Tratamentul depresiei la pacienții cu epilepsie

US Pharm. 2012;37(11):29-32.

rezumat: depresia este mai răspândită la pacienții cu epilepsie decât la populația generală. Starea rămâne subdiagnosticatădin cauza subreportării semnelor și simptomelor. Un alt motiv pentru lipsa tratamentului este convingerea că antidepresivele au efecte proconvulsivante. Se știe că multe antidepresive scad pragul convulsivant; cu toate acestea, datele indică faptul că, la doze mici, antidepresivele posedăproprietăți anticonvulsivante. Dovezile sugerează, de asemenea, că atunci când se utilizează un antidepresiv în intervalul său de dozare terapeutică, riscul de activitate de stres este scăzut. Atunci când se selectează un antidepresiv pentru utilizare în apacient cu epilepsie, clinicianul trebuie să ia în considerare cu atenție medicamentul-medicamentinteracțiunile dintre antiepileptice și antidepresive. În general,inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt considerați prima linieterapie. Eficacitatea antidepresivelor la pacienții cu epilepsie poate fiîmbunătățită cu terapie de susținere sau psihoterapie.

prevalența depresiei este semnificativ mai mare la pacienții epileptici decât la populația generală. Depresia este cea mai frecventă tulburare comorbidă la pacienții care suferă de epilepsie și este mai frecventă și mai severă la pacienții cu epilepsie decât la pacienții cu tulburări cronice sau afecțiuni neurologice. De asemenea, este important să se ia în considerare faptul că, în cazul în care există o scădere a tensiunii arteriale, este necesar să se ia în considerare o scădere a tensiunii arteriale și o scădere a tensiunii arteriale. În plus, diferitele metodologii și populații de eșantioane utilizate în cadrul studiilor produc concluzii de studiu drastic diferite.1,2

comparativ cu populația generală, rata depresiei la pacienții cu convulsii recurente este de 20% până la 55%.1 la pacienții cu epilepsie controlată, rata depresiei este de 3% până la 9%.1studiile comunitare ale populațiilor de epilepsie raportează rate de depresie de 9% până la 22%, iar probele spitalicești raportează rate mult mai mari(27% -58%).2 calitatea vieții legate de sănătate este mai gravăpacienții cu convulsii recurente în comparație cu cei care nu au avut convulsieepisoade în ultimii ani.3 comparativ cu paciențiicare nu au avut convulsii în anul precedent, pacienții cu recurențăconvulsiile au de cinci ori mai multe șanse de a suferi depresie.3depresia netratată poate duce la un risc crescut de sinucidere, care este una dintre cele mai importante cauze de deces la pacienții cu epilepsie.4 sinuciderea la pacienții cu epilepsie este estimată a fi de aproximativ 10 ori mai mare decât în populația generală.1

patologie și diagnostic

Epilepsia este definită ca apariția a două convulsii neprovocate separate de 24 de ore.5o Convulsie rezultă dintr-o perturbare a activității electrice înCreierul care duce la modificări ale atenției și/sau comportamentului pacientului.5,6 în epilepsie, provoacă modificări permanente ale țesutului cerebralhiperexcitația creierului, care la rândul său emite semnale anormale carepoate duce la convulsii imprevizibile.5

după cum sa menționat anterior, cea mai frecventă tulburare comorbidă în epilepsie este depresia.1 manualul de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale,ediția a patra (revizuirea textului), definește tulburarea depresivă majoră (MDD) ca fiind una sau mai multe episoade depresive majore (2 săptămâni de stare depresivă sau pierderea interesului însoțite de 4 simptome suplimentare de depresie, de exemplu,modificări ale greutății/apetitului, tulburări de somn, simptome psihomotorii, oboseală, sentimente de lipsă de valoare, deficit de funcție executivă, idei suicidare).7simptomele trebuie să cauzeze o afectare semnificativă în domeniul social, ocupațional sau în alte domenii importante de funcționare și nu pot fi atribuite efectelor psihologice ale unei substanțe sau pierderii.

