Sprue colagenă nu este întotdeauna asociat cu rezultate sumbre: un studiu clinicopatologic la 19 pacienți

evaluarea colagenului subepitelial

zece biopsii ale intestinului subțire de la adulți consecutivi, neselectați, cu arhitectură villoasă normală (7 femei, 3 bărbați, vârsta medie 63 ani, Interval 23-87 ani) care au avut esofagită de reflux (n=3), gastropatie reactivă (n=5) și gastrită asociată cu Helicobacter pylori (N=2), au servit ca un set de controale. Secțiunile colorate cu tricrom au evidențiat o membrană bazală subțire, adesea discontinuă, < 1,5 mm în grosime (figura 1a). Deoarece s-a propus ca pacienții cu boală celiacă activă să aibă frecvent îngroșarea sau fibroza membranei bazale subepiteliale,au fost evaluate 4, 11 biopsii colorate cu tricrom de la 20 de persoane cu boală celiacă activă, câte 10 cu atrofie viloasă subtotală și totală (15 femei, 5 bărbați, vârsta medie 43 ani, Interval 19-73 ani). Grosimea membranei bazale subepiteliale a fost similară cu cea a controalelor normale (< 1.5 (40%) (figura 1B) și 12 (60%) biopsii au prezentat fibroza minimă (media 3 0,7 (0,7), intervalul 1-5) (figura 1C). Astfel, criteriul ‘minim’ de includere (și diagnostic) a sprue colagenoasă pentru acest studiu a fost orice caz cu o grosime medie a colagenului subepitelial mai mare de 5 MMC (>medie+2 s.d. de control activ al bolii celiace).

secțiunile colorate cu Tricrom prezintă BM subțire la controalele normale (a, 400 de la sută) și la unii pacienți cu boală celiacă activă (B, 400 de la sută). Îngroșarea minimă a Mb a fost observată la 60% din biopsiile de la pacienții cu boală celiacă activă (c, 400).

cazurile de studiu au fost împărțite în trei grupe: (1) fibroză ușoară (> 5–10-10, N = 6) – catene de colagen splayed și multistrat cu capilare prinse (figurile 2a și b); (2) fibroză moderată (>10–20, N=10)—depuneri de colagen de grosime variabilă cu extensii stelate în lamina proprie superficială și de-a lungul porțiunilor laterale ale vilozităților și criptelor (figurile 2c și d); (3) fibroza marcată (>20 inqutm, n=3)—benzi de colagen subepiteliale hialinizate dense, cu aspect amorf, ocupând 1/3 până la 1/2 din lamina propria (figurile 2e și f). Majoritatea cazurilor (12/19, 63%) din toate gradele de fibroză au avut o distribuție neuniformă a colagenului (Tabelul 2) și au prezentat o variabilitate semnificativă a gradului de fibroză; nouă (75%) au avut cel puțin o piesă de biopsie cu fibroză difuză (și cel puțin o piesă care nu avea fibroză apreciabilă), două (17%) au prezentat fibroză în toate piesele, deși unele piese de biopsie au prezentat doar fibroză parțială și un caz (8%) a avut un amestec de piese parțial fibrotice și normale. Toate piesele cu fibroză parțială au prezentat fibroză de cel puțin 1/3 din lungimea biopsiei.

exemple reprezentative de cazuri de sprue colagenice cu fibroză subepitelială ușoară (Cazul nr. 5; (a), H&E, × 200; (b), Tricrom, × 400), fibroză moderată (cazul nr. 16; (c), H&E, × 200; (d), Tricrom, × 400) și a marcat fibroza (cazul nr. 19; (e), H&E, × 200; (f), Tricrom, × 400).

