tratamentul congestiei în insuficiența cardiacă congestivă: ultrafiltrarea este singurul tratament inițial rațional al supraîncărcării volumului în insuficiența cardiacă decompensată

“dacă ați făcut-o întotdeauna așa, probabil că este greșit.”

—Charles F. Kettering, 1876-1958

morbiditatea insuficienței cardiace decompensate se datorează supraîncărcării volumului, o consecință a creșterii sodiului total al corpului.1,2 eșecul de a reduce în mod adecvat sodiul total al corpului contribuie la disfuncția ventriculară progresivă, agravarea insuficienței cardiace și excesul de morbiditate. Ultrafiltrarea este standardul de aur pentru eliminarea volumului de sodiu și este singura intervenție demonstrată pentru a îmbunătăți rezultatele într-un studiu randomizat controlat al pacienților spitalizați cu insuficiență cardiacă decompensată.3 diureticele sunt în mod inerent inferioare deoarece produc urină hipotonică4, 5și modificări hemodinamice și neurohormonale nedorite.6,7 prin urmare, ultrafiltrarea este tratamentul inițial preferat pentru pacienții spitalizați cu insuficiență cardiacă decompensată și supraîncărcare cu volum de sodiu.

sodiul este principalul factor Determinant al volumului fluidului extracelular

cele mai vechi descrieri ale insuficienței cardiace datează de mai bine de 3500 de ani de la civilizația egipteană. Chiar și atunci, simptomele au fost atribuite corect excesului de volum.8 abia la începutul secolului 20 cercetătorii au recunoscut rolul sării în formarea edemelor. În 1901, cercetătorii au descoperit că sarea alimentată pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă nu a putut fi recuperată ca clorură în urină.8 aceasta reprezintă una dintre primele descrieri ale insuficienței cardiace ca stare avidă de sodiu. Mai târziu, s-a demonstrat că aportul liberal de sare a crescut simptomele congestive și edemul pulmonar la pacienții cu insuficiență cardiacă, în timp ce pacienții cu diete cu restricție de sare ar putea tolera cantități mari de apă fără alte creșteri ale congestiei sau edemului.8 alte studii au confirmat rolul principal al sării, nu al apei, în formarea edemului în insuficiența cardiacă. Până în 1948, sodiul a fost recunoscut pe scară largă ca determinant major în volumul fluidului extracelular.1

astăzi, se înțelege că retenția de sodiu în insuficiența cardiacă este sub influența sistemelor simpatic și renină-angiotensină-aldosteron (RAAS).7 eliberarea reninei din rinichi duce la producerea de angiotensină II. nivelurile crescute de angiotensină II activează receptorii de pe epiteliul tubulului proximal care sporesc reabsorbția de sodiu în nefron. Angiotensina II determină, de asemenea, constricția arteriolelor eferente care perturbă echilibrul obișnuit al forțelor hidrostatice și osmotice în capilarele peritubulare, astfel încât reabsorbția de sodiu este crescută. În plus față de efectele sale tubulare și vasculare directe în rinichi, angiotensina II promovează secreția de aldosteron. Aldosteronul crește reabsorbția de sodiu în nefronul distal. Scăderea cantității de sodiu și apă în nefronul distal stimulează macula densa să crească sinteza reninei. Astfel, retenția de sodiu face parte dintr-o buclă de feedback care amplifică sistemele simpatice și RAAS.

consecințele supraîncărcării volumului de sodiu

retenția de sodiu are un efect profund asupra funcției vasculare și a patogenezei hipertensiunii.9 excesul de sodiu inhibă pompa Na+ / Na+ – K + – ATPaza celulelor musculare netede vasculare arteriale și arteriolare care stimulează schimbătorul de sodiu-calciu. Aceasta duce la creșterea nivelului intracelular de calciu și vasoconstricție.10 în plus, retenția de sodiu scade sinteza oxidului nitric și crește nivelurile de dimetl L-arginină asimetrică, un inhibitor endogen al producției de oxid nitric.11

