Riktlinjer för klinisk praxis för hantering av förstoppning hos vuxna. Del 1: Definition, etiologi och kliniska manifestationer / Gastroenterologcu och Hepatologcu (engelsk utgåva)
Inledning
förstoppning är ett symptom som drabbats av ett stort antal människor och som orsakas av multifaktoriella orsaker. Många har upplevt förstoppning någon gång i livet, även om det vanligtvis förekommer under en begränsad tid och inte är ett allvarligt problem. Långvarig förstoppning drabbar kvinnor och äldre vuxna oftare. Det är en störning som har en negativ inverkan på människors välbefinnande och livskvalitet. Det är en vanlig orsak till medicinsk konsultation i primärvården och behandlas av självmedicinering av en hög andel av den drabbade befolkningen. Att känna till orsakerna, förebygga, diagnostisera och behandla förstoppning kommer att gynna många av de drabbade.
för att kliniska beslut ska vara lämpliga, effektiva och säkra måste yrkesverksamma ständigt uppdatera sin kunskap. Denna riktlinjer för klinisk praxis (CPG) om hantering av kronisk förstoppning hos vuxna patienter beskriver effektiv behandling av denna sjukdom med hjälp av ett samordnat och tvärvetenskapligt tillvägagångssätt med deltagande av primär och specialiserad vård.
metodik
professionella representanter för de berörda vetenskapliga samhällena och metodologer deltog i beredningen av denna CPG. Alla väsentliga kriterier som avses i bedömningen av riktlinjer, forskning och utvärdering för Europa (AGREE) (http://www.agreecollaboration.org/), ett verktyg som är utformat för att hjälpa producenter och användare av CPG och som anses vara standarden för deras förberedelse, har beaktats vid utarbetandet av denna riktlinje.
för klassificering av de vetenskapliga bevisen och styrkan i rekommendationerna användes gradering av rekommendationer Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE system) (http://www.gradeworkinggroup.org/)1-3 (tabellerna 1 och 2).
bedömning av beviskvaliteten för varje variabel. betygssystem.
| bevisets kvalitet | studiedesign | minska ifa | öka IFA |
|---|---|---|---|
| hög | RCT | begränsning av studiekvalitet signifikant (-1) eller mycket signifikant (-2) | stark association, b utan förvirrande, konsekventa och direkta faktorer (+1) |
| måttlig | betydande inkonsekvens (-1) | mycket stark association, c utan betydande hot mot giltighet (icke-fördomar) och direkta bevis (+2) | |
| låg | observationsstudie | några (-1) eller mycket (-2) osäkerhet om huruvida bevisen är direkt | dos-responsgradient (+1) |
| mycket låg | knappa eller felaktiga data (-1) hög sannolikhet för anmälningsförspänning (-1) |
alla möjliga förvirrande faktorer kan ha minskat den observerade effekten (+1) |
RCT, randomiserad klinisk studie.
1: Flytta upp eller ner en nivå (t. ex., från hög till måttlig); 2: Flytta upp eller ner 2 nivåer (t.ex. från hög till låg).
en statistiskt signifikant relativ risk för >2 (
en statistiskt signifikant relativ risk för >5 (
styrka av rekommendationer. betygssystem.
| patienter | kliniker | Chefer / planerare | |
|---|---|---|---|
| stark | de allra flesta människor skulle hålla med den rekommenderade åtgärden och endast en liten andel skulle inte | de flesta patienter bör få den rekommenderade interventionen | rekommendationen kan antas som hälsopolitik i de flesta situationer |
| svag | de flesta skulle hålla med den rekommenderade åtgärden men ett betydande antal skulle inte | det erkänner att olika alternativ kommer att vara lämpliga för olika patienter och att vårdpersonalen måste hjälpa varje patient att fatta det beslut som är mest förenligt med deras värderingar och preferenser | det finns ett behov av en viktig debatt och deltagande av intressenter |
när ett fullständigt utkast till guiden hade utarbetats gav de externa granskarna, som var representanter för de olika relaterade specialiteterna, sina kommentarer och förslag.
