utilizarea analizei clustering în studiile randomizate controlate în chirurgia ortopedică

studiul nostru privind utilizarea analizei clustering în cercetarea ortopedică sugerează că o mică parte din studii utilizează în prezent aceste metode statistice importante. Modelarea multivariabilă a predictorilor asociați cu prezența ajustării pentru grupare a arătat o asociere puternică și semnificativă între orice tip de ajustare a clusterului și includerea unui epidemiolog/metodolog de studii clinice în echipa de studiu.

studiul nostru are mai multe puncte forte și puncte slabe. În primul rând, am identificat sistematic fiecare RCT publicat în primele cinci reviste de Chirurgie Ortopedică între 2006 și 2010. Această metodă de limitare la reviste specifice a permis identificarea întregii populații țintă de articole, spre deosebire de o căutare electronică a literaturii care ar putea lipsi potențialele articole care îndeplinesc criteriile de includere. Utilizarea primelor cinci reviste permite, de asemenea, presupunerea unei estimări conservatoare în constatările noastre. Dar, pe de altă parte, acest lucru nu poate fi generalizat la alte reviste sau la literatura ortopedică mai largă. De asemenea, în timp ce un singur individ a inclus toate articolele, un al doilea individ a verificat încrucișat o selecție aleatorie de articole, ceea ce minimizează orice prejudecată de selecție.

articolele identificate au fost apoi revizuite pentru includere și datele relevante au fost extrase de un singur cercetător cu experiență în epidemiologie și biostatistică. Această metodă de extracție a permis coerența între articole și a menținut definiții omogene pe tot parcursul procesului; cu toate acestea, deși poate exista un potențial de părtinire din cauza extragerii de către un singur recenzor, ambii autori s-au întâlnit pe tot parcursul procesului de extracție pentru a clarifica interpretările datelor extrase. În ciuda eforturilor de a extrage toate datele relevante din toate articolele din populația țintă, datele au fost subraportate în mai multe articole. Datele lipsă au fost deosebit de notabile pentru variabilele “biostatistician” și “epidemiolog/metodolog de studii clinice”; majoritatea specialităților autorului sau membrilor studiului nu au fost raportate în articole sau ușor de identificat din titluri. Într-un efort de a minimiza datele lipsă, autorul corespunzător al fiecărui articol a fost contactat și întrebat despre specialitățile membrilor echipei de studiu. Cu toate acestea, nu toți autorii au răspuns la cererea de date. Subraportarea aici poate influența rezultatele noastre. O posibilitate este că studiile care nu raportează specialitățile membrilor studiului ar fi putut fi mai puțin susceptibile de a efectua analize de grupare. Dacă acesta ar fi cazul, studiul nostru ar reprezenta articolele de calitate superioară și, prin urmare, ar putea fi o estimare excesivă a utilizării analizei de grupare. Această ipoteză rămâne de testat.

metoda regresiei treptate utilizată în analiza acestor date este controversată în unele contexte, dar în general rămâne o metodă acceptată de testare și generare a ipotezelor. Nu suntem conștienți de nicio altă literatură care să investigheze predictorii contabilității grupării, iar natura investigațională a acestui obiectiv ne-a condus la această abordare. Sunt necesare studii suplimentare pentru a verifica aceste constatări. Mai mult, metoda de utilizare a GEEs pentru contabilizarea grupării în analizele noastre a fost recent demonstrată în datele Poisson pentru a crește probabilitatea erorilor de tip 1 , dar nu și în rezultatele binare. Adică, într-o altă lucrare, simulările Monte Carlo au arătat că modelele GEE aveau o putere mai bună la detectarea omogenității în interiorul clusterului decât alte metode atunci când examinau rezultatele binare . Recomandăm efectuarea unor simulări suplimentare pentru a determina validitatea acestei abordări.

o ultimă slăbiciune potențială a studiului este data limită a anului 2010. Este posibil ca în anul și jumătate între data limită și analiza acestor date, nivelurile de utilizare a analizei clustering în studiile ortopedice RCT s-au schimbat. Cu toate acestea, nu există un eveniment identificabil cunoscut care să inițieze o astfel de schimbare, făcând din aceasta o preocupare marginală. În general, analiza noastră se aplică numai anului lucrărilor pe care le-am revizuit pentru aceste reviste. Dar, încă mai susținem că această analiză reprezintă RCT-uri relativ recente în chirurgia ortopedică și utilizarea lor de analize de grupare.

