diagnostiska fel är den vanligaste typen av medicinskt misstag
när Dr David Newman-Toker var medicinsk bosatt på ett sjukhus i Boston bevittnade han vad han kallar tragiska fall där annars friska människor drabbades av allvarliga konsekvenser av feldiagnoser som kunde ha förhindrats.
Newman-Toker, nu docent i neurologi vid Johns Hopkins University School of Medicine, påminner om en 18-årig blivande olympisk åkare som föll på en skidbacke och kom till sjukhuset med svaghet på ena sidan av kroppen och huvudvärk. Hon fick höra att hon hade migrän och skickades hem. Sex dagar senare återvände hon till sjukhuset efter att en stroke komprometterade hela höger sida av hjärnan. Han minns också en hårt arbetande vaktmästeri invandrare i 50-årsåldern som kom in med bröstsmärtor. Hon sågs flera gånger på flera sjukhus och alla missade att hennes bröstsmärta orsakades av kompression från ryggmärgen. När det erkändes var hon en paraplegisk.
inte varje besök på sjukhuset har ett lyckligt slut, och inte heller leder varje feldiagnos till allvarlig skada, men Newman-Tokers personliga erfarenheter motiverade honom att förbättra medicinska feldiagnoser, vilket han säger inte bara är vanligt, men kan förebyggas i de flesta fall. För att få mer kunskap om omfattningen av medicinska diagnostiska fel i USA., Newman-Toker och hans kollegor granskade 25 år av medicinsk felbehandling anspråk utbetalningar och rapporterade sina resultat i tidskriften BMJ kvalitet och säkerhet.
(mer: fördjupad Video: de orimliga priserna på hälso-och sjukvård)
för att göra sina uppskattningar studerade utredarna betalningsdata för medicinsk felbehandling från National Practitioner Data Bank, en elektronisk samling av alla felbehandling av betalningar som gjorts av utövare i USA sedan 1986. De fann att diagnostiska fel var den vanligaste källan till betalningarna, den dyraste och farligaste när det gällde patienternas hälsa. Sådana fel, som inkluderade diagnoser som var felaktiga, felaktiga eller försenade — var mest sannolikt att leda till dödsfall än andra andra källor till felbehandling kostymer såsom kirurgiska misstag eller medicinering överdoser.
” människor som studerar diagnostiska fel har i många år vetat att diagnostiska fel är botten av isberget. Toppen av isberget är vad vi har fokuserat på under det senaste decenniet, vilket minskar medicineringsfel och operationer på plats. Det här är viktiga problem, men de är inte lika stora problem när det gäller deras övergripande folkhälsobörda som diagnostiska fel är”, säger Newman-Toker.
inte bara var diagnosrelaterade fel som mest sannolikt skulle leda till funktionshinder eller dödsfall, men de kostade också 38,8 miljarder dollar i utbetalningar av felbehandling mellan 1986 och 2010. Dessa siffror kan till och med underskatta de faktiska kostnaderna, med tanke på att studien inkluderade påståenden med de allvarligaste medicinska konsekvenserna. Enligt uppgifterna lider cirka 80 000 till 160 000 patienter permanenta funktionshinder från feldiagnos varje år.
de vanligaste diagnostiska felen var missade diagnoser, jämfört med de som var sena eller felaktiga. “Det finns många missade diagnostiska möjligheter. Det vill säga platser där vi vet tillräckligt för att få rätt svar, men det gör vi inte. De missade möjligheterna, särskilt de som leder till skada, antingen dödsfall eller funktionshinder, är de vi är mest oroliga för”, säger Newman-Toker.
att ta itu med sätt att förbättra missade diagnoser är dock utmanande. Anledningen till att medicineringsfel och kirurgiska fel har konfronterats först är relaterat till det faktum att diagnoser är mindre objektiva och mer subjektiva. Att avgöra om en läkares bedömning av vad som gör en patient sjuk är en kombination av konst och vetenskap, vilket gör diagnoser mer osäkra än behandling, säger Newman-Toker. Till exempel kan läkare ge en patient ett läkemedel och ta reda på deras symtom om de är allergiska eller inte, men när en patient kommer in med yrsel eller bröstsmärta kan spektrumet av tillstånd bakom dessa symtom vara överväldigande. “Det är en tuffare uppgift i slutet av dagen”, säger Newman-Toker. “Det finns ofullkomlig vetenskaplig kunskap, eftersom vi bara inte alltid vet vad diagnosen är, eller vi har inte tekniken för att diagnostisera saker den första dagen de existerar. Vi har inte tekniken för att diagnostisera bröstcancer när den första cancercellen dyker upp.”
mer: Bitter piller: varför medicinska räkningar dödar oss
i den nuvarande eran av hälso-och sjukvårdsreformen, och i ett försök att effektivisera tjänsterna, går läkare också en fin linje mellan att göra en korrekt diagnos utan att överanvända diagnostiska tester, vilket har resulterat i stora sjukvårdskostnader. En ny studie visade att om läkare visades priserna på de tester de beställer kan de bli mer kostnadseffektiva.
men en annan kraft kan driva det eskalerande antalet tester, och deras kostnader — läkare kan lita på dem för att skydda mot felbehandling och tvister. Men Newman-Toker säger att denna motivering faller platt. “Naturligtvis finns det till viss del en avvägning mellan att beställa fler diagnostiska tester och acceptera fler diagnostiska fel. I teorin, om du beställde alla möjliga test för alla möjliga patienter vid alla möjliga tillfällen, skulle du förmodligen bryta vårdspargrisen, men du skulle få den så kallade rätt diagnosen i alla fall inom gränserna för vår nuvarande vetenskapliga kunskap,” förklarar han. “Men ingen anser att det är bra att få varje test på varje patient i varje situation. Den bästa diagnosen är effektiv och parsimonious samt korrekt.”
