vaginoplastia sigmoidă primară la femeile trans: tehnică și rezultate
rezumat
fundal. Multe tehnici au fost descrise pentru reconstrucția canalului vaginal pentru indicații oncologice, traumatice și congenitale. Există un rol din ce în ce mai mare pentru aceste proceduri în cadrul comunității transgender. Cel mai adesea, pielea falusului inversat este folosită pentru a crea neovagina în transwomen. Cu toate acestea, nu toți pacienții au țesut suficient pentru a obține o adâncime satisfăcătoare, iar cei care trebuie să suporte rutine greoaie de dilatare postoperatorie pentru a preveni contracția. La pacienții selectați, colonul sigmoid poate fi utilizat pentru a recolta țesut amplu, evitând în același timp limitările tehnicilor de inversare a penisului. Metode. Înregistrările au fost revizuite retrospectiv pentru toate femeile trans care au suferit vaginoplastie sigmoidă primară cu serviciul de realocare a sexului al Universității din Miami între 2014 și 2017. Rezultate. Adâncimea medie neovaginală a fost 13.9 +/− 2.0 centimetri la 12 pacienți. 67% au fost fără complicații și toate țesuturile menținute favorabile activității sexuale. La ultima urmărire nu au apărut incidențe de leziuni intestinale, scurgeri anastomotice, necroză sigmoidă, prolaps, neovaginită de deviere, dispareunie sau secreții excesive. Concluzii. Vaginoplastia sigmoidă este o tehnică fiabilă pentru obținerea unei adâncimi vaginale satisfăcătoare, care este funcțională Sexual. Folosind o abordare colaborativă, acum este standardul nostru de îngrijire Să oferim această intervenție chirurgicală femeilor trans cu lungimea falusului mai mică de 11,4 centimetri.
1. Introducere
chirurgia care afirmă sexul este acum o parte stabilită a experienței de tranziție pentru pacienții transgender . Aceste proceduri îmbunătățesc calitatea vieții și le permit să participe la relații care se îndeplinesc psihologic și Sexual . Multe tehnici sunt folosite în crearea canalului neovaginal . Deși nu există o singură tehnică optimă, vaginoplastia de inversiune cu clape penis-scrotal este metoda preferată și cea mai frecvent practicată în rândul chirurgilor . Cu toate acestea, pielea penis-scrotală suficientă nu este întotdeauna disponibilă din cauza limitărilor anatomiei pacientului sau a așteptărilor pacientului pentru adâncimea vaginală. În plus, devine din ce în ce mai frecvent ca pacienții mai tineri să fie supuși blocadei hormonale în așteptarea tranziției de gen . Deși acest lucru împiedică aspectele dureroase ale trecerii prin pubertate incongruente cu sexul cuiva, poate limita cantitatea de țesut pentru vaginoplastia pe bază de penis-scrotal. Pacienții care necesită revizuirea unei vaginoplastii primare eșuate întâmpină o problemă similară în care trebuie să fie derivat suficient țesut din altă parte. Grefele de piele cu grosime completă, clapele locale , clapele musculocutanate , peritoneul și diferite segmente de țesut intestinal au fost descrise anterior ca surse alternative pentru reconstrucția vaginală .
vaginoplastia intestinală este o modalitate bine descrisă pentru tratamentul absenței congenitale sau dobândite a vaginului . La pacienții transgender, tehnica este mai des utilizată ca procedură de revizuire după eșecul primar sau complicații precum stenoza vaginală . Analiza recentă a datelor cumulate sugerează că pacienții care suferă de vaginoplastie intestinală prezintă complicații și rate de mortalitate comparabile cu vaginoplastia de inversare a penisului cu mai multe avantaje . Recoltarea segmentului intestinal asigură realizarea fiabilă a adâncimii adecvate. Există o tendință mai mică de reducere a grefelor intestinale și, prin urmare, o nevoie mai mică de dilatare pe tot parcursul vieții. În plus, mucoasa se simte și apare mai mult ca mucoasa vaginală, cu beneficiul suplimentar al auto-lubrifierii. Efectuarea unei rezecții intestinale elective este adesea percepută ca un risc inutil pentru pacient, dar datele recente sugerează că există mai puține complicații gastro-intestinale în vaginoplastia intestinală decât se credea odată . În acest studiu prezentăm o serie retrospectivă de 12 pacienți consecutivi care au suferit vaginoplastie sigmoidă primară între 2014 și 2017 la Spitalul Universității din Miami.
