Un ghid pentru tumorile conjunctivale

tumorile conjunctivale includ un spectru de neoplasme benigne și maligne.1-5 tipurile diferă în funcție de vârstă și rasă, statusul imunitar sistemic și expunerile pe termen lung. Un studiu amplu de 5.002 de cazuri dintr-un centru de oncologie oculară a arătat că 52% au fost benigne, 18% au fost premaligne și 30% au fost maligne (Tabelul 1).1,2 chiar dacă acest raport a fost de la un centru de oncologie oculară și malignitățile ar putea fi supra-reprezentate, este important ca medicii să înțeleagă varietatea tumorilor conjunctivale.

cele mai frecvente cinci tumori au fost nevusul (23%), neoplazia scuamoasă a suprafeței oculare (OSSN, 14%), Melanoza primară dobândită (PAM, 12%), melanomul (12%) și tumora limfoidă (9%).5 tumori maligne au fost observate cel mai frecvent la adulți și au inclus melanom (12%), carcinom cu celule scuamoase (SCC, 9%), limfom (7%), sarcom Kaposi (<1%), metastaze (<1%) și altele.1 tumorile conjunctivale la copii demonstrează malignitate doar 3% din timp.5

această revizuire a celor mai frecvente tumori conjunctivale vă va pregăti să le gestionați în mod corespunzător, fie în biroul dvs., fie prin trimitere.

Fig. 1. Limbal OSSN: cu leucoplazie și implicare corneană (a), cu vascularitate intrinsecă proeminentă și vase de alimentare (B), la un pacient cu HIV (C) și cu invazie corneană profundă care necesită rezecție și radioterapie în plăci (D). Faceți clic pe imagine pentru a mări.

neoplazia scuamoasă a suprafeței oculare

termenul clinic general al OSSN include un spectru de afecțiuni maligne care variază de la modificări displazice epiteliale ușoare, cum ar fi neoplazia intraepitelială conjunctivală (CIN), până la carcinom invaziv mai sever care invadează prin membrana bazală în substanța propria, cum ar fi carcinomul cu celule scuamoase.

caracteristici clinice. OSSN Conjunctival apare clasic la bărbații caucazieni mai în vârstă, în special la cei cu expunere cronică la soare. În Statele Unite, SCC conjunctival este de cinci ori mai frecvent la bărbați și caucazieni. Cu toate acestea, în Africa, SCC conjunctival este aproape la fel de frecvent la bărbați și femei și apare la o vârstă mai mică decât în Statele Unite.6

neoplazia scuamoasă a suprafeței oculare se prezintă de obicei ca o masă gelatinoasă unilaterală, vascularizată, localizată în conjunctiva expusă la soare la nivelul limbului nazal sau temporal (Figura 1). Leucoplazia suprapusă, vasele de alimentare dilatate și infiltrarea spumoasă a epiteliului cornean adiacent pot apărea și rareori pot invada pe glob sau pe orbită.

Faceți clic pe Tabel pentru a mări.

factori predispozanți. Cei mai importanți factori de mediu pentru OSSN includ expunerea cronică la soare și expunerea la fumul de țigară. Doi factori cheie predispozanți ai gazdei includ tenul echitabil și virusul imunodeficienței umane (HIV) și papilomavirusul uman.6 pacienții cu deficiență imună, în special cei cu HIV, sunt expuși riscului de OSSN și pot avea tumori avansate, bilaterale și invazive.1 Acest lucru este observat în special în Africa, unde HIV este predominant și OSSN apare atât la bărbați, cât și la femei și la o vârstă mai mică.6 alte dereglări imune pot predispune un pacient la OSSN, inclusiv imunosupresia transplantului de organe, eczemă/atopie, pemfigoid cicatricial ocular, xeroderma pigmentosum și afecțiuni autoimune.7

clasificare. Manualul ediției a 8-A a Comitetului mixt american pentru Cancer (AJCC) oferă cea mai recentă clasificare pentru carcinomul conjunctival, inclusiv SCC și CIN (Tabelul 2).8