modificările serotoninei și noradrenalinei joacă un rol cheie în patologia MDD și a epilepsiei.1deși patologia exactă nu este cunoscută, MDD implică catecolamine(dopamină, noradrenalină și serotonină) și neurotransmițători(glutamat și acid gamma-aminobutiric ).8 în mod similar,în epilepsie, dezechilibre temporale între principalii neurotransmițători (de exemplu, glutamat) și catecolamine (de exemplu., serotonina) crescriscul convulsiilor la pacienții susceptibili.5 În plus, funcționarea redusă a catecolaminei (serotoninergică și noradrenergică) s-a dovedit a agrava severitatea convulsiilor la unele modele animale.1

simptomele depresive trebuie clasificate în funcție de apariția lor în raport cu debutul convulsiilor.4în depresia preictală, starea depresivă apare ore până la zile înainte de un episod de convulsii și este ușurată de apariția convulsiilor.9în depresia ictală, care este adesea descrisă ca o aură care semnifică apariția crizei, starea depresivă apare cu câteva minute înainte de debutul unei crize parțiale complexe.4 unii pacienți văd preictal andictal depresie ca un semn de avertizare de convulsii, care le permite să informothers și să se mute într-un loc sigur.9 depresia Postictalăse caracterizează printr-o stare depresivă care se dezvoltă ore în zileurmând un episod de convulsii. Depresia Interictală tinde să se prezinte cadepresie cronică la pacienții cu epilepsie.4

risc de convulsii cu antidepresive

se știe că multe antidepresive scad pragul convulsivant, care la rândul său poate provoca convulsii la pacienți, în special la cei care dejaau factori de risc predispozanți pentru convulsii. Mecanismul prin careantioxidanții provoacă convulsii nu este pe deplin înțeles.10inițial s-a crezut că, deoarece antidepresivele inhibă recaptarea serotoninei și/sau norepinefrinei, proprietățile convulsive au fost secundare efectelor antidepresive. De atunci s-a dovedit a fi puțin probabilși, de fapt, explică proprietățile anticonvulsivante ale antidepresivelor la doze mai mici. De exemplu,în setările experimentale, s-a demonstrat că amitriptilina reduce activitatea vârfului la concentrații mai mici.11,12 alte mecanisme propuse pentru proprietățile convulsivante ale antidepresivelor includ efectele asupra neurotransmisiei glutamatergice, Gabaergice și histaminergice, a canalelor k+ cuplate cu Gproteină și a factorului neurotrofic derivat din creier. Datele sunt insuficiente pentru a determina dacă aceste mecanisme propuse sunt cauza definitivă a proprietăților convulsive ale antidepresivelor.11

primul antidepresiv raportat că provoacă convulsii la pacienții tratați pentru boli depresive a fost imipramina, un triciclicantidepresiv (TCA).11 la doze terapeutice, rata de evaluare a TCA variază de la 0,4% la 2%. În general, riscul ar trebui să fieconsiderate similare în fiecare dintre TCAs.10 tetraciclicantidepressants (TeCAs) maprotilina și amoxapina au fost asociatecu o rată mai mare de convulsii. Datele de după punerea pe piață au indicat faptul că caprotilina a avut o relație puternică doză-efect și, ca urmare, intervalul de dozaj terapeutic a fost redus (maxim 225 mg/zi). Se crede că inhibitorii monoamineoxidazei au un risc relativ scăzut de apariție. Se consideră că trazodona are un risc scăzut de convulsii,deși au fost raportate convulsii odată cu utilizarea sa.10 antidepresivele de nouă generație sunt considerate sigure și mai tolerabile.Incidența convulsiilor pentru antidepresivele de generație mai nouă este mai micădecât pentru TCAs și TeCAs (0% -0,4%).10 riscurile convulsiilor cu noile antidepresive au fost examinate în mai multe recenzii și articole de cercetare (tabelul 1).10,13,14 factorii care afectează intervalul de risc sunt factorii de doză și predispozanți.10