2. Materiale și metode
o bază de date a fost creată retrospectiv pentru a documenta pacienții care au suferit vaginoplastie de colon sigmoid pentru crearea primară a unei neovagine între 2014 și 2017 la Universitatea din Miami Hospital. Datele demografice inițiale, istoricul medical/chirurgical, starea fumatului, complicațiile și adâncimile vaginale postoperatorii au fost colectate. Adâncimea vaginală a fost măsurată cu un dilatator și raportată în centimetri. Consimțământul informat a fost obținut pentru toți pacienții, inclusiv utilizarea fotografiei intraoperatorii pentru publicare. Acest proiect a primit statutul de scutire IRB.
2.1. Evaluarea preoperatorie
un istoric fizic detaliat a fost luat cu o atenție deosebită la chirurgia abdominală. În practica noastră, colonoscopia este recomandată tuturor pacienților cu vârsta peste 40 de ani, cu excepția cazului în care istoricul personal sau familial indică altfel. Creșterea IMC nu a fost o contraindicație pentru procedură. În dimineața intervenției chirurgicale sau cu o zi înainte, s-a efectuat venoasă us/Doppler a extremităților superioare și inferioare pentru a exclude trombul venos profund. În conformitate cu liniile directoare WPATH, recomandăm ca toți pacienții să oprească suplimentarea cu estrogen cu 2-4 săptămâni înainte de operație și toți pacienții au fost supuși unui preparat intestinal cu GoLYTELY implant, Braintree Laboratories, Braintree, MA.
2.2. Procedura chirurgicală
la instituția noastră, vaginoplastia sigmoidă laparoscopică se efectuează împreună cu un chirurg colorectal, care recoltează conducta sigmoidă pediculată pentru crearea neovaginei. O abordare abdominoperineală simultană este utilizată cu pacientul în poziția de litotomie. Antibioticele perioperatorii sunt livrate pentru a preveni infecția locului chirurgical. O epidurală poate fi plasată intraoperator pentru a ajuta la durerea postoperatorie.
cavitatea abdominală este accesată printr-un trocar periumbilical. Se obține pneumoperitoneu și după ce nu se constată nicio contraindicație pentru procedură, se introduc trocari suplimentari. Atenția este îndreptată mai întâi către colonul sigmoid. Disecția începe lateral spre medial de-a lungul liniei albe a lui Toldt. Ureterul este identificat și retras. Mobilizarea colonului continuă până la flexia splenică folosind disecția contondentă și ascuțită și dispozitivul LigaSure. După o mobilizare adecvată, colonul este medializat. O zonă a colonului sigmoid distal cu cea mai lungă mesenterie este selectată pentru a servi drept conductă. O fereastră este creată în mezenterul adiacent pentru a transecta sigmoidul cu un capsator liniar. Mezenterul este împărțit în continuare de-a lungul lungimii pediculului, păstrând în același timp alimentarea cu sânge a capătului secționat (Figura 1). Incizia periumbilicală este extinsă cu 2-3 centimetri. Cu un protector de rană plasat, sigmoidul distal este extracorporalizat (Figura 2). Proximal la capătul distal, un segment sigmoidal de 12-15 cm este marcat și secționat cu un capsator liniar. Injectarea intraoperatorie a indocianinei verzi și a sistemului SPY poate fi utilizată pentru a confirma perfuzia conductei sigmoide (Figura 3). Capătul proximal este pregătit pentru anastomoză prin plasarea nicovalei unui capsator circular prin intestin și fixarea acestuia cu un șnur de pungă. Pulsarea vizuală a pediculului la conducta sigmoidă este verificată și apoi returnată în cavitatea abdominală. Anastomoza se efectuează cu ajutorul unui dispozitiv de capsare circulară de la capăt la capăt. Se efectuează un test de scurgere cu anastomoza scufundată în soluție salină și aer insuflat în anus.