Management. Aceasta implică rezecția chirurgicală folosind tehnica “fără atingere” sau terapii nechirurgicale, cum ar fi chimioterapia topică cu mitomicină C (MMC) sau 5-fluorouracil (5-FU), imunoterapie topică sau injectată cu interferon alfa-2b (IFN), medicamente antivirale topice (cidofovir) sau terapie fotodinamică.7,9 – 11

tehnica chirurgicală fără atingere implică evaluarea detaliată a tumorii folosind biomicroscopie cu lampă cu fantă pentru a vizualiza toate marginile tumorii, inclusiv componentele bulbare, forniceale și tarsale, pentru a înțelege întreaga întindere a tumorii și pentru a permite clinicianului să deseneze manual o înregistrare șablon.9 acest șablon este apoi luat în operație pentru a se asigura că întreaga tumoare este îndepărtată.

la momentul intervenției chirurgicale, numai țesutul normal înconjurător este ținut cu forceps, iar tumora nu este niciodată atinsă pentru a evita însămânțarea tumorii. În plus, soluția de sare echilibrată nu este utilizată în timpul intervenției chirurgicale pentru a evita dispersia lichidă a celulelor canceroase. După îndepărtarea tumorii, închiderea cu instrumente curate este crucială. Folosind această tehnică pentru OSSN, persistența sau recurența tumorii se găsește în mai puțin de 5% din cazuri.

Faceți clic pe Tabel pentru a mări.

chimioterapia topică cu 5-FU sau MMC este eficientă în rezolvarea OSSN, adesea în decurs de două până la patru săptămâni de tratament, deși există un risc pentru deficiența celulelor stem. Preferința noastră de terapie topică este imunoterapia cu IFN, deoarece este bine tolerată cu un control bun al tumorii, adesea peste trei luni și cu puține complicații și doar conjunctivită foliculară minoră.10,11 aceste medicamente pot fi toxice local pentru epiteliul cornean, dar mai puțin cu interferonul, iar pacienții trebuie urmăriți îndeaproape în timp ce se află pe ele. Dacă costul este un factor pentru pacient, 5-FU topic este cel mai puțin costisitor, urmat de MMC și apoi IFN.

tumori limfoide conjunctivale

neoplasmele limfoide variază de la tumori de grad scăzut până la înalt și apar din proliferarea monoclonală a limfocitelor. Tumorile limfoide care apar în regiunea perioculară implică adesea mai multe țesuturi, cum ar fi conjunctiva, orbita și pleoapa și sunt denumite tumori limfoide “adnexale oculare”, inclusiv hiperplazia limfoidă reactivă benignă (BRLH) și limfomul.

BRLH și limfomul sunt la capetele opuse ale spectrului, BRLH apărând clinic ca un “plasture de somon” localizat și histopatologic benign, în timp ce limfomul apare și ca un “plasture de somon”, dar cu caracteristici histopatologice mai agresive, cu activitate mitotică și clasificat ca malign.

tumorile limfoide adnexale oculare sunt de obicei de origine a celulelor B. Un studiu multicentric efectuat pe 268 de pacienți cu limfom conjunctival a constatat că cele mai frecvente patru tipuri au inclus limfom cu zonă marginală extranodală (ENMZL, denumit anterior țesut limfoid asociat mucoasei) la 68%, limfom folicular (FL) la 16%, limfom cu celule de manta (MCL) la 7% și limfom difuz cu celule B mari (DLBCL) la 5%.12 alte tipuri de limfom conjunctival includ limfomul limfoplasmacitic și plasmacitomul.