deși mai multe lucrări au demonstrat anterior importanța luării în considerare a grupării în RCT, acest tip de analiză nu a devenit încă o practică standard . Studiul nostru sugerează o prevalență scăzută a ajustării pentru efectele de grupare în RCT publicate în literatura ortopedică, doar 21,5% dintre articolele incluse folosind oricare dintre aceste metode importante. Din cunoștințele noastre, studiul nostru este primul care analizează potențialii predictori ai utilizării ajustării clusterului în RCT-uri. Modelarea multivariabilă a predictorilor asociați cu ajustarea pentru clustering a arătat o asociere puternică și semnificativă între orice tip de ajustare de clustering și includerea unui epidemiolog/metodolog de studii clinice în echipa de studiu. Un efect mare a fost observat și pentru includerea oricărui tip de specialist (epidemiolog/metodolog de studii clinice sau biostatistician). Această constatare a fost de așteptat, în sensul că persoanele special instruite în metodele de cercetare clinică sunt mai susceptibile de a utiliza metodologia adecvată. Demonstrând asocierea dintre o ajustare pentru grupare într-un studiu și prezența unui epidemiolog sau metodolog de studii clinice în echipa de studiu, suntem capabili să facem recomandări pentru modalități practice de îmbunătățire a utilizării acestor metode statistice importante. De exemplu, includerea unui epidemiolog sau a unui metodolog de cercetare clinică în faza de proiectare a studiului a priori ar putea asigura planificarea și implementarea unor metode adecvate care limitează sau controlează efectele grupării (de ex., stratificare, limitarea numărului de centre / furnizori, dimensiuni omogene ale clusterelor, analize statistice de ajustat pentru clustering).

am fost surprinși să constatăm că includerea unui biostatistician nu a fost asociată în mod semnificativ cu utilizarea sporită a metodelor de ajustare a clusterelor. O explicație potențială este că epidemiologii sau metodologii studiilor clinice sunt adesea incluși din faza de proiectare a unui studiu, în timp ce biostatisticienii sunt adesea incluși doar în faza de analiză. Deoarece rezultatul nostru este definit ca contabilizarea efectelor de grupare fie în randomizare, fie în analiza statistică, implicarea unui specialist a priori în studiu este un aspect important. Această incluziune a priori versus ad hoc poate fi asociată cu o utilizare mai mare a tehnicilor de ajustare adecvate; cu toate acestea, această ipoteză rămâne de testat.

pe lângă lipsa unei specializări adecvate a autorilor pe echipe de studiu, există și alte câteva motive potențiale pentru care ajustarea efectelor de grupare nu este în prezent o practică obișnuită. După cum s-a menționat mai sus, ajustarea pentru grupare crește, în general, dimensiunea eșantionului necesară pentru o anumită putere, făcând recrutarea un proces mai lung sau mai dificil și crescând potențial finanțarea și alte nevoi de resurse. Acest lucru ar putea acționa ca o barieră pentru cercetătorii care ar putea fi inițial interesați să examineze efectele de grupare în cadrul studiilor lor. Am constatat că multe dintre studiile incluse au raportat că terapeuții au avut o pregătire similară sau că nu au existat diferențe observate între terapeuți. Dar acest lucru este insuficient, deoarece efectele de grupare pot exista în continuare și egalitatea terapeuților nu poate fi asumată. Recomandăm trialiștilor clinici să efectueze aceste analize acolo unde este cazul și consiliilor de evaluare instituționale și Evaluatorilor inter pares să fie atenți să sublinieze necesitatea acestor analize. În plus, ar putea fi elaborat un set de standarde care să contureze când și cum pot fi realizate aceste ajustări, oferind exemple concrete și dovezi empirice ale acestei nevoi.

efectul grupării poate fi dificil de detectat în studiile care sunt sub putere atunci când sunt împărțite la cluster; cu toate acestea, analizele statistice care ignoră prezența unei potențiale grupări vor avea ca rezultat, cel mai probabil, estimări prea precise și, prin urmare, înșelătoare . Metodele de efectuare a calculelor dimensiunii eșantionului pentru studii cu efecte de grupare depind de tipul de date pentru rezultatul primar de interes (de exemplu, continuu, binar, număr). Mai multe metode sunt sugerate în literatura de specialitate și mai multe pachete statistice au capacitatea de a obține aceste estimări . De exemplu, multe studii utilizează măsuri de rezultat care produc date continue, pentru care este necesar un ICC pentru a calcula dimensiunea eșantionului; acest lucru necesită o cunoaștere a priori a varianțelor din interiorul și între clustere . Sunt în curs de desfășurare mai multe eforturi pentru a încuraja utilizarea analizei de grupare prin crearea de baze de date ale CPI pentru diferite rezultate utilizate în studiile chirurgicale . Aceste baze de date vor oferi cercetătorilor informații despre magnitudinea probabilă a ICC-urilor pentru diferite rezultate și vor permite utilizarea estimărilor efectului de grupare în etapele de planificare ale unui studiu. La rândul său, acest lucru va permite calcularea exactă a dimensiunii eșantionului în faza de proiectare a unui studiu și, prin urmare, o putere adecvată de testare a ipotezelor . Cook și colab. sugerează că utilizarea optimă a datelor disponibile ar implica o meta-analiză formală a estimărilor ICC. Mai mult, este nevoie de mai multe lucrări privind calculele dimensiunii eșantionului și metodele de contabilitate pentru gruparea datelor binare și de numărare în cercetarea clinică. Această cercetare importantă ar trebui să fie prioritizată, cu scopul de a informa cercetătorii cu privire la posibilele efecte de grupare prin rezultate și de a permite practici mai bune în analize prin înțelegerea a priori a efectelor potențiale de grupare.