Utilizarea separării componentelor posterioare și eliberarea transversus abdominis la pacienții cu traumatisme și intervenții chirurgicale generale de urgență: un raport de caz și o revizuire a literaturii | Trauma Surgery & acut Care Deschis
discuție
există mai multe avantaje ale PCS/TAR față de alte abordări pentru repararea herniilor complexe ale peretelui abdominal.3 În primul rând, nu necesită clape mari de piele și țesut subcutanat, ceea ce duce adesea la o morbiditate ridicată a rănilor. În al doilea rând, deoarece teaca rectului posterior este închisă, o plasă mare poate fi plasată ca sublay fără îngrijorare pentru contactul cu viscerele subiacente. Alte abordări permit doar opțiuni limitate pentru plasarea ochiurilor—onlay sau underlay. Poziția sublay utilizată în PCS/TAR, în care țesutul nativ este prezent pe ambele părți ale ochiului, are ca rezultat cele mai mici șanse atât de recurență, cât și de infecții chirurgicale.11
au existat multe studii recente care au evaluat PCS/TAR, dar numai câteva care au implicat în mod specific pacienți cu chirurgie generală de urgență și, în esență, niciunul la pacienții cu traume. În 2013, Carbonell și colab au revizuit 100 de pacienți cu reparații de hernie retrorectus contaminate (58%) și curate contaminate cu sau fără gudron și au raportat o incidență de 7,1% a infecției la locul chirurgical pentru cazurile contaminate curate și 19,0% pentru cazurile contaminate, cu doar șapte recurențe, dintre care patru au necesitat îndepărtarea ochiurilor.12 autorii au remarcat că o bucată de grefă biologică a avut același cost ca și 100 de bucăți de plasă sintetică. Autorii au concluzionat că dictonul chirurgical potrivit căruia o plasă sintetică este contraindicată într-un câmp contaminat în timpul reconstrucțiilor deschise ale peretelui abdominal nu este valid.
Krpata et al au comparat 111 pacienți care au suferit fie separarea componentelor anterioare, fie PCS.2 de notat, o proteză biologică a fost utilizată la 83,9% dintre cei care au primit o separare a componentelor anterioare și la doar 25% dintre cei care au primit un PCS. Nu a existat nicio diferență în rata închiderii fasciale între grupuri (~91%). Cu toate acestea, grupul anterior a avut mai multe recurențe (14,3% față de 3.6%) și mai multe complicații ale plăgii (48,2% față de 25,4%). S-a postulat că morbiditatea inferioară a plăgii a fost legată de conservarea alimentării cu sânge a peretelui abdominal prin eliminarea clapelor pielii și țesutului subcutanat necesare abordării anterioare.
în 2014, Lee și colegii săi au publicat o revizuire sistematică a 32 de studii și au constatat că ratele de infecție cumulate au fost de 31,6% cu substanțe biologice și 6,4% cu proteze sintetice neabsorbabile în cazuri contaminate curat, cu rate similare de hernie.13 în câmpurile contaminate și / sau murdare, ratele de infecție a rănilor au fost similare (~40%), dar ratele de hernie cumulate au fost de 27,2% cu biologici și 3,2% cu sintetici. Autorii au concluzionat că dovezile disponibile, deși limitate, nu arată superioritatea protezelor biologice față de cele sintetice absorbabile în câmpurile contaminate.
Majumder și colab au publicat o revizuire retrospectivă multicentrică în 2016, în care 126 de pacienți au suferit reparații majore de hernie ventrală în câmpuri curate sau contaminate.14 șaizeci și nouă au implantat o proteză biologică și 57 au plasat o plasă sintetică. Dintre cei 126 de pacienți, 112 (89%) au suferit PCS/TAR. Infecțiile la nivelul locului chirurgical au apărut la 12,3% din lotul sintetic și la 31,9% din lotul biologic, în timp ce recurențele au apărut la 8,9% din lotul sintetic și la 26,3% din lotul biologic. Autorii au ajuns la concluzia că descoperirile lor au susținut adecvarea ochiurilor sintetice și au contestat presupusul avantaj al biologilor în mediile contaminate.
de asemenea, în 2016, Novitsky și colab au revizuit o bază de date care a inclus pacienți din decembrie 2006 până în decembrie 2014, în care au fost analizați 428 de pacienți consecutivi supuși PCS/TAR cu plasă sintetică.15 vârsta medie a fost de 58 de ani, indicele mediu de masă corporală a fost de 34,4 kg/m2, iar zona medie a defectului herniei a fost de 609 cm2. Dintre acești pacienți, doar 39 (9,1%) au dezvoltat o infecție la nivelul locului chirurgical, doar trei pacienți au necesitat debridarea ochiurilor și niciunul nu a necesitat o explantă a ochiurilor. În plus, din 347 (81%) dintre cei cu urmărire de 1 an, doar 13 (3,7%) au avut recurențe.