caracteristici clinice. Limfomul Conjunctival apare de obicei la pacienții vârstnici cu vârste cuprinse între 60 și 70 de ani. Această tumoare se poate manifesta ca limfom primar, limitat la regiunea perioculară sau ca limfom secundar cu boală în altă parte. Majoritatea limfomului primar apare cu ENMZL și FL și limfom secundar cu DLBCL și MCL. O analiză a 117 pacienți cu limfom conjunctival a constatat implicarea sistemică la 31%, cel mai adesea la cei cu limfom adnexal ocular multifocal bilateral.13

limfomul Conjunctival se manifestă clasic ca o masă subconjunctivală de culoare roz, cu suprafață netedă, uneori cu vase de alimentare (Figura 2). Această masă netedă, multilobulată, seamănă cu conjunctivita foliculară sau papilară. Această tumoare este cel mai adesea localizată în regiunea fornix conjunctivală (44%) sau midbulbară (42%) și, rareori, în caruncul (7%) sau limbus (7%).13 în plus față de conjunctivă, limfomul poate fi găsit infiltrând orbita, pleoapa sau uvea.13 majoritatea pacienților cu limfom conjunctival nu prezintă o componentă intraoculară, dar dacă este prezentă, aceasta se află în general în uvea și nu în retină sau vitroasă.

Fig. 2. Conjunctival lymphoma can be salmon-pink (A) or multilobulated forniceal (B). Medial forniceal conjunctival lymphoma before (C) and after (D) ritiximab. Click image to enlarge.

Predisposing factors. Immune dysfunction and autoimmune conditions, as well as infective etiologies such as Helicobacter pylori and Chlamydia psittaci are all predisposing factors for conjunctival lymphoma. BRLH poate fi un potențial precursor al limfomului și, deși se găsește predominant la adulți, poate apărea ocazional la copii.5 de fapt, cu cât pacientul este mai tânăr la momentul diagnosticării unei tumori limfoide conjunctivale, cu atât este mai probabil să fie BRLH și nu limfom.

clasificare. Există mai multe clasificări pentru limfomul conjunctival, inclusiv Ann Arbor, Organizația Mondială a sănătății și AJCC ediția a 8-a (Tabelul 3).8 stadializarea clinică AJCC se bazează pe localizarea tumorii, ganglionul limfatic regional și implicarea la distanță.8

Faceți clic pe Tabel pentru a mări.

Management. Îngrijirea pacienților cu limfom conjunctival depinde în primul rând de gradul de implicare perioculară, implicarea sistemică și sănătatea lor generală. La pacienții cu limfom conjunctival și fără implicare sistemică, tratamentul se concentrează pe rezecția chirurgicală completă. Tratamentul cu radioterapie cu fascicul extern sau rituximab sunt opțiuni dacă tumora este nerezecabilă. Pentru cei cu limfom periocular și sistemic, tratamentul cu rituximab sistemic sau adăugarea chimioterapiei sunt considerente.

prognosticul sistemic cu limfom conjunctival este direct legat de fiecare Subtip, deoarece un studiu a constatat că supraviețuirea de cinci ani a fost de 97% pentru ENMZL, 82% pentru FL, 55% pentru DLBCL și doar 9% pentru MCL.12

melanomul Conjunctival

tumorile melanocitare conjunctivale sunt fără îndoială frecvente, reprezentând mai mult de 50% din cazuri într-o serie mare de tumori conjunctivale dintr-o unitate de oncologie oculară.1,2 această clasă de tumori melanocitare include multe tipuri, cum ar fi nevus, melanoză legată de ten, PAM, melanoză secundară dobândită, melanom și metastaze.1-5 pe unele continente unde pacienții au tenuri întunecate, chiar OSSN poate apărea melanocitar. Dintre aceste leziuni, nevusul conjunctival reprezintă 45%, iar melanomul conjunctival primar reprezintă 23% din toate tumorile melanocitare într-o practică oncologică oculară.2

în Statele Unite, incidența ajustată în funcție de vârstă a melanomului conjunctival s-a dublat între 1973 și 1999 de la 0,27 la un milion la 0,54 la un milion.14,15 incidența a crescut cu 295% la bărbații albi din Statele Unite în aceeași perioadă de 27 de ani, în special în rândul bărbaților cu vârsta de 60 de ani sau mai mult.14 cercetători speculează că rata de creștere poate fi legată de expunerea la lumina ultravioletă.

