tratamentul Endovascular al unui anevrism al trunchiului celiac disecat complicat cu Pseudoaneurism consecutiv: tratament primar și tratament recidivă după 5 ani

rezumat

raportăm un bărbat asimptomatic de 56 de ani cu diagnostic accidental de anevrism al trunchiului celiac, diagnosticat în timpul unei ecografii efectuate pentru controlul bolii renale polichistice. Scanarea CT a relevat un anevrism sacular de 3,8 cm al arterei celiace disecat în peretele superior cu un pseudoaneurism de 4,3 cm în consecință; am adoptat o abordare endovasculară pentru a exclude leziunea prin cateterizarea trunchiului celiac și poziționarea unui dop vascular în artera hepatică comună și a unui stent acoperit în artera splenică; în cele din urmă am îndeplinit sacul anevrism cu Onix. Scanarea CT de control de 30 de zile a relevat succesul procedural. Cinci ani mai târziu s-a întors la departamentul nostru pentru o recidivă de anevrism în artera hepatică comună. Am efectuat o a doua abordare endovasculară cu o cateterizare superselectivă a arcadei pancreaticoduodenale pentru a exclude leziunea cu onix și microcoile. În prezent, pacientul se află în condiții clinice bune. Abordarea endovasculară este o metodă valoroasă pentru tratarea anevrismelor viscerale; cu toate acestea, urmărirea imagistică pe termen lung este esențială pentru monitorizarea riscului de recidivă.

1. Introducere

anevrismele trunchiului celiac sunt mai puțin frecvente și reprezintă doar 4% din toate anevrismele viscerale .

pentru a evita ruperea lor, tratamentul este indicat la pacienții cu anevrisme > 20 mm .

disecția spontană a acestor leziuni este și mai rară și, în prezența unui pseudoaneurism consecvent, există indicația pentru tratarea imediată din cauza riscului semnificativ de hemoragie.

chirurgia deschisă este tratamentul clasic, dar are o rată a mortalității postoperatorii de 5% .

abordarea endovasculară reduce complicațiile postoperatorii și durata șederii în spital și înlocuiește chirurgia deschisă ca opțiune chirurgicală preferată, cel puțin în cazuri selectate .

raportăm aici un pacient în vârstă de 56 de ani afectat de un anevrism sacular disecat al trunchiului celiac cu un pseudoaneurism consecvent tratat prin tehnică endovasculară.

2. Prezentarea cazului

în iunie 2009, un bărbat în vârstă de 56 de ani afectat de boala renală polichistică (PKD) a venit în atenția noastră, deoarece în timpul unui control de rutină cu ultrasunete renale (SUA) a fost diagnosticat întâmplător ca un anevrism al trunchiului celiac.

examenul de tomografie computerizată (CT) (Figurile 1(a) și 1(b)) a detectat un 3.8 cm anevrism sacular al trunchiului celiac disecat în porțiunea craniană a leziunii cu un pseudoaneurism de 4,3 cm în consecință; în același examen, au fost detectate și o arcadă pancreaticoduodenală ectatică și un mic anevrism al arterei renale stângi (1,3 cm).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 1

tomografie. (a) proiecție de intensitate maximă (MIP) reconstrucția fazei arteriale în planul coronal care prezintă un anevrism de 3,8 cm al trunchiului celiac (săgeată neagră solidă) cu un pseudoaneurism de 4,3 cm (săgeată neagră punctată) provenit din disecția marginii superioare a sacului anevrism. O arcadă pancreaticoduodenală ectasică este evidențiată (săgeată gri). (b) reconstrucție De redare a volumului (VR) în planul sagital care prezintă anevrism și pseudoaneurism.

pacientul a fost asimptomatic și nu sa referit la nici un traumatism abdominal. Din cauza PKD, el a suferit de insuficiență renală cronică, fără alte patologii relevante în anamneză.

din cauza riscului semnificativ de Ruptură , am decis o abordare endovasculară.

am practicat un acces femural bilateral.

