tratamentul și managementul chirurgiei hidrocel și hernie Pediatrică

deși herniile și hidrocelele sunt similare, istoriile lor naturale diferă. Închiderea spontană nu apare în herniile Franc, iar riscul de încarcerare este semnificativ. În special, riscul de încarcerare este ridicat la copiii prematuri. Până la 60% din herniile la sugarii prematuri se încarcerează în primele 6 luni după naștere; astfel, herniile trebuie corectate cât mai curând posibil la acești copii. Din aceste motive, reparația chirurgicală este în general acceptată ca tratament adecvat pentru o hernie inghinală la copii și adulți.

spre deosebire de herniile la sugari, multe hidrocele la nou-născuți se rezolvă din cauza închiderii spontane a PPV la începutul nașterii. Hidrocelul rezidual care nu comunică nu se ceară și nu scade în volum și nu este prezent niciun semn de mănușă de mătase. Fluidul din hidrocel este de obicei reabsorbit înainte ca copilul să atingă vârsta de 1 an. Din cauza acestor fapte, observarea este adesea potrivită pentru hidrocele la sugari.

următoarele sunt indicații pentru repararea hidrocelei:

• eșecul de a rezolva până la vârsta de 2 ani – un studiu realizat de Kurobe și colab a constatat că o treime dintre pacienții cu vârsta peste 2 ani cu hidrocel asimptomatic au prezentat o rezoluție spontană ; autorii au recomandat în consecință o perioadă inițială de management conservator înainte de intervenția chirurgicală la copiii cu hidrocel asimptomatic, evan după vârsta de 2 ani
• disconfort continuu
• mărirea sau epilarea cu ceară și scăderea volumului
• aspect inestetic
• infecție secundară (foarte rară)

o hernie sau hidrocel poate ieși intermitent. Nu rareori, o umflătură în zona inghinală a copilului este observată de părinți sau de un medic de îngrijire primară. Adesea, această umflătură nu poate fi reprodusă în timpul unei consultații, dar îngroșarea structurilor cordonului spermatic pe aceeași parte cu istoricul unei umflături sau a unui semn de “mănușă de mătase” este sugestivă pentru un PPV. O astfel de situație este o indicație suficientă pentru explorarea inghinală. O fotografie a zonei în care este prezentă umflătura poate ajuta la clarificarea diagnosticului.

următoarele considerații specifice se aplică momentului intervenției chirurgicale:

• dacă o hernie încarcerată nu poate fi redusă sau semnele sugerează că hernia este strangulată, programați intervenția chirurgicală de urgență
• la sugarii pe termen lung, fără antecedente de încarcerare, programați intervenția chirurgicală cât mai curând posibil pe bază de ambulatoriu
• pentru nou-născuții prematuri din unitatea de terapie intensivă neonatală (NICU) cu greutatea de 1800-2000 g, programați intervenția chirurgicală înainte de externarea din spital
• pentru copiii prematuri mai mici de 60 de săptămâni de vârstă postconceptuală, programați intervenția chirurgicală cât mai curând posibil cu Monitorizare postoperatorie de 24 de ore pentru apnee și alte complicații legate de anestezie

detalii Operative

examinați copilul pentru a confirma prezența testiculelor. Faceți o mică incizie inghinală.

introduceți canalul inghinal și disecați procesul vaginalis (PV), care este sacul herniei sau sacul hidrocel, fără vas deferenți și vase. Mărirea optică este benefică, în special la sugarii prematuri și copiii mici.

dacă conținutul sacului (adică organele abdominale, lichidul) pare normal, reduceți-le în abdomen. Dacă conținutul sacului pare compromis sau nu poate fi redus, deschideți sacul și măriți inelul inghinal. Intestinul Ischemic poate prezenta o îmbunătățire a vascularizării. Conținutul Necrotic trebuie rezecat. Ligați sacul la sau deasupra inelului intern.

dacă leziunea implică testiculul, testiculul este livrat în incizie, iar capătul distal al sacului este excizat sau everted în jurul testiculelor (operație de sticlă). Aceste proceduri sunt sfătuite să evite dezvoltarea ulterioară a unui hidrocel postoperator necomunicativ.

repoziționați testiculul în scrot. Dacă testiculul nu rămâne în partea inferioară a scrotului, criptorhidismul poate fi prezent și orhiopexia trebuie efectuată în acel moment.

