Komplicerade frakturer: hur ska man hantera dem?

(A) den första frakturen, en femoral nackfraktur i höger höft, inträffade efter ett mindre fall. (B) denna första fraktur korrigerades med en hemiartroplastik. (C) tre år senare inträffade en trochanterisk femoral fraktur på vänster sida. (D) denna andra fraktur korrigerades med intramedullär nagelfixering. (E) efter ytterligare ett mindre fall inträffade en ny fraktur på vänster sida, på lårbenet som just hade opererats 6 veckor tidigare. (F) lårbenet återupptogs och en längre intramedullär spik infördes.

förutom de väl accepterade effekterna av kalcium och D-vitamin på osteoporos, sätter vissa läkemedel en bra prestation i kampen mot denna tysta patologi,7,8 och dessa bör ses som partner i den svåra kampen mot denna bedrägliga och farliga enhet.9,10 dessa läkemedel används inte bara för att förebygga osteoporotiska frakturer, utan också för att stärka kortikalt och cancellöst ben för att hjälpa den ortopediska kirurgen vid behandling av frakturer11, 12: benet återuppbyggs för att återställa sin form och funktion, som har äventyrats av fraktur. Syftet med operationen är att ge stabil fixering av frakturen så nära sin ursprungliga anatomi som möjligt, samtidigt som man försöker bevara sin biologiska miljö för att möjliggöra konsolidering, en extremt krävande läkningsprocess. Förbättrad kunskap om benbiologi de senaste åren har lett till utveckling av nya fysiska terapier och lokal biologisk behandling under operation för att förbättra frakturläkning, som används och testas runt om i världen med målet att uppnå en effektivare och snabbare benläkningsprocess.

benfysiologi och osteoporotisk patofysiologi

det råder ingen tvekan om att systemiska läkemedel visar allt mer imponerande prestationer för att hjälpa till med återhämtningen av benfysiologi, något som hjälper oss mer och mer i vår inställning till frakturvård.13,14 Men låt oss resa in i benvävnad för att försöka förstå dess naturliga fysiologiska svar på aggressivt trauma. Man kan förstå benstruktur och fysiologi mycket bra bara genom att uppmärksamma läkningsprocessen för benvävnad.15,16 det är en fascinerande levande vävnad, med en enorm potential för självregenerering och en extraordinär arkitektur som gör det möjligt att motstå alla krafter som finns i vardagen.17 benets metaboliska kapacitet är så stark och energisk att 10% av människokroppens benstruktur vanligtvis byggs om varje år. Så teoretiskt, varje 10 år får vi ett nytt skelett.

i osteoporotiskt ben försvagas denna metaboliska kraft och alla de välkända naturliga stegen i benmetabolismen blir långsammare, med osteoblasterna förlorar sin förmåga att bygga och svara på osteoklasternas rengöringsprocess. Vad som händer är att osteoklasternas verkan blir skadlig, eftersom den inte uppfylls med osteoblasternas snabba och effektiva svar, så en brist på ben börjar dyka upp överallt. Om det inte kompenseras är det bara en tidsfråga innan osteopeni ger upphov till osteoporos, som blir allt svårare.18,19

om även unga och friska ben kan bryta under drag, kompressiva, skjuvkrafter, kommer trött osteoporotiskt ben att misslyckas mycket lättare. Anledningen är inte bara minskningen av benmassan utan också förändringar i metabolism20 och trabekulär arkitektur, gallring av kortikor i kombination med förlust av uppfattning och minskad kapacitet för självskydd bland gamla individer. Med denna förlust av benvävnadssvar kommer komplexa och mer finfördelade frakturer, med återkommande frakturer, försenad frakturkonsolidering eller till och med en frånvaro av konsolidering helt och hållet.21

framtida riktningar

återigen kommer det alltid att finnas ett ortopediskt svar på möjliga störningar i benunionen—oavsett om de är kirurgiska eller inte—störningar som i huvudsak är symptomatiska nonunions. I samband med det klassiska avlägsnandet av nekrotisk ben-och fibrös ärrvävnad från nonunionfokus och fyllning av bendefekter med autologt bentransplantat testas för närvarande användning av lokala tillväxtfaktorer under operationen i syfte att stimulera mesenkymala celler, tillväxt-och differentieringsfaktorer och i slutändan benbildning.