inițial am efectuat o angiografie diagnostică care a confirmat rezultatele CT (Figura 2(a)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figura 2

angiografie diagnostică și procedurală. (a) injecție de Contrast din trunchiul celiac care confirmă raportul de scanare CT: anevrism al trunchiului celiac( săgeată neagră), disecție craniană și pseudoaneurism în consecință (asterix) prezentându-se cu îmbunătățire întârziată și Arcadă pancreaticoduodenală ectatică (săgeată neagră punctată); (b) eliberarea unui dop vascular de 12 mm în treimea proximală a arterei hepatice comune; ((c)-(d) poziționarea unui microcateter (asterix) în interiorul sacului anevrism și a unui fir de ghidare în artera splenică pentru următoarea eliberare a unui stentgraft acoperit de 12; (e) injecție de contrast din artera mezenterică superioară care prezintă arcada pancreaticoduodenală (săgeată neagră solidă) care susține vascularizarea hepatică după ocluzia arterei hepatice cu un dop vascular (asterix alb), stent în artera splenică (asterix negru) și microcateter în interiorul sacului anevrism (săgeată neagră punctată); (f) aortografie care arată excluderea completă a sacului anevrism îndeplinit cu Onix (săgeată neagră punctată), permeabilitatea stentului acoperit poziționat în artera splenică (asterix negru) și ocluzia sacului artera cu dop vascular (Asterix alb).

mai întâi am cateterizat trunchiul celiac și am eliberat un dop Vascular Amplatzer ii de 12 mm (St.Jude Medical) în treimea proximală a arterei hepatice comune (Figura 2(b)).

apoi, am poziționat un microcateter 2.4-francez (Fr) în interiorul sacului anevrism pentru a îndeplini leziunea anevrismatică cu un agent embolic lichid, adică Onix 34 (ev3-Covidien) (Figura 2 (c)); înainte de livrarea onixului, am plasat un stentgraft acoperit de 12 de 80 mm (fluență, Bard vascular periferic) în artera splenică cu extremitatea proximală în aortă pentru a păstra vascularizarea splinei (Figura 2(d)).

după poziționarea stentului, am umplut sacul anevrismului cu Onix 34.

controalele finale au arătat excluderea sacului anevrismic cu permeabilitatea arterei splenice și a fluxului vascular hepatic suficient susținut de arcada pancreaticoduodenală (figurile 2(E) și 2(f)).

scanarea CT efectuată la 30 de zile după intervenție a confirmat succesul procedural (Figura 3).

Figura 3

scanarea CT efectuată la 30 de zile după procedura care confirmă succesul procedural. Reconstrucția MIP: excluderea completă a anevrismului cu permeabilitatea stentului Fluent în artera splenică și ocluzia arterei hepatice comune cu Dop Vascular Amplatzer și onix pentru a umple sacul anevrism. Un 1,3 cm din artera renală stângă este recunoscut.

cinci ani mai târziu, pacientul a revenit la secția noastră din cauza recidivei bolii; a stat în condiții clinice bune fără simptome; cu toate acestea, ultima sa scanare CT a relevat din nou o leziune anevrismatică de 3 cm în corespondență cu locul anterior de tratament al arterei hepatice comune (Figura 4). Anevrismul renal stâng a rămas neschimbat.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 4

scanare CT după 5 ani de la intervenție. (a) reconstrucția MIP în planul axial care prezintă recidiva anevrismului în artera hepatică; permeabilitatea stentului în artera splenică este, de asemenea, evidentă; Reconstrucții MIP (b) și VR (c) în planuri oblice coronale și sagitale care demonstrează arcada pancreaticoduodenală care furnizează recidiva anevrismului; se remarcă dopul vascular, poziționat anterior. Chisturile renale și hepatice sunt observabile în figura (b).

această nouă leziune a fost furnizată retrograd de arcada pancreaticoduodenală.

astfel, am realizat o nouă abordare endovasculară: am cateterizat artera mezenterică superioară și arcada pancreaticoduodenală cu un microcateter de 2,7 Fr pentru a ajunge retrograd la artera hepatică; în cele din urmă am embolizat sacul cu microcoile Onix 34 și 8 mm (MicroNester, Cook Medical) (figurile 5(a) și 5(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 5

angiografie diagnostică și procedurală. Abordare de la cateterizarea arterei mezenterice superioare. (a) microcateterizarea Superselectivă a arcadei pancreaticoduodenale pentru a elibera onixul și microcoilele în sacul anevrismului recidivat; fragmente mici de onix sunt apreciabile în artera hepatică stângă din cauza migrației involuntare; (b) controlul final al injecției care arată excluderea completă a leziunii cu flux vascular hepatic conservat.

controlul final a arătat rezultatul procedural bun, cu excluderea completă a sacului anevrismatic și păstrarea permeabilității fluxului vascular hepatic principal; fragmente mici de onix au migrat în artera hepatică stângă fără consecințe.