în 2015, Petro și colab au publicat un articol privind utilizarea PCS/TAR la 34 de pacienți cu antecedente de abdomen deschis.16 dintre acestea, fascia a fost închisă în 11, o închidere numai a pielii a fost făcută în 4, o grefă de piele cu grosime divizată a fost efectuată în 16, iar rana a fost închisă prin intenție secundară în 3. Dintre aceste cazuri, 21 (61,8%) au fost contaminate, 7 au implicat eliminarea fistulelor enterocutanate, 4 au implicat revizuiri sau inversări ale stomiei și 3 au implicat excizii ale ochiurilor infectate. Acești pacienți au dezvoltat 12 apariții la locul chirurgical, 1 dehiscență, 2 hematoame, 1 serom și 8 (23.5%) infecții la locul chirurgical. Niciun pacient nu a dezvoltat o fistulă enterocutanată sau o infecție cronică a ochiurilor. Cu o urmărire medie de 18 luni, au fost documentate două noi hernii parastomale și trei recurențe mediane. Autorii au concluzionat că utilizarea PCS/TAR la pacienții cu antecedente de abdomen deschis este asociată cu morbiditate și recurență perioperatorie semnificativă scăzută.
într-un alt studiu, Pauli și colegii săi au arătat că PCS/TAR pot aborda herniile ventrale recurente care s-au dezvoltat după tratamentul inițial cu separarea componentelor anterioare.17 autorii au remarcat că tratamentul anterior de separare a componentelor herniilor ventrale cu eliberare oblică externă are o rată de recurență de până la 32%. Acest grup a raportat 29 de pacienți care au dezvoltat hernii recurente după separarea componentelor anterioare, toate fiind reparate cu PCS/TAR și plasarea ochiurilor retromusculare și închiderea fascială. Autorii au raportat 13 (45%) recurențe la locul chirurgical, 8 (28%) infecții la locul chirurgical și doar 1 recurență, la un pacient care a dezvoltat o infecție spațială a organelor cu vărsare sinceră a scaunului, necesitând excizia ochiurilor.
pentru a evalua funcția peretelui abdominal după PCS/TAR cu sublay mesh, Criss et al au studiat 13 pacienți care au fost de acord cu analiza dinamometrică atât înainte, cât și la 6 luni după operație și au arătat că PCS/TAR a fost asociată cu îmbunătățirea cuplului maxim, a puterii în timpul analizei izocinetice și a calității vieții.18 autorii au concluzionat că restaurarea linea alba prin revenirea mușchilor rectus la linia mediană este asociată cu o funcție îmbunătățită a peretelui abdominal.
recent, a apărut o literatură despre abordările minim invazive ale PCS/TAR.19-22 buc/TAR a fost efectuată în mod tradițional ca o procedură deschisă, dar TAR robotic este o tehnică nouă, minim invazivă, care combină beneficiile abordării RSW cu TAR bilateral cu beneficiile bine stabilite ale chirurgiei minim invazive. În gudronul robotizat, pneumoperitoneul este stabilit mai întâi cu acces optic. Apoi, trei trocare robotizate sunt inserate lateral sub vizualizare directă. Se efectuează apoi Liza aderențelor. Următorii pași imită gudronul deschis: planul retrorectus este dezvoltat, mușchiul transversus abdominis este împărțit și se efectuează disecția retromusculară. Procesul este apoi repetat pe partea contralaterală. Apoi, învelișurile posterioare medializate sunt reaproximate, iar teaca anterioară este închisă. Buzunarul retromuscular care rămâne este apoi măsurat în dimensiuni cranio-caudale și transversale, iar o plasă de dimensiuni adecvate este plasată laparoscopic.
buc/TAR cu implantare sublay de plasă din polipropilenă, așa cum s-a demonstrat mai sus, pare a fi o reparație durabilă pentru herniile complexe, având o rată scăzută de hernie recurentă și o rată scăzută de apariții și infecții la locul chirurgical în comparație cu reparațiile folosind o proteză biologică. Aceste constatări sunt consecvente în mai multe studii, după cum sa menționat mai sus. Îngrijorarea cu privire la ochiurile infectate poate fi supraevaluată, deoarece mai multe rapoarte au arătat o incidență foarte scăzută a ochiurilor infectate și o probabilitate și mai mică de a avea nevoie de explantare a ochiurilor. Prin urmare, chiar și ochiurile infectate pot fi tratate prin debridarea locală a ochiurilor, mai degrabă decât prin explantul total. De remarcat, PCS / TAR este o reparație dificil de efectuat și va exista o curbă semnificativă de învățare asociată cu aceasta. Această operație poate fi deosebit de dificilă la pacienții care au avut reparații anterioare ale herniei peretelui abdominal, în special dacă s-a folosit plasă. Numai literatura rară abordează în mod specific utilizarea PCS/TAR la pacienții cu traume și intervenții chirurgicale generale de urgență, astfel încât indicațiile pentru această procedură la acești pacienți vor trebui extrapolate din datele privind pacienții chirurgicali generali nespecificați.
