Transplant fecal colonoscopic de succes pentru colită pseudomembranoasă acută severă Clostridium difficile / Revista de gastroenterolog Hiva de M
?? Introducere
colita Clostridium difficile a devenit una dintre cele mai frecvente infecții asociate asistenței medicale și contribuie semnificativ la morbiditate și mortalitate, în special în rândul pacienților vârstnici spitalizați. Descriem experiența noastră de succes cu transplantul fecal colonoscopic într-un caz de colită pseudomembranoasă refractară severă C. difficile.
?? Prezentare de caz
un bărbat în vârstă de 71 de ani cu boală vasculară periferică a dezvoltat diaree severă după ce a primit mai multe antimicrobiene pentru o infecție la locul chirurgical al grefei popliteale femurale. A fost internat cu diaree apoasă abundentă, deshidratare, leucocitoză, leziuni renale acute, hipoalbuminemie și îngroșarea difuză a peretelui colonului la tomografie. Testul de toxină clostridiumdiffile prin PCR utilizând testul Xpert XV Disponibil în comerț, testul C. difficile prin Cepheid XV (Sunnyvale, CA), care detectează trei ținte: toxina B, toxina binară și ștergerea tcdc, a fost pozitiv. S-a început administrarea orală de metronidazol (500 mg la fiecare șase ore). Din cauza lipsei ameliorării clinice, 48 de ore mai târziu, tratamentul a fost trecut la vancomicină orală (125 mg la fiecare șase ore) combinată cu metronidazol parenteral (500 mg IV la fiecare opt ore). În ciuda acestui regim, producția de Scaun a rămas mai mare de 1.000 mL/zi. Sigmoidoscopia flexibilă în ziua 8 a spitalului a prezentat colită pseudomembranoasă severă, iar doza orală de vancomicină a fost crescută la 500 mg la fiecare șase ore. După trei zile la această doză, el a continuat să aibă diaree profundă și i s-au administrat 400 mg/Kg imunoglobulină IV (IVIG) și tigeciclină IV După aceea. Diareea și durerea abdominală au continuat neîntrerupt pentru săptămâna viitoare, în ciuda continuării dozei mari de vancomicină orală, metronidazol IV și tigeciclină IV. Pacientul a fost informat că, dacă colita lui nu a reușit să se îmbunătățească, va necesita o colectomie totală. Datorită reticenței pacientului de a fi supus unei proceduri chirurgicale, colonos-copy cu transplant fecal a fost oferit ca o potențială intervenție de economisire a colonului. Pacientul a optat pentru această procedură, fratele său servind ca donator de scaun sănătos. Donatorul a fost testat pentru hepatita virală A, B și C, precum și pentru HIV; și o probă de Scaun a fost testată pentru toxina C. difficile, agenții patogeni bacterieni enterici, Giardia și parazitologia de rutină, toate fiind negative. Cu acordul pacientului, toate antimicrobienele au fost oprite cu o noapte înainte de terapia de substituție fecală. Colonoscopia în ziua spitalului 18 a evidențiat persistența colitei pseudomembranoase de la rect la colonul transversal distal (Figura 1). Scaunul donator proaspăt a fost omogenizat în 400 mL de soluție salină normală și a fost administrat endoscopic în întregul colon. În a treia zi de înlocuire post-fecală, diareea și durerea abdominală a pacientului s-au rezolvat și a fost demis după o spitalizare de 24 de zile și rămâne clinic bine la 30 de zile după externare cu mișcări intestinale normale.
?? Figura 1. Imagine colonoscopică care dezvăluie constatările tipice ale colitei pseudo-membranoase la momentul bacterioterapiei fecale.
?? Discuție
terapia de substituție fecală, cunoscută și sub numele de bacterioterapie fecală sau transplant fecal, a fost din ce în ce mai utilizată pentru gestionarea infecției recurente cu C. difficile, cu numeroase serii de cazuri care raportează rezultate reușite în 73% până la 100% din cazuri.Înlocuirea fecală 1-6 a fost realizată variabil prin perfuzie cu tub nazogastric, clisme de retenție, perfuzie duodenoscopică și colonoscopică. Gestionarea infecției severe refractare cu C. difficile rămâne problematică și, în ciuda orientărilor recente, există puține dovezi care să susțină recomandările de management. Majoritatea pacienților primesc doze mari de vancomicină orală și metronidazol IV. Rapoartele anterioare sugerează beneficii pentru tigeciclina IVIG7 și IV.8 toate acestea au fost încercate fără succes la pacientul nostru. Din cunoștințele noastre, acesta este doar al doilea raport de caz al bacterioterapiei fecale de succes în contextul colitei severe, refractare C. difficile și primul care a utilizat o abordare colonoscopică a implantării fecale în acest cadru. În primul raport, pacientul a avut colită fulminantă C. difficile care s-a rezolvat după clisma de retenție a scaunului donator.9 pacientul nostru, ca mulți alții cu această boală, a fost disperat pentru o soluție neoperatorie după peste două săptămâni de spitalizare și tratamente ineficiente. Răspunsul izbitor după întreruperea întregii terapii pentru C. difficile și furnizarea florei fecale a fratelui sugerează că acesta poate fi un tratament alternativ pentru boala severă și refractară, precum și pentru boala recurentă. Deși nu putem fi siguri că îmbunătățirea sa nu a fost un impact Cumulativ al tuturor tratamentelor anterioare, răspunsul clinic dramatic după oprirea tuturor C. terapiile difficile sugerează că înlocuirea fecală a fost cea care a oferit vindecarea. Riscurile de colonoscopie trebuie luate în considerare atunci când se decide calea terapiei de substituție fecală, în special la pacienții cu colită severă. Constatările noastre sugerează că această intervenție justifică un studiu suplimentar cu privire nu numai la beneficiile clinice, ci și la siguranța, logistica și mecanismul prin care această procedură de salvare a colonului poate funcționa.
surse de sprijin. Nu a fost acordat sprijin financiar autorilor pentru această lucrare.
dezvăluiri. Nu există conflicte de interese de dezvăluit.