în prezent, pacientul se află în condiții clinice bune.

3. Discuție

anevrismele arterei viscerale sunt rare, iar cel mai frecvent district implicat este artera splenică (60%). În aproximativ 40% din cazuri patologia este polidistrectuală și în 20% din cazuri este asociată cu anevrismul aortei abdominale .

implicarea trunchiului Celiac este raportată doar la 4% dintre subiecți și, în multe cazuri, pacienții afectați sunt asimptomatici .

indiferent de prezența simptomelor, diagnosticul se bazează pe scanarea SUA și/sau CT.

riscul de ruptură este semnificativ atunci când diametrul anevrismului este mai mare de 20 mm și deci aceasta este principala indicație pentru tratament ; într-adevăr, mortalitatea anevrismului rupt este cuprinsă între 40% și 100% .

acest tip de leziune poate fi abordat prin chirurgie convențională sau tratament endovascular.

alegerea depinde în principal de condițiile generale și locale, adică de comorbiditățile pacientului, dimensiunea anevrismului, expertiza radiologică intervențională și așa mai departe.

pacientul nostru a fost asimptomatic și cu boală polidistrectuală (anevrisme ale trunchiului celiac și ale arterei renale stângi); din cauza riscului crescut de Ruptură datorat mărimii și disecției cu formarea ulterioară a unui pseudoaneurism, am decis să tratăm acest pacient. Patologiile relevante unice în anamneză au fost PKD și insuficiența renală cronică; pacientul nostru a efectuat și o biopsie cutanată pentru a evalua prezența bolii de colagen, dar rezultatele au fost negative.

au fost raportate diferite tratamente endovasculare ale anevrismelor trunchiului celiac disecat, dar din datele din literatură nu apare o abordare standard.

în orice caz, scopul tratamentului ar trebui să fie excluderea sacului anevrism păstrând vascularizarea la organele abdominale. Acest lucru poate fi atins datorită rețelei arteriale a viscerelor abdominale, care este la îndemâna anastomozei vasculare, permițând embolizarea mai multor vase fără leziuni ischemice.

pentru a profita de acest lucru, este esențială o planificare preprocedurală precisă; acest lucru trebuie efectuat pe scanarea CT utilizând software-ul multiplu de reconstrucție postprocesare Disponibil în mod obișnuit în departamentele de radiologie.

ne-am concentrat pe arcada pancreaticoduodenală ectatică și acest lucru ne-a permis embolizarea arterei hepatice fără risc de afectare hepatică ischemică; pentru a păstra vascularizarea splenică, am decis eliberarea unui stent acoperit în artera splenică. Acest lucru a permis, de asemenea, injectarea de materiale embolizante fără risc de migrare.

am ales embolizarea sacului anevrism cu agent embolic lichid din cauza dimensiunii leziunii; am injectat Onyx 34 deoarece prezintă un control mai sigur în comparație cu adezivul evitând migrarea distală, datorită poziției apropiate a microcateterului în leziune.

Embolizând anevrismul, pseudoaneurismul a fost exclus, de asemenea, așa cum a demonstrat CT de control de 30 de zile.

pacientul s-a întors la secția noastră 5 ani mai târziu, după efectuarea unei scanări CT prezentând recidiva bolii cu un nou sac anevrism refurnished cu flux arterial provenit din arcada pancreaticoduodenală. Deci, am embolizat Noua leziune atât cu bobine, cât și cu Onix. Migrarea fragmentelor mici de onix nu a implicat niciun risc pentru vascularizarea hepatică; cu toate acestea, dacă este posibil, trebuie evitată prin injectarea ușoară a agentului embolic.

alegem să nu tratăm anevrismul arterei renale stângi din cauza dimensiunii sale mici (1,3 cm); într-adevăr, ultima scanare CT nu a arătat modificări ale leziunii.

pe baza cunoștințelor noastre, acesta este primul caz raportat în literatura de specialitate a unui anevrism al trunchiului celiac disecat cu un pseudoaneurism consecvent.

4. Concluzie

abordarea endovasculară este o tehnică valoroasă pentru tratarea anevrismelor viscerale.

dimensiunea leziunii și prezența complicațiilor, adică disecția, pseudoaneurismul și așa mai departe, reprezintă o indicație puternică pentru tratament.

cu toate acestea, trebuie efectuată o monitorizare imagistică strictă și continuă pentru a monitoriza posibila recidivă a bolii.

Conflict de interese

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.