Katastrofalt Antifosfolipidantikroppssyndrom

katastrofalt antifosfolipidsyndrom

Synonymer

CAPS

Ashersons Syndrom

mikroangiopatisk APS

relaterade tillstånd

systemisk Lupus Erythematosus

primär antifosfolipidsyndrom

beskrivning av problemet

vad varje kliniker bör veta

katastrofalt antifosfolipidsyndrom (caps) är en livshotande komplikation av Antifosfolipidantikroppssyndrom med (A) kliniska bevis på multiorgan involvering som utvecklas över tiden histopatologiska bevis på små kärl ocklusioner; och (c) laboratoriebekräftelse av antifosfolipidantikroppar (aPL): lupus antikoagulant (LA) test; antikardiolipinantikropp (aCL) genom enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA) och anti-B2 glyoprotenin 1 antikropp (aB2GP1) av ELISA.

kliniska egenskaper

• multiorgan system involvering (tre eller flera organ) med bevis på antingen arteriell eller venös trombos utvecklas med 1 vecka (eller så).

• utfällande faktorer inkluderar infektion, orala preventivmedel, kirurgi, men inte nödvändigt.

• även känd som ” trombotisk storm.”

• vanligaste organsystem involverade: renal>respiratorisk>CNS>hjärta> hud.

• associerad trombocytopeni.

• hälften av patienterna kommer inte att ha haft en tidigare trombotisk händelse före presentationen.

• kräver vävnad & laboratoriebekräftelse.

• dödlighet 50%.

viktiga ledningspunkter

• identifiering av CAPS (skilja från andra multi-organ thrmbotic processer såsom disseminerad intravaskulär koagulation orthrombotic trombocytopeni ).

• behandling av de underliggande eller utfällande faktorerna.

• antikoagulation med heparin.

• högdos glukokortikoider (1 gram/dag x 3) följt av 1 mg/kg oralt eller parenteralt.

• terapeutiskt plasmautbyte (cirka 5).

• Det finns ingen prospektiv studie om plasmautbyte för CAPS. En översyn av de första 250 patienterna som ingick i ett CAPS-register noterade dock att kombinationen av plasmautbyte, antikoagulation och steroider resulterade i en total 78% överlevnad.

nödhantering

• stabilisera a-b-c.

• identifiering av CAPS (distiguish från andra multiorgan thrmobotiska processer såsom DIC eller TTP).

• behandling av de underliggande eller utfällande faktorerna.

• antikoagulation med heparin.

• högdos glukokortikoider (1 gram/dag x 3) följt av 1 mg/kg oralt eller parenteralt.

• terapeutiskt plasmautbyte (cirka 5).

• Det finns ingen prospektiv studie om plasmautbyte för CAPS. En översyn av de första 250 patienterna som ingick i ett CAPS-register noterade dock att kombinationen av plasmautbyte, antikoagulation och steroider resulterade i en total 78% överlevnad.

diagnos

fastställande av diagnosen

CAPS är en klinisk diagnos gjord av närvaron av multiorgantrombos med närvaron av antifosfolid AB.

preliminära kriterier för klassificering av tak

• bevis på involvering av tre eller flera organsystem eller vävnader.

• utveckling av manifestationer samtidigt eller på mindre än en vecka.

• bekräftelse av histopatologi av ocklusion av små kärl i minst ett organ eller vävnad.

• laboratoriebekräftelse av närvaron av antifosfolipid Ab (lupus antikoagulant eller antikardiolipin Ab).

definitiva lock

• alla 4 kriterier

sannolika lock

• alla fyra kriterierna förutom endast två organ och / eller vävnadsinvolvering.

• alla fyra kriterierna utom laboratoriebekräftelsen minst 6 veckors mellanrum på grund av den tidiga döden hos en patient som aldrig tidigare testats för aPL före CAPS.

• kriterier 1, 2, 4.

• kriterier 1, 3, 4 och utvecklingen av en tredje händelse på mer än en vecka men mindre än en månad, trots antikoagulation.

laboratorietestning för antifosfolipid Ab

aktiverings (funktionella) analyser: lupus antikoagulant

• förlängd fosfolipidberoende koagulering på mer än två olika screeningtester (t.ex.den utspädda Russell viper venom time (dRVVT) och aPTT).