verificați inelul intern pentru a vă asigura că orice conținut abdominal este redus complet. Consolidați inelul intern dacă a fost deschis sau dacă pare mai mare decât Calibrul normal.

anestezia locală poate fi injectată subcutanat sau poate fi efectuat un bloc nervos inghinal. Coaseți straturile fasciale și pielea închisă.

explorarea contralaterală cu hernie inghinală se efectuează așa cum este indicat. Când este prezentă o hernie inghinală, unii urologi și chirurgi efectuează o explorare inghinală contralaterală. Aceasta este destinată detectării unui PPV ocult (5% din cazuri) care poate duce la o hernie pe partea opusă (hernie contralaterală metacronică.)

testul Goldstein poate fi folosit pentru a determina când se efectuează o explorare contralaterală, dar acest lucru poate să nu fie concludent. În acest test, abdomenul este insuflat cu aer sau gaz prin sacul herniei, care este deschis în timpul intervenției chirurgicale. Crepitus în zona inghinală opusă este un rezultat pozitiv al testului, sugerând un PPV contralateral și garantând o explorare contralaterală. Alternativ, un laparoscop poate fi utilizat pentru a detecta un PPV contralateral ocult.

rolul laparoscopiei

laparoscopia are un rol evolutiv în chirurgia hidrocelei și herniei. Laparoscopia exploratorie poate fi efectuată printr-o incizie separată la ombilic sau prin sacul herniei, odată ce a fost deschisă. Acest lucru permite inspecția inelului inghinal contralateral și evaluarea permeabilității. Procedurile suplimentare pot fi apoi efectuate după cum este necesar.

repararea herniei laparoscopice nu a fost efectuată la fel de frecvent la copii ca la adulți. Mai multe centre europene au folosit o tehnică în care sacul herniei nu este excizat, ci pur și simplu închis la gât cu sutură. Mesh nu a fost utilizat la fel de frecvent la copii ca la adulți. Rezultatele inițiale au fost favorabile, deși ratele de recurență au fost mai mari decât în cazul reparației deschise.

o serie de Kaya și colab din Germania au raportat rezultate favorabile cu abordarea laparoscopică în comparație cu reducerea și repararea herniilor inghinale încarcerate la copii. Autorii nu au raportat complicații și recurențe; cu toate acestea, detaliile și durata urmăririi nu au fost clar definite.

un studiu realizat de Saka și colab.din Japonia, care a comparat închiderea extraperitoneală laparoscopică cu repararea tradițională deschisă, a constatat că tehnica laparoscopică a fost sigură și eficientă pentru herniile inghinale și hidrocelele la copii, indiferent de vârstă, sex sau încarcerare, și a sugerat că această abordare ar putea reduce incidența herniilor contralaterale metacronice.

într-o revizuire sistematică a 15 studii publicate (n = 2920) de reparare laparoscopică a hidrocelelor pediatrice, Jin și colab.au constatat că această procedură părea sigură și eficientă. Majoritatea studiilor au folosit o abordare extraperitoneală; doar câteva au folosit o abordare intraperitoneală. Sacul hidrocel a fost lăsat singur în 10 dintre studii și a fost rezecat sau secționat în doar cinci. Suturile neabsorbabile au fost mai des folosite pentru a lega sacul hidrocel decât au fost materialele absorbabile. Complicațiile Operative au fost rare și nu au fost influențate semnificativ de subtipul hidrocelei, abordarea chirurgicală, materialul de sutură sau gestionarea sacului hidrocel.

o revizuire sistematică și meta-analiză a reparației laparoscopice și inghinale deschise la copii de către Kantor și colab.nu a găsit nicio diferență între cele două abordări în ceea ce privește rata de recurență, timpul chirurgical și durata spitalizării; cu toate acestea, repararea laparoscopică a fost asociată cu un risc mai mare de infecție a plăgii și un risc mai mic de testicul ascendent. Abordarea laparoscopică a oferit, de asemenea, chirurgului șansa de a explora și repara partea contralaterală, dacă este necesar.

au fost dezvoltate abordări laparoscopice cu un singur port care par a fi atât eficiente, cât și sigure.

tehnica percutanată de suturare a inelului intern (PIRS) pare a fi sigură și eficientă pentru repararea laparoscopică a herniei inghinale pediatrice. Poate fi util mai ales la fete, care nu au un cordon spermatic și alte structuri care pot duce la complicații cu această abordare la băieți.