caracteristici clinice

caracteristicile clinice ale celor 19 pacienți din studiu (15 femei, 4 bărbați, vârsta medie 57 ani, Interval 22-80 ani) sunt rezumate în tabelul 1. Șaptesprezece din 19 (89%) persoane au avut boală celiacă, cuprinzând 3% (17/554) din toți pacienții cu boală celiacă care au avut biopsii revizuite la centrul nostru în perioada de studiu; 14 au avut serologii pozitive pentru boala celiacă și trei au fost diagnosticate înainte ca serologiile să fie efectuate în mod obișnuit, pe baza constatărilor histologice și a unui răspuns la dieta fără gluten. Dintre acești pacienți, nouă (53%) aveau boală celiacă refractară la momentul diagnosticării sprue colagenoasă (trei boli celiace refractare primare și șase secundare, toți cu excepția unuia aveau boală celiacă refractară de tip I), șase (35%) aveau boală celiacă activă și doi (12%) erau bine controlați prin dietă fără gluten (endoscopia a fost efectuată pentru dureri abdominale și disfagie-biopsiile au evidențiat gastropatie reactivă și, respectiv, ulcerații esofagiene). Din cei 15 pacienți cu boală celiacă refractară sau boală celiacă activă, 67% au avut o prezentare clasică și 33% au avut o prezentare atipică (Tabelul 1). Durata medie a bolii celiace a fost de 10,2 ani (Interval 0-45 ani). Patru pacienți au avut un diagnostic inițial de boală celiacă în copilărie. Doi dintre acești pacienți (cazurile 13, 15) au crescut colagenul subepitelial, în ciuda faptului că au fost bine controlați pe dieta fără gluten la prezentare, dar au avut o istorie de perioade lungi de ingestie a glutenului înainte de re-diagnosticarea bolii celiace ca adulți. 9, 15) au prezentat atrofie viloasă severă, dar fără fibroză la biopsie cu 5 ani înainte de biopsia diagnostică.

la doi (11%) pacienți, desemnați ca având sprue neclasificat, a fost considerată probabilă o etiologie mediată imun a enteropatiei pe baza caracteristicilor histologice atipice (vezi pct. ‘constatări histologice’) și prezența hipogamaglobulinemiei la unul și a artritei autoimune la celălalt pacient; boala celiacă a fost exclusă pe baza unei combinații de serologii negative și a lipsei de răspuns la dieta fără gluten. Anticorpii anti-enterocite nu au fost detectați la acești doi pacienți.

toți pacienții cu informații disponibile (n=6) au fost HLA–DQ2+, inclusiv unul care nu a avut boală celiacă. În total, 12 (63%) pacienți au prezentat afecțiuni autoimune sau imune coexistente (Tabelul 1), 7/9 (78%) pacienți au prezentat colită microscopică, în timp ce gastrita limfocitară (n=2) și gastrita colagenă (n=2) au fost detectate la 4/16 (25%) (Tabelul 2). Un proces difuz care afectează întregul tract gastrointestinal (fie limfocitoză intraepitelială, fie depunere de colagen subepitelial) a fost observat la doi pacienți (cazurile nr. 15, 18, Tabelul 2). Niciunul dintre pacienți nu a prezentat dovezi de boală inflamatorie intestinală.

constatările histologice

atrofia viloasă totală și subtotală au fost observate în 68 și, respectiv, 32% din cazuri (Tabelul 2). Deteriorarea epitelială de suprafață a fost observată în toate cazurile, iar detașarea epiteliului de suprafață a fost observată în majoritatea cazurilor (89%). Neutrofilele au fost observate în 68% din cazuri, dar nu a fost observată nicio asociere între prezența sau localizarea neutrofilelor și gradul de inflamație sau fibroză a laminei propria. Numărul mediu de eozinofile pe câmp de putere mare a fost semnificativ mai mare în cazurile cu fibroză moderată și marcată comparativ cu cele cu fibroză ușoară (32,5 și 44,7 vs 15,8, P=0,04), deși nu s-a observat nicio asociere cu amploarea inflamației lamina propria. O pată imunohistochimică pentru antigenul musculaturii netede nu a arătat nicio creștere a numărului de miofibroblaste în zona subepitelială din niciun grup (datele nu sunt prezentate).

un caz de sprue neclasificat (Cazul nr. 12, figurile 3a și b) a arătat atrofie viloasă totală, leziuni epiteliale de suprafață, inflamație cronică moderată a laminei propria și distensie prin foliculi limfoizi proeminenți cu centre germinale reactive (hiperplazie limfoidă nodulară), infiltrat neutrofil și criptită. Al doilea caz de sprue neclasificat (Cazul nr. 14, figurile 3c-f)) au arătat atrofie viloasă totală cu atrofie și pierdere de criptă, fibroză pericriptală extinsă și criptită, criptele împrăștiate aveau corpuri apoptotice. Infiltratul inflamator a constat din limfocite, celule plasmatice, neutrofile, eozinofile și histiocite. Granuloamele au fost observate în asociere cu cripte degenerante și extravazarea mucinei, care a fost deosebit de proeminentă în glandele lui Brunner. Petele pentru organismele bacteriene, fungice și virale au fost negative în ambele cazuri.

