stenoza Subglotică
stenoza Subglotică
SGS poate fi congenitală sau dobândită. SGS Congenital la nou-născut este definit ca un lumen cu diametrul de 4,0 mm sau mai puțin la nivelul cricoidului. Se crede că SGS rezultă dintr-un eșec al lumenului laringian de a se recanaliza și este unul dintr-un continuum de eșecuri embriologice care include atrezia laringiană, stenoza și pânzele. SGS Congenital este adesea asociat cu alte leziuni congenitale ale capului și gâtului și sindroame (de ex., un laringe mic la un pacient cu sindrom Down). SGS achiziționat este mult mai frecvent și este de obicei o sechelă de intubație neonatală prelungită, adesea cu un tub endotraheal necorespunzător de mare (unul care nu permite o scurgere de aer la mai puțin de 20 cm de presiune a apei). Alți cofactori pentru dezvoltarea SGS achiziționate includ reflux și EoE.
nivelurile de severitate SGS sunt clasificate conform sistemului de clasificare Myer-Cotton (vezi Fig. 79.1). În forma sa cea mai ușoară (fără obstrucție la 50% obstrucție), SGS congenital apare ca un cricoid normal cu un diametru mai mic decât media, de obicei de formă eliptică. SGS ușoară se poate manifesta în infecții recurente ale căilor respiratorii superioare (adesea diagnosticate ca crupă) în care umflarea subglotică minimă precipită obstrucția căilor respiratorii. La un copil mic, cea mai mare obstrucție este de obicei cu 2-3 mm sub corzile vocale adevărate. Cazurile mai severe pot prezenta un compromis acut al căilor respiratorii la naștere. Dacă intubația endotraheală are succes, pacientul poate necesita intervenție înainte de extubare. Atunci când intubația nu poate fi realizată, plasarea traheotomiei la momentul nașterii poate salva viața. Important de reținut, sugarii au de obicei surprinzător de puține simptome. Chiar și cei cu SGS de gradul III (71% -99% obstrucție) pot să nu fie simptomatici timp de săptămâni sau luni.
copiii cu SGS ușor dobândit pot fi asimptomatici sau minim simptomatici. Prin urmare, observarea și nu intervenția pot fi adecvate. Acest lucru este adesea cazul copiilor cu SGS de gradul I sau II. Cu toate acestea, cei cu SGS mai severe (gradele III și IV) sunt adesea simptomatici, fie cu dependență de traheotomie, fie cu stridor și intoleranță la efort.
evaluarea radiologică a unei căi respiratorii care nu este intubată poate oferi clinicianului indicii despre locul și lungimea stenozei. Modalitățile imagistice utile includ filme inspiratorii și expiratorii laterale ale gâtului țesuturilor moi, fluoroscopie pentru a demonstra dinamica traheei și laringelui și o radiografie toracică. Cu toate acestea, cea mai importantă investigație este filmele de căi respiratorii cu kilovoltaj ridicat. Aceste filme sunt luate nu numai pentru a identifica clasicul “steepling” observat la pacienții cu SGS, ci și pentru a identifica posibila stenoză traheală. Ultima afecțiune este în general cauzată de inele traheale complete, care pot predispune pacientul la o situație care pune viața în pericol în timpul endoscopiei rigide sau chiar în timpul intubării.
dacă SGS este congenital sau dobândit, evaluarea necesită evaluare endoscopică, care este considerată standardul de aur. Endoscopia este necesară pentru diagnosticarea stenozei laringiene. Trebuie efectuată o evaluare precisă a endolaringelui, inclusiv clasificarea SGS. Stenoza cauzată de cicatrizare, țesut de granulare, îngroșare submucoasă sau un cricoid congenital anormal poate fi diferențiată de SGS cu un cricoid normal, dar măsurarea endoscopică cu tuburi endotraheale sau bronhoscoape este necesară pentru o evaluare exactă.
la un pacient cu SGS congenital, laringele vor crește pe măsură ce pacientul crește. Ca atare, după administrarea inițială a SGS, pacientul nu poate necesita o intervenție chirurgicală suplimentară. Cu toate acestea, dacă gestionarea inițială necesită intubare, riscul de a dezvolta un SGS dobândit în plus față de SGS congenital subiacent este considerabil.
spre deosebire de SGS congenital, SGS dobândit este puțin probabil să se rezolve spontan și, prin urmare, necesită intervenție. Reconstrucția căilor respiratorii subglotice este o procedură provocatoare, iar starea generală a pacientului trebuie optimizată înainte de operație. La copiii cu simptome ușoare și un grad minor de SGS, intervenția endoscopică poate fi eficientă. Opțiunile endoscopice includ incizii radiale (oțel rece sau laser) prin stenoză, dilatarea laringiană, aplicarea steroizilor topici sau injectați și mitomicina topică. Formele mai severe de SGS sunt mai bine gestionate cu reconstrucția căilor respiratorii deschise. Reconstrucția laringotraheală folosind grefe de cartilaj costal plasate prin lamina despicată a cartilajului cricoid este fiabilă și a rezistat testului timpului.24,25 grefele de cartilaj Costal pot fi plasate prin lamina anterioară a cartilajului cricoid, lamina posterioară a cartilajului cricoid sau ambele. Aceste proceduri pot fi efectuate ca o procedură în două etape, menținând tubul traheal și plasând temporar un stent laringian suprastomal deasupra tubului traheal. Alternativ, în cazuri selective poate fi efectuată o procedură cu o singură etapă, cu îndepărtarea tubului traheal în ziua intervenției chirurgicale și cu copilul care necesită intubare timp de 1-14 zile.26,27 rate de decanulare mai mari au fost obținute cu rezecția cricotraheală decât cu reconstrucția laringotraheală în managementul SGS sever.28,29 cu toate acestea, rezecția cricotraheală este o procedură solicitantă din punct de vedere tehnic, care prezintă un risc semnificativ de complicații.