• underlåtenhet att korrigera långvarigt screeningtest som blandar patientens plasma med normal blodplättfattig plasma.

• förkortning eller korrigering av långvarigt screeningtest genom tillsats av överskott av fosfolipid.

• uteslutning av andra koagulopatier.

Antigenanalyser (antikardiolipin Ab av ELISA)

• se Sapporo-kriterier (nedan) för Ab-titrar

andra funktioner

• trombocytopeni är vanligt (trombocytantal under 100 000).

• Schistocyter med hemolytisk anemi kan vara närvarande, därför bör ett perifert smet utvärderas.

Sapporo-kriterier för antifosfolipidantikroppssyndrom (ApS)

definitiv APS om minst ett kliniskt och ett laboratoriekriterium är uppfyllt.

klinisk kritik

• vaskulär throbosis-en eller flera episoder av arteriella, venösa eller små kärltromboser.

• graviditetsmorbiditet-en oförklarlig fosterdöd som inträffar vid eller efter den 10: e graviditetsveckan eller en eller flera för tidiga födslar före den 34: e graviditetsveckan-på grund av antingen eklampsi, preeklampsi eller placentainsufficiens-eller minst tre på varandra följande oförklarliga embryonala (före 10: e veckan) förluster.

laboratoriekriterier

• Lupus antikoagulant positivitet vid minst två tillfällen med minst 12 veckors mellanrum.

• Antikardiolipin Ab (IgG eller IgM i medium eller hög titer vid minst två tillfällen med minst 12 veckors mellanrum).

• Antikardiolipin B2 GP1 Ab (IgG eller IgM i medium eller hög titer vid minst två tillfällen med minst 12 veckors mellanrum).

normala laboratorievärden

se ovan.

differentialdiagnos

akuta trombotiska mikroangiopatiska tillstånd, med eller utan schistocytisk hemolytisk anemi och trombocytopeni, har en bred differentialdiagnos. Diagnosen kan vara svår att dissekera på grund av överlappande egenskaper hos de olika tillstånden. Samtidig behandling av andra diagnoser såsom heparininducerad trombocytopeni (HIT), DIC, TTP och hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) bör göras.

Det finns många diagnotiska utmaningar:

• ett positivt aPL-test kan associeras med infektioner (vanligtvis låg titer). Således kan det ibland vara svårt att utesluta möjligheten att positiva aPL-tester förekommer som åskådare till den underliggande smittsamma processen och inte är patologiska för processen.

• falskt negativa aPLs kan inträffa under akuta APS-händelser, särskilt CAPS, förmodligen för att Ab konsumeras i processen med utbredd trombos. Därför utesluter frånvaron av aPLs inte diagnosen.

• Sepsis och CAPS delar många likheter och kan samexistera. Svår sepsis (sepsis med systemiskt inflammatoriskt svar ) kan ha vanliga komplikationer.

• HIT och CAPS delar likheter och kan överlappa varandra. De har båda trombos trots trombocytopeni, och trombos är oftare venös än arteriell. Trombocytopeni tenderar att vara mild till måttlig (100 000-150 000).

Om patienten har fått antingen ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin, mer vanligt förekommande postkirurgiskt ingrepp och inom 1 vecka efter start av heparin, bör HIT allvarligt övervägas. Legischemi är vanligare vid HIT, och stroke är en vanligare manifestation av antifosfolipidsyndrom, men båda kan ha venösa eller arteriella komplikationer.

särskilda bekräftande tester

• Lupus antikoagulant positivitet vid minst två tillfällen med minst 12 veckors mellanrum.

• Antikardiolipin Ab (IgG eller IgM i medium eller hög titer vid två eller flera tillfällen med minst 12 veckors mellanrum).

• Antikardiolipin B2 GP1 Ab (IgG eller IgM i medium eller hög titer vid två eller flera tillfällen med minst 12 veckors mellanrum).

särskild behandling

• identifiering av CAPS (skilja från andra thrmbotiska processer med flera organ, såsom DIC eller TTP).

• behandling av de underliggande eller utfällande faktorerna.

• antikoagulation med heparin.

• högdos glukokortikoider (1 gram/dag x 3) följt av 1 mg/kg oralt eller parenteralt.