caracteristicile histologice ale sprue neclasificate (H&E). Foliculi limfoizi proeminenți care indică hiperplazia limfoidă nodulară (a, 100) și fibroza subepitelială, dar o absență a limfocitozei intraepiteliale (B, 200) în cazul Nr. 12. În cazul Nr. 14 au fost prezente atrofia și pierderea criptelor (c, sec.100), glandele Brunner degenerate și extravazarea mucinei (d, sec. 200), cripta cu celule apoptotice (e, sec. 400) și granuloamele pericriptale (f, sec. 400), pe lângă fibroza subepitelială.

evaluarea limfocitelor intraepiteliale

cincisprezece din 17 (88%) cazuri de boală celiacă au arătat creșterea limfocitelor intraepiteliale, dar cele două cazuri de sprue neclasificate nu au. Gradul de limfocitoză intraepitelială și procentul de limfocite intraepiteliale CD8+în toate cazurile evaluate sunt descrise în tabelul 2. Numărul mediu de limfocite intraepiteliale nu a diferit semnificativ între cazurile cu fibroză ușoară, moderată și marcată (57, 38, 63, P=0,2). O extindere semnificativă a limfocitelor CD3 + CD8– intraepiteliale (50%) a fost limitată la cazurile cu fibroză ușoară (N=1) sau moderată (N=5) (Figura 4).

cazuri reprezentative de sprue colagenoasă care prezintă extinderi de CD3 + CD8 + IELs (Cazul nr. 4; (a) CD3, (b) CD8; articolul 400) și CD3+ CD8– IELs (Cazul nr. 8, (c) CD3, (d) CD8; articolul 400).

citometria în flux a fost efectuată în patru cazuri, inclusiv trei din șase cu CD3+CD8 semnificative– expansiuni intraepiteliale. În toate cazurile, limfocitele CD8– intraepiteliale au corespuns expansiunilor receptorului celulelor T-limfocite+ (interval 22-43% din toate celulele închise). Nu au fost detectate limfocite intraepiteliale cu fenotip aberant, și anume pierderea CD8 concomitentă și CD3 de suprafață și/sau reglarea descendentă a receptorilor celulelor T.

reacția în lanț a polimerazei pentru rearanjarea genei receptorului de celule T-inkt a arătat produse policlonale în 15/18 (83%) cazuri testate (Tabelul 2). Clonele minore, într-un fundal policlonal, observate în două cazuri nu au fost detectate în biopsiile de urmărire, sugerând prezența expansiunilor tranzitorii ale celulelor T cu repertorii înclinate ale receptorilor celulelor T fie în compartimentul epitelial, fie în lamina propria. Aceste cazuri nu au îndeplinit criteriile pentru boala celiacă refractară de tip II.5 O clonă dominantă a fost detectată în biopsia intestinului subțire într-un singur caz. Limfocitele intraepiteliale (CD3 + CD8+) nu aveau un fenotip aberant prin colorarea imunohistochimică; cu toate acestea, deoarece citometria în flux nu a fost efectuată în acest caz, expresia CD3 de suprafață nu a putut fi evaluată. Acest caz a fost clasificat ca boală celiacă refractară de tip II, deoarece au fost descrise cazuri rare de boală celiacă refractară de tip II cu fenotip similar.24, 26 un produs clonal de dimensiuni identice a fost detectat și în plămânul acestui pacient, dar nu și în sângele periferic.

asocierea fibrozei subepiteliale cu prezentarea bolii, răspunsul la tratament și rezultatul

prezentarea clinică a pacienților cu fibroză ușoară a fost refractară (n=2) și activă (n=4) boala celiacă, în timp ce îngroșarea moderată a fost observată la persoanele cu boală celiacă refractară (n=4) și activă (n=2) și la cei cu dietă fără gluten (n=2) sau cu sprue neclasificat (n=2). Toți cei trei indivizi cu îngroșare marcată au avut boală celiacă refractară. Prezentarea atipică a bolii celiace a fost observată la pacienții de toate gradele de fibroză. Nu a existat nicio asociere între o prezentare predominantă a diareei și gradul de fibroză (4/6 cu fibroză ușoară vs 10/13 cu fibroză moderată/marcată, P=0,4). În mod similar, frecvențele tulburărilor autoimune/imune coexistente sau ale altor patologii gastro-intestinale nu au diferit semnificativ între pacienții cu fibroză ușoară și cei cu fibroză moderată/marcată (3/6 vs 9/13, P=0,6 și 2/6 vs 7/13, P=0,6, respectiv).