chirurgul plastic începe simultan vaginoplastia primară și disecția perineală. O incizie elipsoidă se face cu linia mediană scrotală raphe. Se efectuează orhiectomii bilaterale. În acest moment sunt secționate și suturate ligate cu retragere în inelul inghinal extern. Inelul extern este apoi închis cu suturi absorbabile pentru a reduce riscul unei hernii inghinale. Clapa pielii penisului este ridicată de pe pachetul neurovascular și țesuturile corporale profunde subiacente. Neoclitoris este recoltat dintr-o porțiune a penisului glandului și ridicat de pe fascia lui Buck sub lupă mărire, acordând o atenție deosebită recoltării tuturor nervilor dorsali ai penisului și a arterei dorsale profunde și a venelor din falus. Un Foley este apoi plasat prin corpus spongiosum, care este apoi disecat din corpurile Corpora cavernosa. Corpul cavernos este scheletat în continuare proximal față de crura corporală și împărțit individual cu ligarea atentă a suturii. Disecția perineală se efectuează la fourcheta posterioară intenționată după un design inversat al pielii U. Disecția este îndreptată spre dreptul pacientului de a evita rănirea rectală. Clapele de piele sunt ridicate de-a lungul pliului inghinal pentru crearea ulterioară a țesutului labia majora. Intraabdominal, chirurgul colorectal deschide peritoneul cu electrocauterizare, în timp ce chirurgul plastic unește disecțiile abdominale și perineale cu tracțiune ușoară și electrocauterizare (Figura 4). Conducta sigmoidă este adusă prin spațiul neovaginal într-o direcție antegradă, exteriorizată timp de câțiva centimetri și inserată cu o tensiune minimă la nivelul butucului penisului. Mobilizarea adecvată a sigmoidului se realizează de obicei prin eliberarea din atașamentele laterale și disecția mezenterică aprofundată. Dacă segmentul nu poate fi transpus fără tensiune, atunci ligarea primelor 1-2 artere sigmoide și eliberarea mezenterului însoțitor pot mobiliza în continuare conducta sigmoidă. Pielea penisului este apoi scurtată la 1-2 inci pentru a asigura organele genitale externe care apar normal. După excizie, butucul penisului este suturat la conducta sigmoidă cu suturi absorbabile întrerupte. Alimentarea vasculară cu mezenterul său împiedică prolapsul segmentului intestinal și permite un aspect vizual precum cel al unui canal vaginal cis-gen. Rearanjarea tisulară a pielii scrotale și inghinale este efectuată pentru a contura labiile majore, iar uretra este adusă doar cefalad la introitus, spatulat și suturat în poziție. O clitoroplastie este apoi efectuată cu o incizie triunghiulară a pielii în porțiunea caudală a pielii native mons pubis pentru crearea unei glugă clitorală. Un expander este apoi plasat în introitus și umflat minim pentru a evita comprimarea țesuturilor. Cosmeza finală a organelor genitale externe este aceeași ca în vaginoplastia de inversare a penisului (figurile 5(a) și 5(b)).
2.3. Îngrijirea postoperatorie și urmărirea
pacienții sunt internați în spital timp de 5-7 zile, iar starea neovaginei este verificată zilnic cu o vizualizare clară a segmentului intestinal. Pacientul poate circula după 48 de ore de repaus la pat. Dacă se utilizează o epidurală, aceasta este întreruptă în zilele postoperatorii 4-6. Foley este de obicei lăsat în loc timp de zece zile și îndepărtat în birou. Pacientul este instruit să nu se dilate până la o vizită de urmărire și îndepărtarea cateterului Foley.
3. Rezultate
12 pacienți consecutivi au suferit vaginoplastie primară de colon sigmoid din 2014 până în 2017. Cohorta noastră de pacienți a fost în medie 47 +/− 15.4 ani și a avut un IMC de 26.8 +/− 4.9, și toți erau albi, cu excepția unui pacient Hispanic. Fiecare pacient a fost pe un regim de estrogen cross-sex. Toți pacienții au avut o lungime medie a penisului pe întindere de 4.01 +/− 0.76 inci sau 10.2 +/− 1.9 centimetri. În general, 67% (8/12) nu au prezentat complicații intraoperatorii sau postoperatorii; Au apărut 6 complicații, dintre care 4 au fost complicații minore (2—ileus, 1—infecție la locul chirurgical și 1—lacerare intraoperatorie a vezicii urinare) și două au fost considerate complicații majore (1—TVP și 1—suspiciune de EP). A existat o revenire în sala de operație (8%) pentru o problemă intraabdominală suspectată, care a fost negativă la laparoscopia diagnostică și pentru doi pacienți care au suferit proceduri secundare de revizuire (17%). Stenoza vaginală a apărut în două cazuri (2 din 12 sau 17%) la neointroitus, care au fost gestionate cu proceduri de dilatare sub anestezie. O prezentare detaliată a complicațiilor și gestionarea acestora este disponibilă mai jos.