icke-invasiv adjuvant fysisk terapi som lågintensiv pulserad ultraljud, extrakorporeal chockvågsterapi och elektrisk stimulering har haft viss framgång, men mängden bevis är liten på grund av heterogeniteten av resultat och brist på ett tillräckligt antal randomiserade kontrollerade studier.22-26 nästa steg verkar logiskt; användning av medicinering per os, förmodligen antiosteoporotiska läkemedel, tillsammans med den redan väl accepterade användningen av kalcium-och vitamin D-tillskott för att aktivera benets självregenerering och läkningskapacitet.27-37

slutsats

osteoporos är en tyst världsomspännande sjukdom som uppträder med ökande förekomst. Trots att det är tyst, när osteoporos bestämmer sig för att avslöja sig genom en stor fraktur, åtföljs dess destruktiva effekt vanligtvis av enorm sjuklighet och dödlighet, beroende på frakturmönstret och anatomisk region där den förekommer. Det finns alltid ett ortopediskt kirurgiskt svar på en fraktur, men ju mer komplex frakturen är, desto mer krävande kommer den kirurgiska tekniken att vara och desto tyngre blir den tillhörande sjukligheten och dödligheten. Det bästa sättet att lösa problem är att undvika dem; det är vad som för närvarande saknas i bristen på uppmärksamhet på medicinsk recept på licensierade behandlingar (kalcium, vitamin D, antiosteoporotiska läkemedel) runt tiden för frakturhändelsen eller för pre – och postfracture medicinsk vård av osteoporotiska patienter. För att förstå benvävnadsfysiologi och hur vissa läkemedel kan hjälpa till att hålla det friskare och därmed starkare i vardagen är det viktigt att ändra vår inställning till denna vanliga patologi och vara mer interventionell— och inte bara på ett kirurgiskt sätt. ■