(mer: Läkare går och handlar: prisjämförelser leder MDs till lägre testkostnader)
tröskeln mellan sådan parsimonisk testning för att utesluta vissa villkor och finslipa på en diagnos och överdriven analys är emellertid en fuzzy. Till exempel har studier visat att sjukhus är beroende av CT-skanningar för att avgöra om en patient som klagar på yrsel upplever stroke, eftersom yrsel kan vara ett tecken på ett antal andra potentiella hälsoproblem, och en skanning kan snabbt identifiera om stroke är en av dem. Forskning har dock funnit att en CT-skanning kanske inte är lika effektiv som en MR för att diagnostisera stroke. “Vad vi behöver göra är resursjustering. Om du letar efter en stroke hos dessa patienter måste du få en MR istället för en CT. MR är dyrare, men du behöver inte få dem på 40% av patienterna. Du kan få dem på 5% till 10% av patienterna, och vi skulle tillämpa dessa resurser mer korrekt”, säger Newman-Toker. Andra faktorer, såsom ett lovande test för att mäta ögonrörelser, som också tyder på att en stroke kan vara mer sannolikt bör övervägas innan man fattar beslutet att beställa en MR, säger han.
” vi måste börja mäta och spåra diagnostiskt fel. Vi måste börja använda forskningsmedel för att förbättra forskningen på detta område för att stärka det vi gör kliniskt. Vi måste göra detta mer transparent än det har varit och vi behöver offentlig rapportering, vi behöver nödvändiga mätvärden, vi behöver lagstadgade krav och vi behöver policy”, säger Newman-Toker.
(mer: färre timmar för läkare i träning som leder till fler misstag)
vad kommer det att ta? Sjukhus måste övertygas om att publicera sin hastighet av medicinska diagnostiska fel, och det kan ta lagstiftning eller ekonomiska incitament. “Tänk om Johns Hopkins sa imorgon: Okej, vi kommer att börja spendera pengar för att dokumentera att vi har en 10% -15% diagnostisk felfrekvens, och att 10% av dessa patienter dör som ett resultat av våra diagnostiska fel.’Tror att det är en populär en med dekanus och VD för läkarutbildningen? Nej. Särskilt om Johns Hopkins är den enda som går upp till plattan. Det är annorlunda om den federala regeringen säger, ‘du kommer inte att betala och du kommer inte att få kredit om du inte rapporterar denna statistik,’ eller ‘du måste åtminstone spåra internt och försöka göra något åt att minska dem.- Vi har många kvalitetsmått och mätningar som är utformade för att bedöma sjukhushälsovårdens prestanda. Ändå har vi ingen nödvändig rapportering för diagnostisk noggrannhet eller fel”, säger Newman-Toker.
mer forskning behövs också för att ge bättre diagnostiska tester som förbättrar deras noggrannhet, särskilt för tillstånd med generaliserade symtom. Med så mycket fokus på nya behandlingar har forskning och innovation förskjutits från vikten av att diagnostisera tillstånd först. “Behandlingen börjar med diagnos. Om du inte får diagnosen rätt kan du inte få behandlingen rätt. Och ändå arbetar ingen med det, ” säger Newman-Toker.
enligt Dr Hardeep Singh, en patientsäkerhetsforskare vid Houston Veterans Affairs Health Services Research Center Of Excellence och biträdande professor i medicin vid Baylor College of Medicine i Houston, är mer forskning om diagnosfel som uppstår utanför felaktiga påståenden också nödvändig. “Vi behöver göra mer forskning för att förstå de bidragande faktorerna och vi måste studera och genomföra förebyggande strategier”, säger Singh. Han arbetar för närvarande med att förfina elektroniska patientjournaler för att förbättra uppföljning och spårning av onormala fynd på testresultat.
andra hälsoexperter pekar på mer systemiska förändringar som också måste ske innan betydande framsteg när det gäller att minska feldiagnoser kan hända. Att se till att patienter ser sina läkare regelbundet och att de ser samma läkare konsekvent så att båda parter är bekanta med patientens medicinska historia kan hjälpa till. “Den nuvarande fragmenteringen av vårt hälsovårdssystem gör dessa fel mer troliga”, säger Dr. Richard Anderson, ordförande och verkställande direktör för läkare företaget, landets största medicinska felbehandling försäkringsgivare och tidigare ordförande för Institutionen för medicin vid Scripps Memorial Hospital. “Den lovvärda kärnan i patientsäkerhetsrörelsen är att vi måste komma bort från tanken att en enda läkare skruvas upp, till att det medicinska systemet måste fungera mycket mer tillförlitligt så att hälsovårdssystemet och det medicinska systemet fungerar framgångsrikt för att få patienter genom alla olika gränssnitt.”
Johns Hopkins-forskarna säger att sjukhus bör krävas för att spåra och rapportera sina feldiagnoser, och hälsovårdsforskningsdollar måste investeras i att förstå hur man undviker dem. “Jag tror att vi som medicinsk yrke och som akademiska forskare verkligen måste ge relevant information till policymakers för att säga:” Se, det här är pengar som kommer rakt ut ur dina fickor och dina väljare skadas, och du måste ta detta på allvar. Eftersom vi har sätt att lösa detta problem”, säger Newman-Toker.