opt din 17 (47%) pacienți cu boală celiacă s-au descurcat bine în dieta fără gluten; patru cu fibroză ușoară și patru cu fibroză moderată. Două dintre acestea din urmă au avut boală celiacă refractară secundară de tip I. răspunsul la dieta fără gluten a fost observat mai frecvent la pacienții cu fibroză ușoară comparativ cu cei cu fibroză moderată/marcată, deși diferența nu a fost semnificativă statistic (4/6 vs 4/13, P=0,3). În mod similar, deși nu este semnificativ statistic, pacienții care au răspuns la dieta fără gluten au avut o frecvență mai mică a afecțiunilor autoimune/imune și a altor patologii gastro-intestinale comparativ cu cei care nu au făcut-o (4/8 vs 8/11, P=0,4, 2/8 vs 7/11, P=0,2).

trei pacienți au necesitat nutriție parenterală. Zece pacienți, de toate gradele de fibroză, au primit terapie imunomodulatoare. Un răspuns la terapia imunomodulatoare a fost observat la toți pacienții în diferite prezentări clinice (Tabelul 1). Răspunsul a fost tranzitoriu la pacientul cu boală celiacă refractară de tip II. un pacient (Cazul nr. 17) cu boală celiacă refractară de tip I a necesitat inițial terapie imunomodulatoare, dar în prezent se descurcă bine pe o dietă fără gluten, în timp ce un pacient (Cazul nr. 18) cu boala celiacă refractară de tip I a refuzat terapia immunomodulatoare și are anemie persistentă cu deficit de fier pe o dietă fără gluten.

șaisprezece din 19 (84%) pacienți sunt în prezent în viață (perioada medie de urmărire de 3, 7 ani, interval 0, 4-9, 9 ani); doi au fost pierduți din urmărire după 3 și 5 luni. Pacientul cu boală celiacă refractară de tip II a murit din cauza complicațiilor malnutriției la 1,7 ani după diagnosticarea sprue colagenoasă. Niciun pacient nu a dezvoltat limfom.

endoscopie și colonoscopie

aspectul endoscopic al mucoasei duodenale a fost anormal la diagnosticarea sprue colagenoasă la 17 pacienți cu informații disponibile (Tabelul 2). Anomaliile mucoasei au persistat la toți cei opt pacienți care au avut endoscopie de urmărire, cu modificări calitative observate în 6/8 (75%) cazuri. În ciuda anomaliilor endoscopice persistente, 6/8 (75%) și 5/8 (63%) cazuri au arătat îmbunătățirea arhitecturii viloase și, respectiv, reducerea fibrozei (vezi secțiunea ‘biopsii de urmărire’). Aceste constatări indică o recuperare lentă și posibilă incompletă (neuniformă), care nu este detectabilă la endoscopie și observații paralele în boala celiacă necomplicată, unde s-a demonstrat că endoscopia are o sensibilitate scăzută în prezicerea modificărilor histologice (50-80%).27 niciunul dintre pacienți nu a prezentat ulcerații sau eroziuni la diagnostic sau urmărire. Colonul a avut un aspect remarcabil în toate cele nouă cazuri evaluate.

biopsii de urmărire

o reducere a colagenului subepitelial a fost observată la 7 din 11 pacienți (64%) cu biopsie de urmărire a intestinului subțire (0.3-3 ani după diagnosticarea sprue colagenoasă) în toate gradele de fibroză (Tabelul 2, figurile 5a și b), grosimea atingând intervalul activ de control al bolii celiace în 5, cu 1 caz fiecare prezentând fibroză ușoară sau deloc. Îmbunătățirea a fost observată la doi pacienți cu dietă fără gluten și la cinci tratați cu terapie imunomodulatoare. Fibroza scăzută a fost însoțită de grade scăzute de atrofie viloasă în toate cazurile. Fibroza persistentă a fost observată la patru pacienți (Tabelul 2, figurile 5c și d). Un pacient a primit terapie imunomodulatoare, în timp ce trei au urmat o dietă fără gluten. Gradul de atrofie viloasă s-a îmbunătățit în două și nu s-a observat nicio modificare în două cazuri. Numărul limfocitelor intraepiteliale a fost destul de variabil în ambele situații și nu pare să se coreleze cu îmbunătățirea histologică (Tabelul 2).

diagnostic și urmărire biopsii ale intestinului subțire (H & E): cazul Nr. 17 prezintă atrofie viloasă totală inițială și fibroză subepitelială marcată (a, 200), prezentând ulterior atrofie viloasă subtotală și fibroză ușoară (B, 200); Cazul nr. 18 prezintă atrofie viloasă totală și fibroză marcată (C, 200 de grade la sută) fără ameliorare 3 ani mai târziu (D, 200 de grade la sută la sută).