tratamentul nereușit al cheilitei granulomatoase cu metotrexat Oral

rezumat

cheilita granulomatoasă (CG) este o afecțiune idiopatică rară, cu umflarea buzelor nedureroase, caracterizată prin inflamație granulomatoasă non-necrotizantă în absența altor cauze identificabile, cum ar fi boala Crohn, sarcoidoza, reacția corpului străin sau infecția. CG poate precede prezentarea bolii Crohn după urmărirea pe termen lung. Remisiunea spontană a CG apare rar. Până în prezent, având în vedere raritatea CG, nu există un tratament standard de aur. Tratamentele recomandate sunt susținute de studii mici, rapoarte de caz/serii și opinii ale experților. Glucocorticoizii sunt terapia de primă linie în stadiile acute ale bolii; cu toate acestea, recurența apare frecvent. Anterior, metotrexatul (MTX) a arătat un efect benefic asupra umflăturii orofaciale într-un caz de CG însoțit de boala Crohn. Prezentăm un pacient cu CG fără boala Crohn. El a fost tratat cu MTX oral în asociere cu injecție intralezională de corticosteroizi pe o parte a buzei. Partea injectată a arătat o îmbunătățire, în timp ce umflarea buzelor pe zona neinjectată a rămas neschimbată după 3 luni de tratament. Prin urmare, CG este refractar la tratamentul cu MTX din experiența noastră. Sunt necesare studii suplimentare privind doza optimă de MTX.

October 2019 autorul(autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

cheilitis granulomatosa (CG) este o umflare nedureroasă recurentă sau persistentă idiopatică rară a uneia sau a ambelor buze. Constatările histopatologice se caracterizează prin inflamație granulomatoasă non-necrotizantă în absența altor cauze identificabile, care trebuie excluse înainte de diagnosticarea CG, cum ar fi boala Crohn, sarcoidoza, reacția corpului străin sau infecția . Obiectivul principal pentru tratamentul GC este de a corecta rezultatul cosmetic pentru persoanele auto-interesate. Din păcate, nu există un regim standard pentru tratamentul CG. Prin urmare, managementul CG rămâne o provocare.

prezentare de caz

un bărbat asiatic în vârstă de 26 de ani, anterior sănătos, a dezvoltat treptat umflarea difuză a buzelor superioare nedureroase timp de 1 an. Inițial, simptomul tindea să ceară și să scadă. El a menționat că simptomul a fost agravat de fumat, consumul de alcool și consumul de alimente calde și picante. Umflarea a persistat în ultimele 3 luni. Nu avea febră, umflare facială, paralizie facială, leziune intraorală sau leziune genitală. De asemenea, el a negat orice simptome gastro-intestinale (cum ar fi disconfortul abdominal, schimbarea obiceiurilor intestinale, hematochezia sau melena) sau alte simptome specifice organelor. El a negat procedura locală a buzelor, injecția buzelor sau istoricul traumei de angioedem, anafilaxie și alergia anterioară la medicamente a fost, de asemenea, absentă. El a fost tratat cu prednisolon oral 15 mg / zi timp de 14 zile fără ameliorare clinică.

examinarea fizică a evidențiat umflarea localizată a buzelor superioare cu o culoare roșiatică-roz, suprafață netedă și consistență fermă (Fig. 1). Alte semne sistemice au fost de neimaginat. Nu s-au găsit paralizie facială, umflături gingivale, ulcer sau limbă fisurată.