Definition
förstoppning kännetecknas av svåra eller sällsynta tarmrörelser, ofta åtföljda av överdriven ansträngning under avföring eller en känsla av ofullständig evakuering.4 i de flesta fall har den inte en underliggande organisk orsak och anses vara kronisk idiopatisk förstoppning (CIC), även känd som kronisk funktionell förstoppning. I själva verket delar CIC flera symtom med irritabelt tarmsyndrom med Förstoppning (IBS-C), även om i IBS-C måste buksmärta/obehag vara närvarande för att ställa diagnosen.5 ändå finns det författare som anser CIC och IBS-C som 2 olika enheter och andra som inkluderar dem som underavsnitt av samma spektrum.4-6
enligt Rom III-kriterierna definieras CIC som närvaron under de senaste 3 månaderna av 2 eller fler av de villkor som återspeglas i tabell 3. Symtom måste ha börjat minst 6 månader före diagnos, det bör endast finnas diarre efter laxerande intag och IBS-kriterierna bör inte uppfyllas.5
funktionell kronisk förstoppning. Rom III kriterier.
1. Närvaro av 2 eller fler av följandeinga
a. klumpiga eller hårda avföring
b. ansträngning under avföring
c. känsla av anorektal obstruktion/blockering
d. känsla av ofullständig evakuering
e. manuella manövrer för att underlätta defekationer
f. färre än tre defekationer per vecka
2. Lös avföring är sällan närvarande utan användning av laxermedel
3. Otillräckliga kriterier för irritabelt tarmsyndrom
a – e i 25% av defekationerna+för de senaste 3 månaderna, med symptomstart minst 6 månader före diagnos.
källa: Longstreth et al.5.
storleken och betydelsen av problemet
CIC är mycket vanligt i den allmänna befolkningen runt om i världen, med en genomsnittlig prevalens, som uppskattas i 2 systematiska recensioner, på mellan 14% (95% CI: 12-17%)4 och 16% (95% CI: 0,7–79%).7 studierna i Spanien avslöjar en prevalens på 14-30%.8-10 CIC är vanligare hos kvinnor4, 7, 10-12; dess prevalens ökar gradvis efter 60 års ålder.7 CIC är normalt långsiktigt. I en ny studie observerades att 68% av patienterna förstoppades i 10 år eller mer.13
CIC är ett stort problem inte bara på grund av dess prevalens, men också på grund av dess personliga, sociala, sysselsättning och ekonomiska konsekvenser. Dess fysiska och mentala påverkan påverkar livskvaliteten och personligt välbefinnande.11,12,14 kostnaden för förstoppning Vård och behandling är mycket betydande. Resultaten av en studie som genomförts i vår miljö indikerar att förstoppning förbrukar en betydande mängd resurser, både i samband med användning av laxermedel och medicinska besök.15
riskfaktorer
förutom ålder och kvinnligt kön har ett antal etiologiska faktorer studerats för CIC, vars bedömning främst kommer från okontrollerade studier och kortvariga ingrepp.
man tror att en lågfiberdiet bidrar till förstoppning och många läkare rekommenderar ökat fiberintag tillsammans med andra livsstilsförändringar som förbättrad hydrering och träning. Det vetenskapliga beviset är emellertid motsägelsefullt.7
vissa observationsstudier har visat att fiberintag är förknippat med en förbättring av förstoppning16 medan andra inte har det.17,18 vissa studier har till och med funnit att minskad fiberintag förbättrar förstoppning och tillhörande symtom.18
resultaten av en observationsstudie (10 914 personer) visar att lågt vätskeintag är en prediktor för förstoppning för båda kvinnorna (OR=1,3; 95% CI: 1,0–1,6) och för män (OR=2,4; 95% CI: 1,5–3,9).17
långvarig fysisk inaktivitet saktar matsmältningsaktiviteten hos friska frivilliga.19 vissa studier visar att måttlig fysisk aktivitet är förknippad med en minskning av förekomsten av förstoppning,16 medan andra omvänt finner något annat.17,20
andra riskfaktorer associerade med CIC är låga utbildnings-och socioekonomiska nivåer,7,21 är överviktiga och fetma.7 en familjehistoria av förstoppning, ångest, depression och stressande livshändelser gynnar också förstoppning.7
orsaker till förstoppning
förstoppning är ett symptom och inte en sjukdom i sig och kan vara en följd av flera orsaker. Sekundär kronisk förstoppning kan vara associerad med ett brett spektrum av sjukdomar22 (Tabell 4) och/eller läkemedel22 (Tabell 5). När sekundära orsaker är uteslutna beaktas CIC, vilket är en följd av primär funktionsnedsättning av tjocktarmen och anus-ändtarmen.