3.1. Complicații și spitalizare
o leziune minoră a vezicii urinare a apărut la un pacient. Acesta a fost reparat intraoperator printr-o incizie pfannenstiel și pacientul și-a revenit fără sechele. Un cateter Foley a fost lăsat în loc timp de 3 săptămâni. Durata medie a șederii a fost 12.5 +/− 9.5 zile. Această variație s-a datorat în mare parte unuia outlier a cărui ședere lungă în spital s-a datorat în mare parte unei patologii vasculare anormale discutate mai jos. Cu excepția acestui pacient, durata șederii a fost 9 +/− 2.1 zile. Doi pacienți au dezvoltat ileus postoperator care s-a rezolvat cu măsuri dietetice. Pacientul a dezvoltat dureri abdominale difuze și leucocitoză în ziua 3 postoperatorie și a fost luat pentru o laparoscopie diagnostică, sigmoidoscopie și vaginoscopie care s-a dovedit a fi negativă pentru patologia asociată. Ea a primit o spălare abdominală cu tratament continuu cu antibiotice IV și sa observat că are o rezoluție simptomatică. Un pacient a dezvoltat o tromboză venoasă profundă a iliacului extern stâng, care a necesitat în cele din urmă tromboliză, plasarea unui filtru IVC și stenting pentru tratamentul sindromului May-Thurner, care a fost descoperit în timpul lucrării sale. Acest lucru i-a prelungit semnificativ șederea în spital (37 de zile), dar nu a compromis succesul vaginoplastiei sale sigmoide. Istoricul ei medical trecut a fost semnificativ pentru un TVP provocat după o intervenție chirurgicală în celălalt picior. Ecografia preoperatorie a extremităților inferioare a fost negativă pentru o tromboză venoasă profundă.
a existat o mortalitate în această serie. Un pacient a murit din cauza unei suspiciuni de embolie pulmonară la nouă zile după operație. Un examen postmortem nu a fost solicitat de familie. Acest pacient nu a avut antecedente de TVP/EP și a întrerupt terapia cu estrogen cu patru săptămâni înainte de operație. I s-a administrat heparină subcutanată postoperator pentru profilaxia TVP. Ea ar putea fi considerată un risc ridicat pentru TVP, deoarece a condus >10 ore cu o zi înainte de vaginoplastie și a avut mărirea sânilor cu 24 de ore înainte de externare.
un pacient a dezvoltat o infecție minoră la locul intervenției chirurgicale la 3 săptămâni după intervenția chirurgicală care a răspuns la antibiotice orale. Un pacient a dezvoltat o stenoză introitală ușoară, în timp ce altul a dezvoltat o stenoză introitală moderată, la 5 și, respectiv, 6 săptămâni după operație. Ambii au fost tratați cu dilatare sub anestezie. Ambele au recuperat circumferința vaginală satisfăcătoare și au continuat cu regimuri de dilatare. Nu au existat cazuri de neovaginită de deviere, prolaps vaginal, necroză a conductei sigmoide sau fistula rectovaginală în seria noastră.
3.2. Rezultate
durata medie de urmărire a fost de șase luni, fie prin consultație telefonică, fie prin vizită la clinică, în funcție de distanța pacientului. Adâncimea medie neovaginal la ultima follow-up a fost 5.5 +/− 0.8 în. sau 13.9 +/− 2.0 cm. 42% dintre pacienți au raportat relații sexuale vaginale după procedură și toți au raportat senzație plăcută și satisfacție cu profunzimea vaginală. Toate adâncimile vaginale realizate conduc la sexul penetrant. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat secreții neovaginale mirositoare sau excesive.