caracteristici clinice. Melanomul Conjunctival este o malignitate pigmentată sau nepigmentată care poate apărea din PAM, nevus sau de novo.16 melanomul poate fi găsit pe conjunctiva limbală, bulbară, forniceală sau palpebrală și prezintă adesea vase dilatate, întortocheate și intrinseci, înconjurate de obicei de Pam plat (Figura 3). În general, tumorile cu o grosime mai mare de 2 mm prezintă un risc semnificativ de metastaze ale ganglionilor limfatici. Invazia tumorii pe orbită este deosebit de gravă, cu risc metastatic substanțial.

recurența locală a tumorii sau tumora nouă se găsește în 50% din cazuri, adesea legată de noua transformare PAM. Metastazele îndepărtate—adesea la lanțul ganglionilor limfatici preauriculari, submandibulari sau cervicali—se găsesc la 25% dintre pacienți. Biopsia ganglionilor limfatici santinelă poate ajuta clinicienii să evalueze infiltrarea ganglionilor limfatici subclinici. Recurențele Multiple, în special cele care implică orbita, necesită exenterare orbitală.

factori predispozanți. Cel mai important factor predispozant pentru melanomul conjunctival este prezența nevusului conjunctival de lungă durată sau PAM.16-18 când au studiat originea melanomului conjunctival prin histopatologie, cercetătorii au descoperit că originea a fost PAM în 74%, de novo în 19% și nevus în 7%.16 studii clinice estimează că unul din 300 nevi se dezvoltă în melanom.17,18

Fig. 3. Melanomul conjunctival pigmentat poate apărea din PAM (a). Melanomul conjunctiv nepigmentat poate avea vascularizație intensă (B). PAM poate provoca, de asemenea, melanom conjunctival mixt pigmentat/nepigmentat (C). PAM a provocat melanom limbal la acest pacient afro-American (D). Faceți clic pe imagine pentru a mări.

un studiu clinic amplu a constatat că riscul de 10 ani pentru transformarea PAM în melanom a fost de aproximativ 9%, iar gradul mai mare de PAM a promovat un risc mai mare de transformare în melanom.19 Prin urmare, este important să se identifice PAM și să se trateze această afecțiune cu excizie chirurgicală, crioterapie și chiar keratectomie superficială (dacă există implicare corneană) cu intenția de a preveni melanomul.

diferențierea nevusului conjunctival de melanom poate fi o provocare. Într-o analiză recentă a 510 cazuri de nev conjunctival vs. melanomul la copii, melanomul a fost mai frecvent la copiii mai mari, cu un risc relativ (RR) de 4,80, o grosime mai mare a tumorii (RR de 1,14), o bază mai mare (RR de 4,92), hemoragie tumorală (RR de 25,30) și lipsit de chisturi intrinseci (RR de 5,06).5 cercetătorii au atribuit aceste caracteristici, predictive ale melanomului conjunctival la copii, unui Mnemonic: captură melanom, reprezentând: vârsta copiilor mai mari, grosimea/baza mai mare, chistul lipsit, hemoragia pentru melanom.5

diferențierea PAM de melanom poate fi, de asemenea, o provocare; cu toate acestea, melanomul are grosime și PAM este complet plat. Într-o analiză a 1.224 de cazuri de PAM vs.melanom la toate vârstele, melanom cu Semnificativ mai mare în funcție de vârsta mediană a pacientului (54 vs. 61 ani); sex masculin (35% vs. 49%); localizarea în fornix (2% vs. 6%) și tars (1% VS. 4%); diametru bazal median mai mare (6mm vs. 8mm), grosime (<1mm vs. 1mm), vase de alimentare (10% vs. 48%) și vase intrinseci (4% 33%); și hemoragie (<1% vs. 3%).2

biomarkerii tisulari sunt importanți pentru evaluarea melanomului conjunctival și includ mutația BRAF, mutația promotorului terț și mutația PTEN.1 Identificarea acestor biomarkeri este esențială atunci când se planifică terapia sistemică pentru tratamentul sau prevenirea metastazelor, deoarece sunt disponibile terapii specifice împotriva anumitor biomarkeri, cum ar fi vemurafenib pentru malignitatea mutantă a BRAF.

