Spondilodiscită datorată infecției cu Clostridium ramosum la un pacient vârstnic imunocompetent
raport de caz
un bărbat în vârstă de 74 de ani a venit pentru consultare plângându-se de dureri lombare scăzute din ce în ce mai severe de care suferise în ultimele 6 săptămâni. În timp ce era încă acasă, s-a dezvoltat o incapacitate funcțională majoră și a fost internat la Spitalul Universitar. Era apyretic și slăbise 9 kg. Nu avea antecedente speciale, cu excepția unui adenom prostatic. Un examen fizic la internare a relevat un sindrom rahidian major, cu sensibilitate la percuție pe vertebrele toracice și lombare, sensibilitate bilaterală asupra regiunii lombare și sensibilitate scăzută la spate. Nu avea deficit senzorimotor sau complicații neurologice. Examinările respiratorii, cardiovasculare, gastro-intestinale și neurologice au fost normale. Un examen rectal a indicat un adenom prostatic moderat. Investigațiile de laborator au evidențiat o rată de sedimentare a eritrocitelor de 87 mm/h, o valoare a proteinei C reactive la 166 mg/litru și un număr de celule albe din sânge de 11,6 109 celule/litru cu 75% neutrofile. Antigenul specific Prostatic a fost normal. Razele X ale coloanei vertebrale toracolumbare au evidențiat prăbușirea părții superioare anterioare a corpului celei de-a 12-a vertebre toracice (T-12) și a primei lombare (L-1) cu pierderea spațiului pe disc. Scintigrafia osoasă a evidențiat o fixare ridicată în T-12 și L-1. Rezultatele imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN) au fost în concordanță cu o spondilodiscită avansată situată pe vertebrele T-12 și L-1 cu un abces paravertebral și țesut moale extraosos care afectează spațiul epidural (Fig. 1). Culturile de urină și sânge au fost negative. Lichidul de aspirație prin puncție diskală a fost trimis la laborator cu ajutorul unui mediu de transport al culturii de sânge. O pată Gram a substanței obținute din aspirație a evidențiat leucocite abundente cu câteva tije gram-variabile. După 48 h la 37 C, culturile anaerobe efectuate pe Agar de sânge (Biomecrieux, Marcy l ‘ Etoile, Franța) într-un borcan anaerob cu sistem anaerob GENbox (Biomecrieux) au dat o cultură pură de colonii gri netede, nonhemolitice, cu margini neregulate. Culturile aerobe au rămas negative după 5 zile. Colorarea Gram a culturii anaerobe a demonstrat tije subțiri, lungi gram-negative sau gram-variabile fără spori (Fig. 2). Izolatul a fost nemotil, nu a produs catalază sau indol, dar a fost capabil să fermenteze maltoză, glucoză, zaharoză, celobioză, manoză, rafinoză, salicină, lactoză, zaharoză și manitol. Profilul benzii de identificare API 20A (Biomecrieux) obținut (5735722) nu a identificat izolatul ca Clostridium ramosum cu siguranță. Datorită variabilității reacțiilor biochimice, două posibilități au fost sugerate de kitul nostru de identificare: C. ramosum și Actinomyces israelii. Identitatea izolatului a fost confirmată ulterior de secvența genei ARNr 16S. A fost efectuat un PCR folosind primeri ADN ribozomali universali 16S 27f (5′-GTGCTGCAGAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′) și 1492r (5′-CACGGATCCTACGGGTACCTTGTTACGACTT-3’). Produsele PCR au fost secvențiate automat (Genome Express, Meylan, Franța). Secvența finalizată a fost comparată cu secvențele depuse în GenBank utilizând serverul BLAST (Basic local Alignment Search Tool) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) (3). Analiza secvenței a dat identitatea maximă (99%) cu secvența ADN ribozomală 16S A C. ramosum (12). Înainte de confirmarea rezultatelor bacteriologice, terapia empirică cu antibiotice a fost deja începută folosind 1 g de amoxicilină intravenoasă de trei ori pe zi și 500 mg de ciprofloxacină orală de două ori pe zi. Apoi, după izolarea C. ramosum, testele de susceptibilitate la antibiotice au fost determinate cu testul E (AB Biodisk, Solna, Suedia) (10). CMI ale majorității agenților antimicrobieni testați, cu excepția ciprofloxacinei, au fost scăzute pentru organism. Valorile (în miligrame / litru) au fost următoarele: penicilină, 0,0125; amoxicilină, 0,032; amoxicilină-acid clavulanic, 0,032; Cefotaximă, 0,19; metronidazol, 0, 25; ciprofloxacină, >32; clindamicină, 8. Prin urmare, terapia a fost schimbată în amoxicilină intravenoasă (2 g de trei ori pe zi timp de 4 săptămâni) și metronidazol oral (500 mg de trei ori pe zi timp de 4 săptămâni). Durerea de spate a fost ameliorată în decurs de 1 săptămână, iar după 2 săptămâni de tratament, parametrii hematologici și biochimici au revenit la niveluri normale. După 1 lună de imobilizare totală, pacientul a fost transferat la o unitate de reabilitare. El a fost externat cu o terapie orală de amoxicilină (2 g de trei ori pe zi) și metronidazol (500 mg de trei ori pe zi) timp de 4 săptămâni. RMN-ul de urmărire la 2 luni după externare a arătat distrugerea corpului vertebral T-12 și dispariția spațiului inter somatic T-12-L-1 în concordanță cu cicatrizarea vertebrelor. Markerii inflamatori au fost normali. Pacientul s-a întors acasă la 2 luni de la internarea sa în spital. Rezolvarea bolii a fost completă. Nu avea sechele funcționale severe sau deficit neurologic. Era autonom și independent. Nu a fost efectuată nicio investigație suplimentară pentru a determina originea bolii, deoarece, din păcate, pacientul a murit într-un accident câteva zile mai târziu.