Förteckning över sjukdomar i samband med kronisk förstoppning.
| matsmältningsproblem (strukturell och gastrointestinal) | |
| • Intestinal stenos: ischaemic colitis, inflammatory bowel disease, post-surgical changes (flanges, adhesions) | |
| • Idiopathic rectal ulcer | |
| • Rectal intussusception | |
| • Rectal prolapse | |
| • Enterocele | |
| • Rectocele | |
| • Anal stenosis | |
| • Pelvic floor weakness | |
| Endocrine/metabolic | • Diabetes mellitus |
| • Hypothyroidism | |
| • Chronic renal failure | |
| • hyperkalcemi | |
| • hypermagnesemi | |
| • hyperparatyreoidism | |
| • hypokalemi | |
| • hypomagnesemi | |
| • multipel endokrin neoplasi ii | |
| • dehydrering | |
| • tungmetallförgiftning | |
| • Panhypopituitarism | |
| • Addisons sjukdom | |
| • feokromocytom | |
| • porfyri | |
| neurologiska | • Cerebrovaskulär sjukdom |
| • neoplasi | |
| • autonom neuropati | |
| • Spinal sjukdom | |
| • ryggmärgsskador | |
| • Parkinsons sjukdom | |
| • multipel skleros | |
| psykiatrisk / psykologisk | • Depression |
| • ätstörningar | |
| • förnekande av avföring | |
| Myopatiska störningar, kollagenos och vaskulit | |
| • dermatomyosit | |
| • sklerodermi | |
| • systemisk skleros | |
| • myotonisk dystrofi | |
| • systemisk lupus erythematosus | |
| • familj visceral myopati | |
| • amyloidos |
anpassad från Lindberg et al.22.
lista över läkemedel i samband med kronisk förstoppning (förkortad lista).
| Central nervous system | • Antiepileptics (carbamazepine, phenytoin, clonazepam, amantadine, etc.) |
| • Antiparkinson drugs (bromocriptine, levodopa, biperiden, etc.) | |
| • Anxiolytics and hypnotics (benzodiazepines, etc.) | |
| • Antidepressants (tricyclics, selective serotonin reuptake inhibitors, etc.) | |
| • Antipsychotics and neuroleptics (butyrophenones, phenothiazines, barbiturates, etc.) | |
| Digestive system | • Antacids (containing aluminium, calcium) |
| • Proton-pump inhibitors | |
| • Anticholinergic antispasmodics (natural alkaloids and synthetic and semisynthetic derivatives with a tertiary and quaternary amine structure such as atropine, scopolamine, butylscopolamine, methylscopolamine, trimebutine, pinaverium, etc.) or musculotropic drugs (mebeverine, papaverine, etc.) | |
| • Antiemetics (chlorpromazine, etc.) | |
| • Supplements (salts of calcium, bismuth, iron, etc.) | |
| • Antidiarrhoeal agents | |
| Circulatory system | • Antihypertensives (beta-blockers, calcium-antagonists, clonidine, hydralazine, ganglion blockers, monoamine oxidase inhibitors, methyldopa, etc.) |
| • Antiarrhythmics (quinidine and derivatives) | |
| • Diuretics (furosemide) | |
| • Hypolipidemics (cholestyramine, colestipol, statins, etc.) | |
| Other | • Analgesics (non-steroidal anti-inflammatory drugs, opiates and derivatives, etc.) |
| • Antihistamines against H1 receptors | |
| • Antitussives (codeine, dextromethorphan, etc.) | |
| • Metallic ions (aluminium, barium sulphate, bismuth, calcium, iron, etc.) | |
| • Cytostatic agents |
Adapted from Lindberg et al.22.