Faceți clic pe Tabel pentru a mări.

clasificare. Clasificarea clinică a AJCC pentru melanomul conjunctival se bazează pe extinderea tumorii prin cadrane, localizarea tumorii și caracteristicile invazive (Tabelul 4).8 echipa noastră a studiat rezultatele melanomului conjunctival pe baza ediției a 7-a AJCC și a constatat că această stadializare a fost foarte predictivă a prognosticului.20 melanomul clasificat ca T2 și T3 (comparativ cu T1) a prezentat rate semnificativ mai mari de recurență locală, metastaze regionale ale ganglionilor limfatici, metastaze îndepărtate și deces.

Management. Îngrijirea melanomului conjunctival implică practic rezecția chirurgicală completă folosind tehnica fără atingere pentru a evita însămânțarea tumorii. Prima intervenție chirurgicală este cea mai importantă, deoarece îndepărtarea delicată a întregii tumori fără însămânțarea tumorii este esențială pentru prevenirea recidivelor și metastazelor viitoare.16

melanomul la nivelul limbului corneoscleral este îndepărtat sub microscopul de operare, de asemenea, folosind tehnica no-touch. Componenta corneei plate este îndepărtată cu alcool absolut, epiteliectomie superficială fără întreruperea membranei Bowman. Porțiunea conjunctivală este îndepărtată cu margini de 2 mm până la 3 mm și eliberată la limbus folosind disecția episclerală plană. Dacă este prezentă invazia sclerală, se aplică radioterapia plăcii. Toate marginile conjunctivale sunt tratate cu crioterapie dublă îngheț-dezgheț.

reconstrucția implică tehnici primare de închidere, clapă rotativă sau transplant de membrană amniotică, adesea cu inel symblepharon cu drapaj cu membrană amniotică. Melanomul care se extinde pe orbită necesită exenterare orbitală sau, mai recent, imunoterapie cu inhibarea punctului de control.21

pacienții cu melanom conjunctival trebuie monitorizați de un oncolog ocular pentru recurența locală și de un oncolog melanom sistemic pentru boala metastatică, în special cu palpare regională a ganglionilor limfatici și biopsie santinelă a ganglionilor limfatici. Metastazele apar inițial în ganglionii limfatici preauriculari sau submandibulari, apoi mai târziu în plămâni și creier. Noi dovezi sugerează că metastazele melanomului ar putea fi sensibile la inhibitorii BRAF sau la inhibitorii punctului de control imunitar.21,22

tumorile conjunctivale cuprind un spectru larg de tumori. Cele mai frecvente afecțiuni maligne includ OSSN, limfom și melanom. Recunoașterea caracteristicilor clinice clasice, înțelegerea precursorilor și gestionarea promptă și adecvată a acestor afecțiuni maligne sunt importante pentru cele mai bune rezultate ale pacienților.

Drs.Shields, Lally și Shields lucrează în serviciul de Oncologie oculară la Wills Eye Hospital, Universitatea Thomas Jefferson, în Philadelphia. Sprijin oferit de Eye Tumor Research Foundation, Philadelphia.

1. Shields CL, Chien JL, Surakiatchanukul T, și colab. Tumori conjunctivale: revizuirea caracteristicilor clinice, riscurilor, biomarkerilor și rezultatelor. Conferința J. Donald M. Gass Din 2017. Asia Pac J Oftalmol. 2017;6:109-20.

2. Shields CL, Alset AE, Boal NS și colab. Tumori conjunctivale în 5002 cazuri. Analiza comparativă a omologilor Benigni versus maligni. Prelegerea Lui James D. Allen Din 2016. Am J Oftalmol. 2017;173:106-33.

3. Scuturile CL, scuturile JA. Tumorile conjunctivei și corneei. Surv Oftalmol. 2004;49:3-24.

4. Grossniklaus HE, Green WR, Luckenbach M, și colab. Leziuni conjunctivale la adulți. O revizuire clinică și histopatologică. Corneea. 1987;6:78-116.