4. Discuție
vaginoplastia sigmoidă este o procedură fiabilă, cu morbiditate scăzută, pentru obținerea unei adâncimi vaginale adecvate la pacientul transgender . Este practica noastră să avem o discuție atentă și informată despre dorințele pacientului nostru pentru sexul penetrant, anatomia pacientului și a partenerului și așteptările înainte de a lua în considerare vaginoplastia sigmoidă. În clinica noastră, adaptăm adâncimea vaginală planificată la fiecare individ, mai degrabă decât la un ideal preconceput. Propunem luarea în considerare a vaginoplastiei sigmoide pentru pacienții cu mai puțin de 4,5 inci sau 11,4 centimetri de lungime întinsă a penisului. Această procedură implică eliberarea unui segment de colon sigmoid din mezenterul său pe arterele sigmoide distale. Cel mai tipic, este inserat într-un mod izoperistaltic și anastomozat cu o singură linie de suturi întrerupte la elementele penisului-scrotal ale canalului neovaginal. Au fost descrise și alte conducte intestinale , cum ar fi ileonul și cecumul, care pot păstra rezervorul scaunului colonului. Cu toate acestea, cecumul poate fi mai dificil de introdus fără tensiune, având în vedere poziția sa și mezenterul mai limitat. Comparativ cu ileonul, colonul sigmoid produce secreții mai puțin abundente și aproximează mai bine circumferința vaginală fără manipulare chirurgicală suplimentară . Avantajele acestei proceduri față de grefarea pielii cu grosime completă includ crearea fiabilă a adâncimii vaginale, mucoasa neovaginală care apare mai natural, care produce propriile secreții și rate mai mici de stenoză vaginală difuză . Este crucial ca consimțământul informat să explice că utilizarea segmentelor de colon nu elimină necesitatea dilatării post-chirurgicale. Se recomandă un regim de dilatare în primele 6-12 luni după operație. Cu toate acestea, scopul dilatării este de a preveni stenoza introitală a lambourilor penisului-scrotal sau anastomoza penisului-colon. Pe termen lung, pacienții pot anticipa, de obicei, regimuri de dilatare mai puțin agresive. Dezavantajele includ necesitatea intervenției chirurgicale abdominale și a anastomozei intestinale. Alternativ, au fost propuse clapete omentale și peritoneale . Acest lucru păstrează continuitatea intestinului cu beneficiul suplimentar al timpului operativ redus și, probabil, al șederilor spitalicești reduse . Flapsurile omentale și peritoneale, oricât de utile, vor necesita întotdeauna manipulare chirurgicală pentru tubularizarea grefei într-un canal neovaginal, a cărui vindecare nu poate fi prezisă . Rezultatele grefelor peritoneale la femeile trans nu au fost publicate în literatura de specialitate. Pe de altă parte, studiile au documentat utilizarea sigmoidului pentru vaginoplastie la femeile trans cu rate ridicate de satisfacție sexuală și estetică pentru pacient .
seria noastră retrospectivă raportează rezultatele chirurgicale ale 12 pacienți supuși vaginoplastiei primare de colon sigmoid. Puterea seriei noastre este limitată de dimensiunea redusă a cohortei și de timpul limitat de urmărire (6 luni). Mulți dintre pacienții noștri au parcurs o distanță mare pentru procedură, ceea ce face ca urmărirea clinică pe termen lung să fie mai dificilă și mai împovărătoare pentru pacient. Cu toate acestea, în comparație cu datele colectate despre această procedură, tehnica noastră a realizat canale neovaginale fiabile, funcționale sexual, cu adâncime vaginală satisfăcătoare . Adâncimea vaginală postoperatorie în seria noastră a fost 5.5 +/− 0.8 inci sau 13.9 +/− 2.0 centimetri comparativ cu un interval de 11,5–13,0 centimetri . Toți pacienții noștri activi sexual au raportat o adâncime suficientă atât pentru funcția sexuală, cât și pentru satisfacție. Au existat două cazuri de stenoză introitală (17%) comparativ cu o rată de stenoză de 8,6% raportată în datele cumulate și 14,6% în Bouman și colab.seria recentă . Ambii pacienți au fost tratați cu succes cu dilatare sub anestezie. Din experiența noastră, regimurile de dilatare sunt de obicei suficiente pentru ameliorarea acestui tip de stenoză. Când apare stenoza, aceasta se întâmplă în mod normal în primul an postoperator . Este posibil ca timpul nostru limitat de urmărire să nu fi surprins toate complicațiile sau gestionarea acestora care ar fi putut apărea în această cohortă. Rata complicațiilor din seria noastră a fost de 33%, comparativ cu 6.4% în datele cumulate și 42%. Ca Bouman și colab.studiul recent, am întâlnit câteva complicații abdominale intraoperatorii sau postoperatorii . În mod evident, capacitatea de a efectua operații intra-abdominale și perineale simultane maximizează vizualizarea și retragerea în siguranță a structurilor importante, iar acest lucru poate contribui la rate mai mici de leziuni intestinale.