patofysiologi av primär förstoppning
förstoppning kan i huvudsak orsakas av 2 mekanismer23: (1) långsam transitering genom de olika segmenten i tjocktarmen och (2) avföringsstörningar. Hos vissa patienter kan båda mekanismerna vara närvarande, även om det finns en stor grupp patienter i vilka ingen av dessa avvikelser ses. I dessa fall är förstoppning associerad med förändringar i rektal känslighet, antingen en minskning av känsligheten eller en ökning av känsligheten och utgör en del av IBS-C.24
- 1)
långsam kolontransit (kolon tröghet). Detta kan orsakas av metaboliska eller endokrina störningar, systemiska sjukdomar eller av vissa läkemedel. Det kan emellertid också vara primärt, eventuellt associerat med neuropatiska eller myopatiska störningar i kolonväggen, vilket föreslås av minskningen av antalet interstitiella celler av Cajal,25 eller det minskade svaret på kolinerg stimulering observerad hos vissa av dessa patienter.26 eftersom tarminnehållet förblir längre i tjocktarmen ökar absorptionen av vatten och elektrolyter, vilket resulterar i en minskning av volymen och en härdning av avföringen. Som ett resultat kommer volymen av avföring, känslan av behovet av att defekera och lättheten att utvisa avföring vid avföring alla att minska. I vissa fall kan stagnation av tarminnehållet leda till bildandet av faecalomas. Avmattningen av kolontransitering kan också bero på avföringsstörningar, vilket framgår av det faktum att framgången med behandling med anorektal biofeedback normaliserar kolontransitering.27
- 2)
Defekationsstörning. Svårigheter med avföring kan bero på neurologiska avvikelser såsom Hirschsprungs sjukdom eller ryggmärgsskador, eller till anatomiska förändringar såsom rektoceler, enterocele, intussusception etc. I de flesta fall finns det emellertid inga tecken på strukturella förändringar eller neurologiska skador som motiverar svårigheten att utvisa, vilket anses vara producerat av en funktionell defekationsstörning.28 den funktionella defekationsstörningen kan bero på ett eller flera av följande tillstånd:
- a)
minskning av rektal känslighet. Ankomsten av avföring i ändtarmen stimulerar sensoriska receptorer som skickar impulser till hjärnbarken genom afferenta nervvägar. Dessa informerar hjärnan om närvaron av avföring i ändtarmen och kommer att ge en önskan att defekera. En förändring i rektumets känslighet, ibland förknippad med en minskning av rektal ton, kan leda till primär förstoppning.23
- b)
Dyssynergisk avföring eller dålig samordning under avföring. Vid tidpunkten för avföring sker en samordnad ökning av buktrycket, vilket uppnås genom att kontrahera musklerna i bukväggen och membranet och en avslappning av den anala sfinkteren, som är förknippad med en droppe av perineum och rätning av rektumets vinkel med analkanalen. Tre typer av koordinationsavvikelse eller dyssynergisk avföring har beskrivits29: typ (i) ökning av adekvat rektalt tryck med paradoxal sammandragning av den anala sfinkteren under avföringsmanövreringen; typ (II) ökade svagt eller otillräckligt rektalt tryck och typ (III) frånvaro av sfinkteravslappning med ökat rektalt tryck. Typ i och III kommer att producera en funktionell obstruktion mot avföring, medan typ II resulterar i nedsatt framdrivning. Framdrivningsbristen kan vara förknippad med en otillräcklig bukpress eller nedsatt kolonkontraktil aktivitet. Den praktiska betydelsen av att identifiera mekanismerna som producerar avföringsstörningar är så att de kan korrigeras av anorektal biofeedback, vilket har visat sig vara en mycket effektiv behandling av avföringsstörningar.30,31
- a)
förstoppning med normal transitering definieras som förstoppning även om transporttiden för avföring genom tjocktarmen är normal.