5. Shields CL, Sioufi K, Alset AE și colab. Tumori conjunctivale la copii. Caracteristici care diferențiază tumorile benigne de cele maligne. JAMA Ophthalmol. 2017;135:215-24.

6. Gichuhi S, Sagoo MS, Weiss HA și colab. Epidemiologia neoplaziei scuamoase de suprafață oculară în Africa. Trop Med Int Sănătate. 2013;18:1424-43.

7. Scuturile CL, Ramasubramanian A, Mellen P, scuturile JA. Carcinom cu celule scuamoase conjunctivale care apare la pacienții imunosupresați (transplant de organe, infecție cu virusul imunodeficienței umane). Oftalmologie. 2011;118:2133-7.

8. Amin MB, Edge S, Greene F și colab., eds. Manual de stadializare a cancerului AJCC. Ediția a 8-a. Chicago; Editura Springer International: 2017.

9. Shields JA, Shields CL, de Potter PV. Abordarea chirurgicală a tumorilor conjunctivale. Conferința Lynn B. McMahan Din 1994. Arch Ophthalmol. 1997;115:808-15.

10. Shields CL, Kaliki S, Kim HJ și colab. Interferon pentru neoplazia scuamoasă a suprafeței oculare în 81 de cazuri: rezultate bazate pe Comitetul mixt american pentru clasificarea cancerului. Corneea. 2013;32(3):248-56.

11. Karp CL, Galor A, Chhabra S și colab. Interferon recombinant Subconjunctival/periculos A2B pentru neoplazia scuamoasă a suprafeței oculare: o revizuire de 10 ani. Oftalmologie. 2010;117(12):2241-6.

12. Kirkegaard MM, Rasmussen PK, Coupland SE și colab. Limfomul Conjunctival – un studiu retrospectiv multicentric internațional. JAMA Ophthalmol. 2016;134:406-14.

13. Shields CL, Shields JA, Carvalho C și colab. Tumorile limfoide conjunctivale: analiza clinică a 117 cazuri și relația cu limfomul sistemic. Oftalmologie. 2001;108:979-84.

14. Yu GP, Hu DN, McCormick S, degetul pt. Melanomul Conjunctival: Este în creștere în Statele Unite? Am J Oftalmol. 2003;135:800-6.

15. Tuomaala s, Kivela T. corespondența privind melanomul conjunctival: crește în Statele Unite? Am J Oftalmol. 2003;136:1189-90.

16. Shields CL, Markowitz JS, Belinsky I și colab. Melanomul Conjunctival. Rezultatele bazate pe originea tumorii în 382 de cazuri consecutive. Oftalmologie. 2011;118:389-95.

17. Shields CL, Fasiuddin AF, Mashayekhi A și colab. Nevi conjunctivali: caracteristici clinice și curs natural la 410 pacienți consecutivi. Arch Ophthalmol. 2004;122:167-75.

18. Gerner N, Norregaard JC, Jensen OA, Prause JU. Naevi Conjunctival în Danemarca 1960-1980. Un studiu de urmărire de 21 de ani. Acta Ophthalmol Scand. 1996;74:334-7.

19. Shields JA, Shields CL, Mashayekhi A, și colab. Melanoza primară dobândită a conjunctivei: riscuri pentru progresia către melanom la 311 ochi. Prelegerea Lorenz E. Zimmerman din 2006. Oftalmologie. 2008;115:511-9.

20. Shields CL, Kaliki s, Al-Dahmash S, și colab. Comitetul mixt american pentru Cancer (AJCC) clasificarea clinică prezice rezultatele melanomului conjunctival. Ophthalm Plast Reconstr Surg. 2012; 5:313-23.

21. Sagiv O, Thakar SD, Kandl TJ și colab. Imunoterapie cu inhibitori programați ai morții celulare 1 pentru 5 pacienți cu melanom conjunctival. JAMA Ophthalmol. 2018 noiembrie 1; 136 (11):1236-41.

22. Dalvin LA, Shields CL, Orloff M și colab. Terapia imunitară inhibitoare a punctului de control. Indicații sistemice și efecte secundare oftalmice. Retina. 2018;6:1063-78.