Punch biopsia pielii, efectuată pe buza superioară, a evidențiat inflamația granulomatoasă cronică cu celule gigant multinucleate în întreaga dermă. Nu a fost detectat material străin în secțiune (Fig. 2). Rezultatele de laborator privind numărul total de sânge, testul funcției hepatice, radiografia toracică și examinarea fecală au fost în limite normale. Prin urmare, diagnosticul de CG a fost făcut pe baza constatărilor clinice și histologice.

el a fost tratat cu triamcinolonă acetonidă injectabilă intralezională 10 mg / mL pe partea stângă a buzei superioare la fiecare 2 săptămâni, împreună cu metotrexat oral (MTX) 10 mg o dată pe săptămână și acid folic 5 mg o dată pe zi. La urmărirea de 3 luni, umflarea buzei superioare stângi a scăzut substanțial, în timp ce partea dreaptă neinjectată a rămas neschimbată (Fig. 3). Mai târziu, i s-au administrat injecții intralezionale de triamcinolonă acetonidă 10 mg/mL în partea dreaptă a buzei superioare la fiecare 2 săptămâni. La 5 luni de urmărire, umflarea pe ambele părți ale buzei superioare a fost îmbunătățită (Fig. 4).

discuție

raportăm un caz diagnosticat ca CG, un subtip de granulomatoză orofacială. Această entitate clinică a constat în umflarea feței și a gurii, care a fost o inflamație granulomatoasă non-necrotizantă în absența bolilor sistemice, cum ar fi boala Crohn și sarcoidoza . Când o triadă de umflare a buzei, paralizia nervului facial și limba fisurată este completă, este denumită sindromul Melkersson-Rosenthal (MRS)

etiologia CG nu a fost bine stabilită; cu toate acestea, au fost propuse mai multe explicații – inclusiv predispoziția genetică și expunerile la mediu – care duc la inflamația dermică . Un raport de caz a propus un posibil rol al fotosensibilității UVB în patogeneza CG . Mai mult, tipul întârziat de reacție de hipersensibilitate a fost implicat ca mecanism etiologic. Reacțiile alergice la alimente, aditivi alimentari, cobalt și materiale dentare sunt cauze speculate ale CG . Cu toate acestea, antigenul exact care provoacă boala a variat la pacienții individuali, iar unii pacienți nu au menționat o posibilă alergie relevantă . Astfel, rolul testării patch-urilor în diagnosticul CG rămâne neclar . S-a raportat că CG precede manifestările intestinale complete ale bolii Crohn în câțiva ani de urmărire . Unele studii au propus că CG ar putea reprezenta boala Crohn extraintestinală . Cu toate acestea, CG se găsește la doar 0,5% dintre pacienții cu boala Crohn . Prin urmare, dacă se efectuează sau nu investigații de rutină ale tractului gastro-intestinal la pacienții care nu au antecedente de simptome gastro-intestinale rămâne controversat . În schimb, urmărirea pe termen lung este de o importanță capitală. CG a fost observată ca o formă localizată de sarcoidoză la anumiți pacienți; chiar și așa, leziunile nodulare focale sunt mai sugestive decât umflarea difuză a buzelor .

histopatologia CG caracterizată prin prezența granuloamelor non-caseante și a infiltrației limfocitare perivasculare în absența altor cauze identificabile (de exemplu, corp străin, sarcoidoză, tuberculoză, infecție micobacteriană atipică, leishmanioză cutanată, lepră etc.) . Constatările histopatologice nu sunt patognomonice și pot fi indistinguizabile de boala Crohn, sarcoidoză sau granulomatoza Wegener de lungă durată . Prin urmare, diagnosticul de GC se face prin corelarea istoricului pacientului cu caracteristicile clinice și este susținut de constatările histopatologice .