de remarcat, a existat o mortalitate a pacientului în această serie de la o presupusă embolie pulmonară și o tromboză venoasă profundă la alta. Siguranța și trombogeneza suplimentelor hormonale la femeile trans au făcut obiectul multor anchete . Criteriile WPATH SOC necesită 12 luni continue de terapie hormonală înainte de intervenția chirurgicală genitală la pacienții transgender de la bărbați la femei . Dovezi extinse arată că înlocuirea hormonală cu estrogen crește riscul de tromboză venoasă și embolie pulmonară la femeile CIS-gendered . Unele studii retrospective asupra femeilor trans demonstrează rate dramatic crescute de TEV care se apropie de 20% la cei care utilizează estrogeni sintetici precum etinilestradiolul, o formulare care nu mai este recomandată . Alte studii nu arată un risc crescut . Estrogenii de cale non-prima trecere, cum ar fi estradiolul transdermic și valeratul de estradiol, au un potențial trombogenic inerent mai mic . Cercetările epidemiologice au arătat că femeile trans pot obține estrogen din surse non-medicale, suplimentează sau auto-dozează estrogen prescris, utilizează formulări cu risc mai mare și se confruntă adesea cu bariere în calea primirii urmăririi periodice cu un furnizor de servicii medicale . Acești factori pot duce la niveluri de estrogen supraphysiologic care cresc și mai mult riscul de TEV. Din aceste motive, recomandăm întreruperea terapiei cu estrogen cu 2-4 săptămâni înainte de operație, cu reluarea numai atunci când pacientul este ambulator. Menținerea dialogului cu echipa de îngrijire a pacientului poate ajuta la monitorizarea nivelului de estrogen. Cu toate acestea, nu există teste pentru monitorizarea estrogenilor sintetici și nu există dovezi care să stabilească un protocol de optimizare a riscurilor la transwomen . Ambii pacienți menționați anterior au luat estradiol oral, au oprit terapia cu estrogen așa cum se recomandă și au fost tratați cu profilaxie cu heparină TVP.
alți factori de risc cunoscuți, cum ar fi obezitatea, nu au fost un factor pentru acești pacienți, dar staza venoasă preoperatorie este o posibilitate. Având în vedere lipsa relativă de chirurgi bine versat în aceste tehnici, mulți pacienți trebuie să călătorească pe distanțe lungi pre – și postoperator. În plus, există o perioadă scurtă de repaus la pat după această procedură care prelungește imobilitatea. Mortalitatea pacientului din seria noastră a suferit o mărire a sânilor în ziua 9 postoperatorie, ceea ce ar fi putut crește și mai mult riscul ei. Ambii pacienți cu complicații trombotice au parcurs distanțe lungi față de alte stări preoperator. Deși nu există date care să demonstreze că studiile venoase preoperatorii sunt eficiente în reducerea riscului de TVP sau EP la pacienții transgender, acum efectuăm aceste studii pe toți pacienții imediat înainte de operație. Pacientul care a dezvoltat o TVP a făcut acest lucru chiar și după instituirea acestei Politici. Cu toate acestea, având în vedere patologia venoasă aberantă și istoricul trecut al TVP, este dificil să se extrapoleze rezultatul ei la alți pacienți. Studiile viitoare ar trebui să evalueze regimurile de estrogen și protocoalele de siguranță pentru a limita potențialul trombogen la această populație.
5. Concluzii
vaginoplastia sigmoidă este o tehnică fiabilă pentru obținerea unei adâncimi vaginale satisfăcătoare, care este atât funcțională sexual, cât și plăcută pacientului. Procedura este o întreprindere de colaborare care necesită un chirurg laparoscopic calificat, o echipă de medicină transgender și un chirurg plastic pentru a lucra cu pacientul pentru a-și atinge în mod optim obiectivele. Acum este standardul nostru de îngrijire Să oferim această intervenție chirurgicală pacienților noștri transfemale cu lungimea falusului mai mică de 4,5 inci sau 11,4 centimetri.
dezvăluire
Ajani Nugent, MD; Joseph Kuhn, BS; Meghan Janette, Bs; și Heidi Bahna, MD, sunt autori care contribuie.
conflicte de interese
autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.