retenția de sodiu determină, de asemenea, acumularea obligatorie (pasivă) de apă care duce în cele din urmă la creșterea volumului fluidului extracelular și la creșterea presiunilor pe partea stângă și dreaptă.1,7 presiunile crescute pe partea stângă au ca rezultat congestia pulmonară, care este recunoscută clinic prin dispnee la efort, ortopnee, tuse, hemoptizie, rales și constatări radiografice caracteristice. Presiunile mari pe partea stângă determină, de asemenea, dilatarea camerei ventriculare stângi și distorsiunea inelului mitral, ducând adesea la malcoaptarea pliantelor valvei mitrale și la regurgitarea mitrală semnificativă.12 dilatarea camerei ventriculare stângi crește tensiunea peretelui și cererea de oxigen miocardic în măsura în care poate apărea ischemie miocardică și/sau necroză. Regurgitarea mitrală funcțională și ischemia sau necroza miocardică afectează negativ debitul cardiac, ducând în cele din urmă la agravarea simptomelor, activarea ulterioară a sistemelor simpatice și RAAS, creșterea retenției de sodiu și accelerarea remodelării cardiace (Figura 1).7

presiunile crescute pe partea dreaptă pot duce la edem interstițial cardiac, disfuncție contractilă miocardică și dependență interventriculară, factori care afectează negativ volumul accidentului vascular cerebral și debitul cardiac.13,14 presiunile venoase crescute determină, de asemenea, reduceri importante din punct de vedere clinic ale fluxului sanguin renal, ale ratei de filtrare glomerulară și ale excreției de sodiu.15-17 astfel, congestia rinichiului perpetuează ciclul de retenție de sodiu, congestie venoasă, funcție renală redusă și activare simpatică și RAAS.

tratamentul congestiei: este sarea

majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă suferă de simptome de congestie.18 când aceste simptome devin severe, pacienții sunt spitalizați și tratați cu diuretice — o abordare care a rămas în esență neschimbată din anii 1960.din păcate, rezultatele pacienților spitalizați cu insuficiență cardiacă decompensată rămân slabe în ciuda (sau datorită) utilizării aproape universale a diureticelor: 2% până la 22% dintre pacienți mor în timpul spitalizării acute,19,20 44% Sunt readmise în 6 luni,21 și 33% sunt morți în 1 an.22 având în vedere aceste statistici îngrijorătoare, trebuie să reexaminăm cu atenție utilizarea diureticelor în tratarea insuficienței cardiace decompensate dacă dorim să îmbunătățim aceste rezultate sumbre.

diureticele de ansă sunt ineficiente și dificil de utilizat

diureticele de ansă, cum ar fi furosemidul, acționează pe suprafața luminală a buclei ascendente a Henle pentru a bloca transportorul sodiu-potasiu-clorură.23 aceasta are ca rezultat o creștere a excreției urinare de sodiu, clorură, calciu, magneziu și potasiu. Deși excreția urinară a sodiului este crescută, urina rămâne hipotonică în raport cu lichidul extracelular, deoarece doar 25% din sarcina de sodiu filtrată este în mod normal reabsorbită de membrul ascendent gros; tubulii contorsionați proximali și distali sunt responsabili pentru restul reabsorbției de sodiu în nefron, limitând astfel cantitatea de excreție de sodiu care poate fi obținută cu diuretice de ansă.23

producția de urină hipotonică limitează eficacitatea diureticelor de ansă în reducerea sodiului total al corpului. De exemplu, volumul de lichid în exces la pacienții cu insuficiență cardiacă conține lichid izotonic 140 mEq/l de sodiu. Un studiu recent al pacienților spitalizați pentru insuficiență cardiacă decompensată a arătat că concentrația medie de sodiu în urină după administrarea furosemidului a fost de 60 mEq/L. 5 prin urmare, pentru fiecare litru de urină produs ca răspuns la diureticele de ansă, 80 mEq de exces de sodiu rămâne nerezolvat. Dacă un pacient este congestionat cu 10 L de volum de lichid în exces, tratamentul cu diuretice de ansă ar duce la 800 mEq de exces de sodiu nerezolvat (18,4 g). Excesul Persistent de sodiu are ca rezultat reacumularea apei, ceea ce duce la simptome congestive, disfuncție ventriculară progresivă, agravarea insuficienței cardiace și morbiditate excesivă.16,17,24

există o serie de alte limitări bine stabilite ale diureticelor de ansă (tabelul). Rezistența diuretică este frecventă și contribuie la răspunsuri ridicate la doze inter și intraindividuale.4,23 diureticele sunt asociate cu anomalii electrolitice care pot pune viața în pericol, fotosensibilitate, erupții cutanate, nefrită interstițială, gută, pierderea auzului și pierderea osoasă.23,25 acut, diureticele de buclă afectează negativ hemodinamica și stimulează sistemele simpatice și RAAS.6,7 aceste modificări hemodinamice și neurohormonale limitează eficacitatea dozelor ulterioare de diuretice de ansă prin reducerea ratei de filtrare glomerulară.

