Behandling av Depression hos patienter med epilepsi

US Pharm. 2012;37(11):29-32.

sammanfattning: Depression är vanligare hos patienter med epilepsiän i den allmänna befolkningen. Tillståndet förblir underdiagnostisktpå grund av underrapportering av tecken och symtom. En annan orsak till Bristav behandling är tron att antidepressiva medel har prokonvulsivaeffekter. Många antidepressiva medel är kända för att sänka anfallströskeln; data indikerar dock att antidepressiva medel vid låga doser harantikonvulsiva egenskaper. Bevis tyder också på att när anantidepressivt medel används inom dess terapeutiska dosintervall är risken för seizureaktivitet låg. Vid val av ett antidepressivt medel för användning i enpatient med epilepsi bör läkaren noggrant överväga läkemedelsinteraktioner mellan antiepileptika och antidepressiva medel. I allmänhet anses selektiva serotoninåterupptagshämmare vara första linjenterapi. Effekten av antidepressiva medel hos epilepsipatienter kan varaförbättrad med stödjande terapi eller psykoterapi.

förekomsten av depression är signifikant högre hos epilepsipatienter än i den allmänna befolkningen. Depression är den vanligastekomorbid störning hos patienter som lider av epilepsi, och det är merfrekvent och svår hos epilepsipatienter än hos patienter med kroniskstörningar eller neurologiska tillstånd. Förekomsten och förekomsten avdepression i epilepsipopulationen är svår att fastställa, huvudsakligenpå grund av underrapportering och underdiagnos av depressivasymptom. Dessutom ger de olika metoderna och provpopulationerna som används över studier drastiskt olika studieresultat.1,2

jämfört med den allmänna befolkningen är graden av depression hos patienter med återkommande anfall 20% till 55%.1 hos patienter med kontrollerad epilepsi är depressionshastigheten 3% till 9%.1samhällsbaserade studier av epilepsipopulationer rapporterar depression av 9% till 22%, och sjukhusbaserade prover rapporterar mycket högre frekvenser(27% -58%).2 hälsorelaterad livskvalitet är sämre inpatienter med återkommande anfall jämfört med dem som inte hade något anfallepisoder under de senaste åren.3 jämfört med patientersom inte hade anfall föregående år, patienter med återkommande anfall är fem gånger mer benägna att uppleva depression.3obehandlad depression kan leda till ökad risk för självmord, vilket ären av de främsta dödsorsakerna hos epilepsipatienter.4 självmord hos patienter med epilepsi uppskattas vara cirka 10 gånger högre än i den allmänna befolkningen.1

patologi och diagnos

epilepsi definieras som förekomsten av två oprovocerade anfall separerade med 24 timmar.5ETT anfall är resultatet av en störning av elektrisk aktivitet iHjärnan som leder till förändringar i uppmärksamhet och/eller patientbeteende.5,6 vid epilepsi orsakar permanenta förändringar i hjärnvävnadenhyperexcitation av hjärnan, som i sin tur avger onormala signaler somkan leda till oförutsägbara anfall.5

som tidigare nämnts är den vanligaste komorbida störningen vid epilepsi depression.1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjärde upplagan (Text Revision),definierar major depressive disorder (MDD) som en eller flera större depressiveepisodes (2 veckor av depression eller förlust av intresse åtföljd av 4 ytterligare symtom på depression, t.ex. vikt/aptitförändringar, sömnstörningar,psykomotoriska symtom, trötthet, känslor avvärdighet, verkställande funktion underskott, självmordstankar).7symptom måste orsaka betydande försämringar i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden, och de kan inte hänföras tillpsykologiska effekter av ett ämne eller till sorg.

förändringar i serotonin och noradrenalin spelar en nyckelroll i patologin för MDD och epilepsi.1även om den exakta patologin är okänd, involverar MDD katekolaminer(dopamin, noradrenalin och serotonin) och neurotransmittorer (glutamat och gamma-aminosmörsyra ).8 på samma sätt, vid epilepsi, temporala obalanser mellan de viktigaste neurotransmittorerna (t. ex. glutamat) och katekolaminerna (t. ex., serotonin) ökarrisk för anfall hos mottagliga patienter.5 dessutom har minskad katekolaminfunktion (serotonerg och noradrenerg) visat sig förvärra anfallssvårigheten i vissa djurmodeller.1

depressiva symtom ska klassificeras enligt deras förekomst i samband med anfall.4vid preictal depression uppträder den deprimerade stämningen timmar till dagar före en anfallsepisod och lindras av kramper.9i ictal depression, som ofta beskrivs som en aura som betyderanfall, uppträder den deprimerade stämningen några minuter före början av enkomplex partiell anfall.4 vissa patienter ser preictal andictal depression som ett varningstecken för anfall som gör det möjligt för dem att informeraandra och flytta till en säker plats.9 Postictal depressionkännetecknas av en deprimerad stämning som utvecklar timmar till dagarefter en anfallsepisod. Interictal depression tenderar att presentera somkronisk depression hos epilepsipatienter.4

