile dispozitive care vizează creșterea cantității de dioxid de carbon inhalat pentru a stabiliza modelul de respirație par promițătoare și sunt în curs de dezvoltare.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