baza de dovezi pentru utilizarea diureticelor de ansă este slabă

siguranța și eficacitatea diureticelor de ansă la pacienții spitalizați pentru insuficiență cardiacă nu au fost stabilite prin studii randomizate controlate. Astfel de studii sunt dificil de realizat, deoarece diureticele sunt considerate necesare la pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată. Într-un studiu, pacienții cu edem pulmonar acut și hipoxemie au fost randomizați la doze crescătoare de nitrați intravenoși (IV) sau furosemid după ce au primit oxigen, morfină și o singură doză de furosemid de 40 mg. Tratamentul acut în ambele grupuri a continuat până când saturația oxigenului a crescut la cel puțin 96% sau presiunea arterială medie a scăzut cu cel puțin 30% sau <90 mm Hg. În prima oră de tratament, pacienții din grupul cu nitrați au primit o doză medie de izosorbid dinitrat de 11,4 mg și o doză medie de furosemid de 56 mg. Pacienții din grupul cu furosemid au primit o doză medie de izosorbid dinitrat de 1,4 mg și o doză medie de furosemid de 200 mg. Comparativ cu pacienții din grupul cu nitrați, pacienții tratați cu doze crescânde de furosemid au prezentat mai multe infarcte miocardice (36% față de 17%, P=0,047), au necesitat mai mult suport ventilator mecanic (40% față de 13% P=0.0041) și a înregistrat o îmbunătățire mai mică a saturației oxigenului (+13% față de +18%, P=0,0063).26 analizele Retrospective ale registrelor pacienților și ale studiilor clinice arată o asociere consistentă dependentă de doză între diureticele de ansă și creșterea mortalității și reospitalizării.27-30 această bază de dovezi ar trebui să ridice îngrijorarea cu privire la utilizarea continuă a diureticelor de ansă în insuficiența cardiacă decompensată.

tratarea insuficienței cardiace decompensate fără reducerea substanțială a sodiului total al corpului nu funcționează

EVEREST a testat ipoteza că îndepărtarea lichidului hipotonic îmbunătățește rezultatele la pacienții spitalizați pentru congestie și insuficiență cardiacă decompensată. Mai mult de 4000 de pacienți au fost randomizați pentru a primi îngrijire standard plus placebo sau îngrijire standard plus antagonistul vasopresinei arginină tolvaptan. Tolvaptanul a îmbunătățit dispneea, edemul și greutatea corporală pe termen scurt, dar nu a redus mortalitatea de orice cauză, moartea cardiovasculară sau reospitalizarea pentru insuficiență cardiacă (punctele finale primare duale ale studiului).31 aceste rezultate nu sunt surprinzătoare în lumina rolului sodiului ca factor determinant major al volumului fluidului extracelular—eșecul de a aborda în mod adecvat excesul total de sodiu al corpului nu îmbunătățește rezultatele la această populație de pacienți.

ultrafiltrarea este tratamentul inițial preferat al supraîncărcării volumului în insuficiența cardiacă decompensată

ultrafiltrarea este standardul prin care trebuie măsurate toate celelalte tratamente pentru supraîncărcarea volumului de sodiu. Ultrafiltrarea este îndepărtarea mecanică a fluidului din vasculatură. Presiunea hidrostatică este aplicată sângelui pe o membrană semipermeabilă pentru a separa apa izotonică din plasmă de sânge.32 deoarece substanțele dizolvate din sânge traversează liber membrana semipermeabilă, cantități mari de lichid pot fi îndepărtate la discreția medicului curant fără a afecta nicio modificare a concentrației serice a electroliților și a altor substanțe dizolvate.

ultrafiltrarea a fost utilizată pentru ameliorarea congestiei la pacienții cu insuficiență cardiacă încă din anii 1970.32 spre deosebire de consecințele fiziologice adverse ale diureticelor de ansă, numeroase studii au demonstrat răspunsuri favorabile la ultrafiltrare. Astfel de studii au arătat că îndepărtarea unor cantități mari de lichid izotonic ameliorează simptomele congestiei, îmbunătățește capacitatea de efort, îmbunătățește presiunile de umplere cardiacă, restabilește reacția diuretică la pacienții cu rezistență diuretică și are un efect favorabil asupra funcției pulmonare, eficienței ventilatorii și nivelurilor de neurohormoni.33-46