risk för anfall med antidepressiva medel

många antidepressiva medel är kända för att sänka anfallströskeln, vilkeni sin tur kan framkalla anfall hos patienter, särskilt de som redanhar predisponerande riskfaktorer för anfall. Mekanismen genom vilkenantidepressiva medel orsakar anfall är inte fullständigt förstådda.10ursprungligen trodde man att eftersom antidepressiva medel hämmar serotoninoch / eller noradrenalinåterupptag, var de konvulsiva egenskaperna sekundäratill de antidepressiva effekterna. Detta har sedan dess visat sig vara osannoliktoch står faktiskt för de antikonvulsiva egenskaperna hosantidepressiva medel vid lägre doser. Till exempel,i experimentella inställningar, amitriptylin har visat sig minska spike aktivitet vid lowerconcentrations.11,12 Andra föreslagna mekanismer för dekonvulsiva egenskaperna hos antidepressiva medel inkluderar effekter påglutamatergisk, Gabaergisk och histaminerg neurotransmission, Gproteinkopplade K + – kanaler och hjärnhärledd neurotrofiskfaktor. Data är otillräckliga för att avgöra om dessa föreslagnamekanismer är den definitiva orsaken till de konvulsiva egenskaperna hosantidepressiva medel.11

det första antidepressiva som rapporterades orsaka anfall hos patienter som behandlades för depressiv sjukdom var imipramin, ett tricykliskt depressivt medel (TCA).11 vid terapeutiska doser varierar TCAS ‘ seizure-hastigheten från 0,4% till 2%. I allmänhet bör risken varabetraktas som liknande i var och en av TCA.10 tetracykliskaantidepressiva medel (TeCAs) Maprotilin och amoxapin har associerats med en högre anfallsfrekvens. Data efter marknadsintroduktionen visade att Maprotilin hade ett starkt doseffektförhållande, och som ett resultat sänktes det terapeutiska dosintervallet (maximalt 225 mg/dag). Monoaminoxidashämmare antas ha en relativt låg risk föranfall. Trazodon anses ha låg risk för anfall,även om anfall har rapporterats vid användning.10ny generation antidepressiva medel anses vara säkra och mer tolerabla.Förekomsten av anfall för nyare generationens antidepressiva medel är lägreän för TCA och Teca (0% -0,4%).10 riskerna för anfall med de nyare antidepressiva läkemedlen har undersökts i flera recensioner och forskningsartiklar (tabell 1).10,13,14 faktorer som påverkar riskområdet är dos-och predisponeringsfaktorer.10

en granskning bedömde antalet rapporterade kramper associerade medantidepressiva medel och andra neuroleptiska medel i Vigibase, WorldHealth Organization ‘ s adverse drug reaction (ADR) Databas, mellan 1986 och 2006.15 andelen rapporter för antidepressiva medel och kramper varierade från 1.23% till 14.43%; den högsta mängden rapporterades för Maprotilin (14,43%),följt av escitalopram (9,78%), bupropion (9,48%), amoxapin (8,74%), trimipramin (5,69%) ochklomipramin (5,6%).15 en begränsning av VigiBase-uppgifterna är att ett orsakssamband mellan läkemedlet och den rapporterade ADR inte upprättas.i stället fungerar rapporten som ett medel för tidig upptäckt av biverkningar.15

en analys av FDA Summary Basis of Approval (SBA) rapporter för alla antidepressiva godkända mellan 1985 och 2004 genomfördes.16 (SBA-rapporten är en genomgång av prekliniska och kliniska data från adrugs nya läkemedelsapplikation.) Bupropion IR hade den högsta förekomsten avseizure (0,6%), följt av citalopram (0,3%); skillnader mellanandra antidepressiva medel var inte signifikanta.16

farmakologisk behandling

vid behandling av en patient med epilepsi och depression bör den första prioriteten vara att uppnå optimal kontroll av anfall medlämplig antikonvulsiv behandling.2 vissa antikonvulsiva medel, såsom valproat, karbamazepin, lamotrigin och gabapentin, hardemonstrerad humörförbättring hos patienter med epilepsi. De har ocksåvisad effekt för att förebygga maniska och depressiva episoder hos bipolära patienter.2 Dessa läkemedel kan således vara fördelaktiga för epilepsipatienter som lider av depression.

innan behandling av depression påbörjas hos en patient medepilepsi är det viktigt att fastställa att depressiva episoder inte ärorsakas av förändringar i antiepileptisk läkemedelsregim. Till exempel avbrytande av karbamazepin, valproinsyra eller lamotrigin—som alla har humörstabiliserande egenskaper-kan leda till depressiva episoder.1I sådana fall kan återinförande av det antiepileptiska eller initierande amodstabiliserande medlet vara tillräckligt för att uppnå ett eutymiskt tillstånd.1ett annat exempel skulle vara en patient som upplever en depressiv episodefollowing introduktionen eller inkrementell dosering av en antiepileptikmed kända negativa psykotropa egenskaper. Sänka dosen ellerdiskontinuering av läkemedlet, om möjligt, kommer att leda till symptom remission.1Men om en patient tar en antiepileptisk som har negativapsykotropa egenskaper (t. ex., tiagabin, topiramat,vigabatrin) men är känt för att ge överlägsen anfallskontroll kan den depressiva episoden behandlas med en selektiv serotoninreuptakehämmare (SSRI), såsom sertralin eller paroxetin.4