remisiunea spontană este puțin probabilă . Până în prezent, nu există un regim standard pentru tratamentul CG. Datorită rarității bolii, studiile clinice randomizate lipsesc. Modalitatea de tratament a fost selectată individual în funcție de setările locale și de bolile concurente. Cea mai frecvent utilizată modalitate de tratament include glucocorticoizii sistemici injectați local, cu puls pe termen scurt sau chiar topici . În plus, triamcinolona intralezională este sugerată de mulți autori ca terapie de primă alegere în stadiile acute ale bolii, în funcție de rezultate satisfăcătoare pe termen scurt. Doza a fost cuprinsă între 10-40 mg pe injecție, cu intervale de săptămâni până la luni între fiecare injecție . Cu toate acestea, apar frecvent recurențe de umflare a buzelor. Modalități sistemice nesteroidiene, cum ar fi MTX, clofazimină, hidroxiclorochină, sulfasalazină, talidomidă, esteri ai acidului fumaric, tranilast sau antibiotice orale sistemice (de exemplu, tetraciclină, minociclină, doxiciclină, roxitromicină, dapsonă, metronidazol etc.) au fost raportate, de asemenea, cu răspunsuri moderate ca alternative la regimurile de glucocorticoizi . Date recente au arătat că anticorpii anti-TNF (de exemplu, infliximab, adalimumab etc.) a condus la rezultate de succes și în cazurile refractare la terapiile convenționale . Intervenția chirurgicală trebuie rezervată buzelor refractare și grav desfigurate, prezentând un rezultat moderat eficient. Cu toate acestea, poate apărea și o recurență minoră a umflăturii buzelor .

dozele mici de MTX (5-25 mg săptămânal) au fost raportate anterior ca fiind eficiente și sigure în inducerea remisiunii și menținerea pacienților cu boala Crohn . Potrivit lui Tonkovic-Capin și colab. , dozele mici de MTX oral au avut un efect benefic asupra umflăturii orofaciale într-un caz de CG însoțit de boala Crohn cu recurență în ciuda glucocorticoizilor sistemici. Studiul a raportat, de asemenea, o reducere suplimentară a umflăturii orofaciale atunci când doza de MTX a fost crescută de la 5 la 10 mg pe cale orală o dată pe săptămână. Leicht și colab. de asemenea, a raportat un caz de MRS cu o îmbunătățire semnificativă a umflăturii faciale în decurs de 3 luni MTX oral 7,5 mg o dată pe săptămână. Efectul terapeutic poate implica imunomodularea prin niveluri crescute de adenozină . În cazul nostru, umflarea buzelor în CG fără boala Crohn sau MRS a arătat răspuns clinic la triamcinolona acetonidă intralezională. Cu toate acestea, leziunea pe partea neinjectată a fost refractară la tratamentul cu MTX cu doze mici orale pe parcursul urmăririi de 3 luni.

concluzie

prezentăm un caz care a prezentat umflarea asimptomatică a buzei superioare fără simptome gastro-intestinale sau alte simptome sistemice. Diagnosticul CG s-a făcut prin corelație clinicopatologică. Managementul CG rămâne o provocare. Glucocorticoizii sunt încă pilonul principal în faza acută a bolii; cu toate acestea, poate apărea recurență. Astfel, opțiunile de tratament pe termen lung au fost discutate cu pacientul. El a fost tratat cu MTX cu doză mică orală în asociere cu injecție intralezională de steroizi pe o parte a buzei superioare la fiecare 2 săptămâni. Partea injectată a prezentat îmbunătățiri, în timp ce partea neinjectată a rămas neschimbată după 3 luni de tratament. Prin urmare, din experiența noastră, CG este refractar la tratamentul cu MTX.

recunoaștere

mulțumim Dr.Suthinee Rutnin și Dr. Poonkiat Suchonwanit pentru ajutorul lor în pregătirea ilustrațiilor.

declarație de etică

autorii nu au conflicte etice de dezvăluit. Pacientul și-a dat consimțământul scris în cunoștință de cauză pentru a-și publica cazul (inclusiv publicarea imaginilor). Studiul a fost realizat conform Declarației de la Helsinki.

declarație de dezvăluire

autorii nu au conflicte de interese de declarat.

surse de finanțare

autorii nu au primit nicio finanțare.

contribuțiile autorului

T. S. a colectat datele și a scris proiectul inițial de manuscris. K. C. a scris manuscrisul și a editat limba, iar V. V. a evaluat și revizuit manuscrisul și acționează ca autor corespondent. Toți autorii au oferit feedback critic și au contribuit la versiunea finală a manuscrisului.

autor contacte

Detalii articol / publicație

licență de acces deschis / dozare de droguri / Disclaimer

acest articol este licențiat sub Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Dozarea medicamentelor: autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit. Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.