o revizuire a evaluat numărul de convulsii raportate asociate cu antidepresive și alți agenți neuroleptici din VigiBase, baza de date a Organizației Mondiale a Sănătății privind reacțiile adverse la medicamente (ADR), între 1986 și 2006.15 procentul de rapoarte pentru antidepresive și convulsii a variat de la 1,23% la 14,43%; cea mai mare cantitate a fost raportată pentru maprotilină (14,43%), urmată de escitalopram (9,78%),bupropion (9,48%), amoxapină (8,74%), trimipramină (5,69%) și clomipramină (5,6%).15 o limitare a datelor VigiBase constă în faptul că nu este stabilită o relație cauzală între medicament și ADR raportat; în schimb, raportul servește ca mijloc de detectare timpurie a ADR.15

a fost efectuată o analiză a rapoartelor FDA Summary Basis of Approval (SBA) pentru toate antidepresivele aprobate între 1985 și 2004.16 (raportul SBA este o revizuire a datelor preclinice și clinice din noua aplicație de droguri adrug.) Bupropion IR a avut cea mai mare incidență a afecțiunii (0,6%), urmată de citalopram (0,3%); diferențele dintre celelalte antidepresive nu au fost semnificative.16

tratament farmacologic

în tratamentul unui pacient cu epilepsie și depresie, prima prioritate ar trebui să fie obținerea unui control optim al convulsiilor utilizând o terapie anticonvulsivantă adecvată.2 Unele anticonvulsivante, cum ar fi valproatul, carbamazepina, lamotrigina și gabapentina, auîmbunătățirea dispoziției demonstrată la pacienții cu epilepsie. De asemenea, au demonstrat eficacitatea în prevenirea episoadelor maniacale și depresive la pacienții bipolari.2 aceste medicamente pot fi astfel benefice pentru pacienții cu epilepsie care suferă de depresie.

înainte de inițierea tratamentului depresiei la un pacient cu epilepsie, este important să se stabilească faptul că episoadele depresive nu sunt cauzate de modificări ale regimului antiepileptic. De exemplu, întreruperea carbamazepinei, a acidului valproic sau a lamotriginei—toate acesteaau proprietăți de stabilizare a dispoziției-poate duce la episoade depresive.1în astfel de cazuri, reintroducerea agentului antiepileptic sau inițierea unui agent stabilizator al dispoziției poate fi suficientă pentru a atinge o stare eutimică.1un alt exemplu ar fi un pacient care se confruntă cu un episod depresiv, după introducerea sau dozarea incrementală a unui antiepileptic cu proprietăți psihotrope negative cunoscute. Reducerea dozei saudescontinuarea medicamentului, dacă este posibil, va duce la remiterea simptomelor.1cu toate acestea, dacă un pacient ia un antiepileptic care are proprietăți psihotrope negative (de ex. fenobarbital, primidonă,tiagabină, topiramat,vigabatrin), dar se știe că conferă un control superior al convulsiilor, episodul depresiv poate fi tratat cu un inhibitor selectiv al serotoninei (SSRI), cum ar fi sertralina sau paroxetina.4

medicamentul de alegere pentru tratarea depresiei la un pacient cu epilepsiedepinde de cele mai proeminente simptome depresive pe care le prezintă pacientul, precum și de eficacitatea medicamentului, interacțiunea cu antiepilepticele și profilul ADR.9 tratamentul eficient cu antidepresive poate îmbunătăți indirect controlul crizelor datorită faptului că pacienții tratați corespunzător au un somn îmbunătățit și sunt mai aderenți la regimul lor antiepileptic.17 În general, ISRS sunt considerate tratament de primă linie la pacienții care prezintă depresie și convulsii (tabelul 2).2ssri este puțin probabil să exacerbeze debutul convulsiilor, sunt mai puțin susceptibile de a duce la deces în urma unui supradozaj și au un profil ADR bun.4 TCA au arătat, de asemenea, un răspuns clinic bun în tratamentul depresiei la pacienții cu epilepsie (tabelul 2).9 TCA prezintă un risc scăzut de exacerbare a convulsiilor atunci când sunt utilizate în intervalul terapeutic.2 Cu toate acestea, din cauza efectelor cardiotoxice potențiale și a complicațiilor severe care apar cu supradozaj, TCA sunt utilizate a doua linie.1 pentru a diminua șansele de recidivă, terapia trebuie continuată timp de 4 luni după ce ultimele simptome ale depresiei se diminuează.9