det valfria läkemedlet för behandling av depression hos en patient med epilepsiberor på de mest framträdande depressiva symtomen som patientenutvisar, liksom läkemedlets effekt, interaktion medantiepileptika och ADR-profil.9 effektiv antidepressiv behandling kan indirekt förbättra anfallskontrollen på grund av det faktum attadetillräckligt behandlade patienter har förbättrat sömnmönster och är mer adherent till deras antiepileptiska läkemedelsregim.17 i allmänhet anses SSRI vara förstahandsbehandling hos patienter som upplever depression och kramper (tabell 2).2sri är osannolikt att förvärra anfall, är mindre benägna att resultera i dödsfall efter en överdos och har en god ADR-profil.4 TCA har också visat bra kliniskt svar vid behandling av depression hos epilepsipatienter (tabell 2).9 TCA har låg risk att förvärra anfall när de används inom terapeutiskt intervall.2 på grund av potentiella kardiotoxiska effekter och allvarliga komplikationer som uppstår vid överdosering används TCA andra raden.1 för att minska risken för återfall bör behandlingen fortsätta i 4 månader efter det att de sista symptomen på depression avtagit.9

icke-farmakologisk behandling

depressiva reaktioner kan behandlas med stödjande terapi,rådgivning och rehabilitering. Stödjande terapi bör erbjudas tillpatienter som nyligen diagnostiserats med epilepsi, liksom till deras familjmedlemmar.9 stödjande terapi hjälper till att utbilda patienter ochderas familjemedlemmar om epilepsi och bestämma en patients tillstånd avsinne om och känslomässig reaktion på störningen. Dessutom kan stödjande terapi hjälpa till att eliminera felinformation om epilepsi ochlära patienter och deras familjer hur man hanterar.9 svårare reaktioner kan kräva psykoterapi (t.ex. kognitiv beteendeterapi), vilket kan förbättra patientens hanteringsförmåga.9 ivissa fall där en patient inte svarar på antidepressiva medel, eller ien situation där antidepressiv användning ökar patientens risk för anfall, kan elektrokonvulsiv terapi (ECT) användas som ett alternativbehandling. ECT har visat sig tolereras väl bland epilepsipatienter.4

läkemedelsinteraktioner

de flesta antidepressiva medel hämmar en eller flera CYP450-isoenzymer och metaboliseras i levern.2ssris hämning av P450 kan resultera i toxiska nivåer av antiepileptika såsom fenytoin, fenobarbital och karbamazepin. Förhöjda nivåerkarbamazepinnivåer observerades när läkemedlet gavs medfluoxetin, fluvoxamin eller nefazodon.2 samtidig administrering avluoxetin och karbamazepin kan leda till toxiskt serotoninsyndrom, vilket kännetecknas av okontrollerbar skakning, agitation,koordinationssvårigheter, rastlöshet i fötterna när man sitter, ofrivilligsammandragningar som utvecklas till myoklonliknande benrörelser ochhyperreflexi.9 SSRI citalopram har inga farmakokinetiska interaktioner med antiepileptika och kan därför användas som ett alternativ.4

antiepileptiska medel såsom fenytoin, karbamazepin, fenobarbital och primidon är potenta CYP450-enzyminducerare.2. ett resultat av denna inducerande effekt är den accelererade metabolismen av antidepressiva medel.4 denna accelererade metabolism förekommer särskilt i TCA-klassen och i paroxetin.2,9 emellertid reduceras den inducerande effekten signifikant med newerantiepileptika (t.ex. gabapentin, lamotrigin, levetiracetam).4

vissa antidepressiva medel (t.ex. SSRI) och antiepileptika (t. ex. barbiturater, bensodiazepin) orsakar sedering och kognitiv försämring.2 Detta kan leda till sömnighet på dagen och / eller nedsatt psykomotorisk funktion hos patienten.9

slutsats

Depression är en vanlig komorbiditet hos patienter med epilepsi.1även om mekanismen inte är fullständigt förstådd, är antidepressiva medel associerade med att sänka anfallströskeln, vilket kan inducera ellerprovocera anfall, särskilt hos dem med en predisponerad risk. Som ett resultat kan förskrivare vara tveksamma till att använda antidepressiva medel i epilepsypatients. Ytterligare forskning har visat att antidepressiva medel vid lägre doser har antikonvulsiva egenskaper och att vidterapeutiska doser är risken för anfallsaktivitet minimal. Det föreslås att patienter med epilepsi och depression behandlas medpsykoterapi; om medicinering indikeras anses SSRI i allmänhet vara första raden på grund av deras säkerhet, tolerans och Adrprofil. ECT är ett livskraftigt behandlingsalternativ för patienter med svårdepression och epilepsi som inte kan ta antidepressiva medel. Om man väljer ett antidepressivt medel som ska användas till en patient med epilepsi bör man överväga läkemedelsinteraktioner med antiepileptika,potentialen för anfallsaktivitet och de framträdande depressiva symtom som patienten uppvisar.