• terapeutiskt plasmautbyte (cirka 5).

• Det finns ingen prospektiv studie om plasmautbyte för CAPS. En översyn av de första 250 patienterna som ingick i ett CAPS-register noterade dock att kombinationen av plasmautbyte, antikoagulation och steroider resulterade i en total 78% överlevnad.

• när de har stabiliserats bör patienterna övergå till warfarin för att upprätthålla INR på 3,0 under livstid.

• Om patienten inte svarar på ovanstående behandling, förutom terapeutisk plasmautbyte kan man överväga lämpligt tidsbestämd IVIG.

sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

förväntat svar på behandling

prognosen är dålig, men som nämnts ovan har kombinationen av antikoagulation, steroider och terapeutiskt plasmautbyte förbättrat mortaliteten. Om patienter överlever CAPS finns det ingen specifik risk för återfall. Livstidsbehandling med warfarin-antikoagulation rekommenderas.

övervakning

kontinuerlig övervakning av patienten för nya tromboser och utvecklingen av försämrad throbocytopeni eller hemolytisk anemi är mycket viktigt. Dessutom bör fortsatt utvärdering för att utesluta andra orsaker till mikroangiopati utföras.

uppföljning

patienter behöver långvarig uppföljning med en hematolog eller reumatolog om den underliggande sjukdomen är lupus.

patofysiologi

förmodad mekanism (inte väl förstådd)

• antifosfolipidantikroppsinterferens med endogena antikoagulerande mekanismer:

• störning av annexin A5 antikoagulantskölden.

• hämning av protein C-vägen.

• hämning av antitrombin.

• bindning och aktivering av blodplättar.

• interagerar med endotelceller, inducerar uttryck av vidhäftningsmolekyler och vävnadsfaktor.

• aktivering av komplementkaskad.

epidemiologi

hälften av patienterna har inte haft en tidigare trombos före presentationen av CAPS. Därför utesluter frånvaron av en historia av tidigare trombotiska händelser inte diagnosen. Patienter med systemisk lupus erythematosus har den högsta risken att ha underliggande antifosfolipidantikroppar. Andra utlösande faktorer för CAPS inkluderar infektion, oral preventivmedel och kirurgi.

prognos

N / A

särskilda överväganden för omvårdnad och allierade vårdpersonal.

N / A

vad är beviset?

Erkan, D. “katastrofalt antifosfolipidsyndrom: uppdaterade diagnostiska algoritmer”. Autoimmun Rev. 2010. (En omfattande, aktuell diskussion om de diagnostiska utmaningarna i samband med CAPS och en föreslagen diagnostisk algoritm. Detta dokument granskar de nya kriterierna för CAPS och listar de nya Sapporo-kriterierna för APS. Det finns tre mycket trevliga algoritmer för diagnos av CAPS baserat på kliniska och laboratoriefynd.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrofalt antifosfolipidsyndrom. Kliniska och laboratorieegenskaper hos 50 patienter”. Medicin (Baltimore). vol. 77. 1998. s. 195-207.

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrofalt antifosfolipidsyndrom: ledtrådar till patogenesen från en serie av 80 patienter”. Medicin (Baltimore). vol. 80. 2001. s. 355-77. (1998-papperet är ett landmärke i historien om karaktärisering av detta syndrom, och 2001-papperet är en uppföljning.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “behandling av antifosfolipidsyndromet”. N Engl J Med. vol. 349. 2003. PP. 1177 (en översyn av behandlingarna för CAPS.)

Bucciarelli, S, Espinosa, G, Cervera, R. “dödlighet i det katastrofala antifosfolipidsyndromet. dödsorsaker och prognostiska faktumgors i en serie av 250 patienter”. Artrit Rheum. 2006. s. 54-2568. (En översyn av de första 250 patienterna gick in i international CAPS registry, med behandlingsresultat. Detta papper används som den primära referensen för behandling av CAPS med terapeutiskt plasmautbyte.)

Erkan, D, Asherson, RA, Espinosa, G. “Långsiktigt resultat av katastrofala överlevande av antifosfolipidsyndrom”. Ann Rheum Dis. vol. 62. 2003. PP. 530 (detta dokument beskriver långsiktiga (>5 år) resultat hos 136 patienter med CAP och andelen som återfaller.)