tratamentul Nonfarmacologic

reacțiile depresive pot fi tratate cu terapie de susținere,consiliere și reabilitare. Terapia de susținere trebuie oferită pacienților nou diagnosticați cu epilepsie, precum și membrilor familiilor acestora.9 terapia de susținere va ajuta la educarea pacienților și a membrilor familiei lor despre epilepsie și va determina starea de spirit a pacientului în ceea ce privește și reacția emoțională la tulburare. În plus, terapia de susținere poate ajuta la eliminarea dezinformării despre epilepsie șiînvață pacienții și familiile lor cum să facă față.9 Mai multe reacții severe pot necesita psihoterapie (de exemplu, terapie cognitiv-comportamentală), care poate îmbunătăți abilitățile de coping ale pacientului.9 în unele cazuri în care un pacient nu răspunde la antidepresive sau într-o situație în care utilizarea antidepresivelor crește riscul de convulsii, terapia electroconvulsivă (ECT) poate fi utilizată ca tratament alternativ. ECT s-a dovedit a fi bine tolerat în rândul pacienților epileptici.4

interacțiuni medicamentoase

majoritatea antidepresivelor inhibă una sau mai multe izoenzime ale CYP450 și sunt metabolizate în ficat.2ssris inhibarea P450 poate duce la niveluri toxice de antiepilepticeprecum fenitoina, fenobarbitalul și carbamazepina. Niveluri crescutenivelurile de carbamazepină au fost observate atunci când medicamentul a fost administrat cufluoxetină, fluvoxamină sau nefazodonă.2 Administrarea concomitentă offluoxetina și carbamazepina pot duce la sindromul serotoninergic toxic, carese caracterizează prin tremurături incontrolabile,agitație, necoordonare, neliniște la nivelul picioarelor în timpul ședinței, involuntarecontracții care progresează spre mișcări ale picioarelor asemănătoare mioclonicului șihiperreflexie.9 citalopramul SSRI nu are interacțiuni farmacocinetice cu medicamente antiepileptice și, prin urmare, poate fi utilizat ca alternativă.4

medicamentele antiepileptice cum sunt fenitoina, carbamazepina, fenobarbitalul și primidona sunt inductori puternici ai enzimei CYP450.2 un rezultat al acestui efect de inducere este metabolismul accelerat al antidepresivelor.4 acest metabolism accelerat apare în special în clasa TCA și în paroxetină.2,9 cu toate acestea, efectul inductor este redus semnificativ cu noile antiepileptice (de exemplu, gabapentin, lamotrigină, levetiracetam).4

unele antidepresive (de exemplu, ISRS) și antiepileptice (de exemplu,barbiturice, benzodiazepine) provoacă sedare și tulburări cognitive.2 Acest lucru poate duce la somnolență în timpul zilei și/sau la afectarea funcționării psihomotorii la pacient.9

concluzie

depresia este o comorbiditate frecventă la pacienții cu epilepsie.1deși mecanismul nu este pe deplin înțeles, antidepresivele sunt asociate cu scăderea pragului convulsivant, care poate induce sau provoca convulsii, în special la cei cu risc predispus. Ca urmare, prescriptorii pot ezita să utilizeze antidepresive la pacienții epileptici. Cercetările ulterioare au arătat că,la doze mai mici, antidepresivele posedă proprietăți anticonvulsivante și că, ladoze terapeutice, riscul de activitate convulsivă este minim. Este sugerat ca pacienții cu epilepsie și depresie să fie tratați cu psihoterapie; dacă este indicată medicația, ISRS sunt în general considerate prima linie din cauza siguranței, tolerabilității și profilului ADR. ECT este o opțiune viabilă de tratament pentru pacienții cu severădepresie și epilepsie care nu pot lua antidepresive. Inselectând un antidepresiv pentru a fi utilizat la un pacient cu epilepsie,trebuie luată în considerare interacțiunile medicament-medicament cu medicamentele antiepileptice, potențialul de activitate convulsivă și simptomele depresive proeminente expuse de pacient.