baza de dovezi care susțin utilizarea ultrafiltrării este superioară celei pentru diureticele de ansă. Există 5 studii randomizate controlate de ultrafiltrare la pacienții cu insuficiență cardiacă. În 2 studii mici, pacienții cu insuficiență cardiacă ușoară au fost randomizați la ultrafiltrare sau îngrijire medicală continuă. Comparativ cu terapia medicală în curs de desfășurare, pacienții tratați cu ultrafiltrare au prezentat hemodinamică îmbunătățită, parametri de umplere diastolici, reacție neurohormonală și capacitate de efort.34,36 un studiu similar a fost ulterior efectuat cu un braț de control activ de către aceeași echipă de investigație. Șaisprezece pacienți cu insuficiență cardiacă ușoară au fost randomizați la ultrafiltrare (500 mL/oră) față de furosemid IV (bolus IV urmat de perfuzie continuă-doză medie de 248 mg). Toți pacienții au fost tratați până când a existat o scădere cu 50% a presiunii atriale drepte. Capacitatea de efort măsurată prin consumul maxim de oxigen s-a îmbunătățit semnificativ la pacienții tratați cu ultrafiltrare și nu s-a modificat la pacienții tratați cu furosemid. Greutatea corporală, atriul drept și presiunile de pană capilară pulmonară au scăzut semnificativ în ambele grupuri. Cu toate acestea, aceste variabile au revenit rapid la valoarea inițială în grupul tratat cu furosemid și au fost susținute la pacienții tratați cu ultrafiltrare (Figura 2).33

există 2 studii controlate randomizate de ultrafiltrare la pacienții spitalizați cu congestie și insuficiență cardiacă decompensată. RAPID a fost un studiu de fezabilitate care a comparat un singur ciclu de 8 ore de ultrafiltrare venovenoasă periferică în primele 24 de ore de la admiterea la îngrijirea obișnuită cu diuretice IV la 40 de pacienți. Acest studiu a fost mic, dar a demonstrat că ultrafiltrarea în acest cadru a fost sigură și eficientă în comparație cu diureticele IV.47 în UNLOAD, un studiu de urmărire mai mare, 200 de pacienți spitalizați cu insuficiență cardiacă decompensată și congestie au fost randomizați pentru a fi supuși ultrafiltrării timpurii față de îngrijirea standard cu diuretice IV. Pacienții din grupul de ultrafiltrare nu au primit diuretice în primele 48 de ore de spitalizare, iar starea lor de volum a fost gestionată exclusiv prin ultrafiltrare. Pacienții din grupul de îngrijire standard au fost tratați cu diuretice IV la doze care nu sunt <de 2 ori doza obișnuită de diuretice în ambulatoriu administrată IV. pacienții supuși ultrafiltrării au avut o pierdere în greutate semnificativ mai mare la 48 de ore comparativ cu îngrijirea standard. În plus, rehospitalizările pentru insuficiență cardiacă la 90 de zile (un punct final secundar prespecificat al studiului) au fost semnificativ reduse în grupul de ultrafiltrare comparativ cu îngrijirea standard (Figura 3).3 chiar și după ajustarea diferențelor de scădere în greutate între grupurile de ultrafiltrare și cele de îngrijire standard, ultrafiltrarea a fost asociată independent cu rezultate îmbunătățite.48

aceste studii controlate randomizate demonstrează că beneficiul clinic al ultrafiltrării nu este legat numai de volumul de lichid eliminat. Eliminarea mai mare a sodiului în timpul ultrafiltrării (apă izotonică cu plasmă) comparativ cu furosemidul (urină hipotonică) explică îmbunătățiri susținute ale greutății, capacității de exercițiu, presiunilor de umplere și ratelor de reospitalizare.

rezumat

morbiditatea insuficienței cardiace decompensate se datorează supraîncărcării volumului, o consecință a creșterii sodiului total al corpului. Tratamentele care nu reduc în mod adecvat sodiul total al corpului sunt ineficiente. Ca urmare, utilizarea diureticelor pentru a produce urină hipotonică sau alți agenți pentru a atinge ținte hemodinamice nu va duce la rezultate clinice îmbunătățite. Ultrafiltrarea este standardul de aur pentru eliminarea volumului de sodiu și este singura intervenție demonstrată pentru a îmbunătăți rezultatele într-un studiu randomizat controlat al pacienților spitalizați cu insuficiență cardiacă decompensată. Succesul oricărei noi intervenții menite să îmbunătățească rezultatele la această populație de pacienți trebuie măsurat în raport cu ultrafiltrarea.

note de subsol