1. International Osteoporosis Foundation. Finns på: http://www.iofbonehealth. med. Åtkomst 6 November 2013.
2. Fånga Frakturrapporten 2012. Finns på: http://www.iofbonehealth. com / capture-fraktur-rapport-2012. Åtkomst 6 November 2013.
3. Kanis et al. Den ekonomiska bördan av frakturer i Europeiska unionen 2010. Osteoporos Int. 2012. 23 (suppl 2): S57-S84.
4. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, et al. Patienter med tidigare frakturer har ökad risk för framtida frakturer: en sammanfattning av litteraturen och statistisk syntes. J Ben Gruvarbetare Res. 2000; 15: 721-739.
5. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, centrum JR, et al. Identifiering av högriskindivider för höftfraktur: en 14-årig prospektiv studie. J Ben Gruvarbetare Res. 2005; 20: 1921-1928.
6. Han är en av de mest kända. Missade möjligheter till osteoporosbehandling hos patienter på sjukhus för höftfraktur. J Am Geriatr Soc. 2010;58:762-764.
7. Rizzoli R, Chapurlat RD, Laroche JM, et al. Effekter av strontiumranelat och alendronat på benmikrostruktur hos kvinnor med osteoporos. Resultat från en 2-årig studie. Osteoporos Int. 2012;23:305-315.
8. Meunier PJ, Roux C, Ortolani S, et al. Effekter av långvarig strontiumranelat behandling på vertebral fraktur risk hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. Osteoporos Int. 2009;20:1663-1673.
9. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. Effekterna av strontiumranelat på risken för ryggradsfraktur hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. N Engl J Med. 2004;350:459-468.
10. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S, et al. Effekter av långvarig strontiumranelat behandling på risken för nonvertebral och vertebrala frakturer i postmenopausal osteoporos: resultaten av en femårig, randomiserad, placebokontrollerad studie. Artrit Rheum. 2008;58:1687-1695.
11. Det är en av de mest populära. Bibehållande av antifraktureffektivitet under 10 år med strontiumranelat vid postmenopausal osteoporos. Osteoporos Int. 2012;23:1115-1122.
12. Kanis J, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. En meta-analys av effekten av strontiumranelat på risken för vertebral och icke-vertebral fraktur vid postmenopausal osteoporos och interaktionen med FRAX XXL. Osteoporos Int. 2011;22:2347-2355.
13. Roux C, Fechtenbaum J, Kolta S, Said-Nahal R, Briot K, Benhamou CL. Prospektiv bedömning av bröstkyphos hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. J Ben Gruvarbetare Res. 2010; 25: 362-368.
14. Marquis P, Roux C, de La Loge C, et al. Strontiumranelat förhindrar försämring av livskvaliteten hos postmenopausala kvinnor med etablerad vertebral osteoporos. Osteoporos Int. 2008;19:503-510.
15. Aro HT, Chao EY. Benläkningsmönster som påverkas av belastning, sprickfragmentstabilitet, spricktyp och sprickplatskompression. Clin Orthop Relat Res. 1993; 293: 8-17.
16. McKibbin B. Biologin för frakturläkning i långa ben. J Ben Gemensamma Surg Br. 1978; 60-B: 150-162.
17. Dimitriou R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Nuvarande begrepp om molekylära aspekter av benläkning. Skada. 2005;36:1392-1404.
18. Marsell R, Einhorn TA. Biologin för frakturläkning. Skada. 2011;42:551-555.
19. Kolar P, Gaber T, Perka C, Duda GN, Buttgereit F. Human tidig fraktur hematom kännetecknas av inflammation och hypoxi. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469: 3118-3126.
20. R, Koch H, docka BA, Tegtmeier F, Einhorn TA, Hollinger JO. Frakturläkning hos äldre patienter. Exp Gerontol. 2006;41:1080-1093.
21. Megas P. klassificering av icke-union. Skada. 2005; 36 (suppl 4): S30-S37.
22. Harwood P, Newman J, Michael A. En uppdatering om frakturläkning och nonunion. Orthop Trauma. 2010;24:9-23.
23. Han är en av de mest kända i världen. Användning av fysiska krafter i benläkning. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11: 344-354.
24. Rodriguez-Merchan EG, Forriol F. Nonunion: allmänna principer och experimentella data. Clin Orthop Relat Res. 2004; 419: 4-12.
25. Chao EY, Inoue N, Elias JJ, Aro H. Förbättring av frakturläkning genom mekanisk och kirurgisk ingrepp. Clin Orthop Relat Res. 1998; 355 (suppl): S163-S178.
26. Einhorn TA, Laurencin CT, Lyons K. Ett AAOS-NIH symposium. Frakturreparation: utmaningar, möjligheter och riktningar för framtida forskning. J Ben Gemensamma Surg Am. 2008;90:438-442.
27. Axelrad TW, Kakar S, Einhorn TA. Ny teknik för förbättring av skelettreparation. Skada. 2007; 38 (suppl 1): S49-S62.
28. Goldhahn J, lilla D, Mitchell P, et al. Bevis för anti-osteoporosterapi i akuta fraktursituationer-rekommendationer från en tvärvetenskaplig workshop från International Society for Fracture Repair. Ben. 2010;46:267-271.
29. Della Rocca GJ, Crist BD, Murtha YM. Parathyroidhormon: finns det en roll i frakturläkning? J Orthop Trauma. 2010; 24 (suppl 1): S31-S35.
30. Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, et al. Teriparatid för acceleration av frakturreparation hos människor: en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie av 102 postmenopausala kvinnor med distala radiella frakturer. J Ben Gruvarbetare Res. 2010; 25: 404-414.
31. Peichl P, Holzer LA, Maier R, Holzer G. parathyroidhormon 1-84 accelererar frakturläkning i skamben hos äldre osteoporotiska kvinnor. J Ben Gemensamma Surg Am. 2011;93:1583-1587.
32. Yu CT, Wu JK, Chang CC, Chen CL, Wei JC. Tidig callusbildning i mänsklig höftfraktur behandlad med intern fixering och teriparatid. J Reumatol. 2008;35: 2082-2083.
33. Rubery PT, Bukata SV. Teriparatid kan påskynda läkning i försenade fackföreningar av typ III odontoidfrakturer: en rapport om 3 fall. J Spinal Disord Tech. 2010;23: 151-155.
34. Ozturan KE, Demir B, Yucel I, Cakici H, Yilmaz F, Haberal A. effekt av strontiumranelat på frakturläkning i den osteoporotiska råttan. J Orthop Res. 2011; 29: 138-142.
35. Habermann B, Kafchitsas K, Olender G, Augat P, Kurth A. strontiumranelat förbättrar callusstyrkan mer än PTH 1-34 i en osteoporotisk råttmodell av frakturläkning. Calcif Vävnad Int. 2010;86:82-89.
36. Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, Correia J, Silva L, de Almeida L. möjliga fördelar med strontiumranelat i komplicerade långa benfrakturer. Reumatol Int. 2012;32:439-443.
37. Tarantino U, Celi M, Saturnino L, Scialdoni A, Cerocchi I. strontiumranelat och benläkning: rapport om två fall. Clin Fall Gruvarbetare Ben Metab. 2010; 7:65-68.
nyckelord: antiosteoporotisk läkemedel; benbiologi; ben nonunion; benreparation; komplicerad fraktur; frakturläkning; osteoporotisk fraktur; medicinsk hantering