Symtommedicinsk historia
i de allra flesta patienter är diagnosen CIC baserad på beskrivningen av de symtom och/eller tecken som registrerats i medicinsk historia och resultaten av den fysiska undersökningen. Tre aspekter måste beaktas: (1) överensstämmelse med diagnostiska kriterier för kronisk förstoppning, (2) Bestämning av orsakerna till förstoppning och (3) upptäckt av tecken på larm. En detaljerad bedömning av tecken och / eller symtom kan hjälpa till att skilja mellan förstoppning på grund av långsam kolontransit och en funktionell defekationsstörning.
för att utvärdera efterlevnaden av Rom III-kriterierna5 (tabell 3) bör patienten frågas om: symtomens början och varaktighet; avföringens form och konsistens: det rekommenderas att använda Bristol scale32 (Fig. 1); svårigheten vid evakuering: patienten bör frågas om ansträngning under avföring, känslan av ofullständig evakuering, känslan av blockering eller anal obstruktion och / eller behovet av att använda fingermanövrer för att utvisa avföringen; tarmrörelsefrekvens; förändringar i tarmvanor (alternerande diarre med förstoppning) och buksmärta; andra relevanta aspekter såsom förekomst av anal smärta under avföring, avföring brådskande och/eller fekal inkontinens.
Bristol skala för avföring bedömning. Visuellt bord med illustrationer.
källa: Lewis och Heaton.32
för att bestämma de möjliga predisponerande orsakerna och faktorerna måste patienten frågas om deras kost-och livsstilsvanor, missbruk, medicinering (inklusive laxermedel), tarmvanor, patologisk historia och sjukdomshistoria (obstetriska händelser etc.) samt deras yrke.
vid tecken på larm bör ytterligare tester utföras för att utesluta en organisk orsak till förstoppningen33-35: Tecken på larm inkluderar en plötslig förändring i ihållande vanlig tarmrytm (> 6 veckor) hos patienter över 50 år, rektal blödning eller blodig avföring, järnbristanemi, viktminskning, signifikant buksmärta, familj eller personlig historia av kolorektal cancer (CRC) eller inflammatorisk tarmsjukdom och påtaglig massa.
fysisk undersökning
vid förstoppning bör en fullständig fysisk undersökning utföras, inklusive bukundersökning, visuell inspektion av perianal och rektal region och en digital rektal undersökning. En fysisk undersökning utförs för att leta efter tecken på en organisk sjukdom och för att utvärdera förekomsten av massor, prolaps, hemorrojder, sprickor, rectocele, avföring i rektum etc.
den digitala rektala undersökningen utvärderar tonen i analsfinktern, både i vila och under en tarmrörelse, och närvaron av avföring i rektal ampulla. Nya studier visar att digital rektal undersökning har stor sannolikhet att upptäcka dyssynergi i bäckenbotten.36,37
komorbiditeter och komplikationer av förstoppning
sambandet mellan förstoppning och relaterade gastrointestinala och extraintestinala komorbiditeter är inte väl dokumenterat.38 de tillgängliga bevisen härleds från associeringsstudier och kunskap om patogenesen av förstoppning. Men i många av dessa studier finns det flera förvirrande faktorer och det finns en överlappning mellan kronisk förstoppning och andra funktionella gastrointestinala störningar.38,39
en genomgång av studier publicerade mellan 1980 och 2007 utvärderade sambandet mellan förstoppning och olika relaterade comorbiditeter, särskilt de vanligaste anorektala, kolon-och urologiska störningarna.38,40 – 42 de vanligaste föreningarna är: hemorrojder, analfissurer, rektal prolaps och stercoral ulceration, fekal impaktion, fekal inkontinens, megacolon, volvulus, divertikulär sjukdom, urinvägsinfektioner, enuresis och urininkontinens. Många av dessa tillstånd har också identifierats i en nyare granskning som innehåller studier publicerade mellan januari 2011 och Mars 2012.39 denna översyn utvärderar också andra extragastrointestinala komorbiditeter: övervikt, fetma, depression, diabetes och urinproblem.39
de bredare studierna om förekomsten och associeringen av de olika samtidiga tillstånden med kronisk förstoppning kommer från retrospektiva kohortstudier med hjälp av California Medicaid database43 och US Health Plan database44 (Tabell 6). Analysen av Medicaid-databasen, med hänsyn till den möjliga detekteringsförspänningen, ändrar delvis de tidigare publicerade resultaten.38
gastrointestinala komorbiditeter och komplikationer av förstoppning.
| metod | retrospektiv analys av påståenden (US Health Plan)38 | Medicinsk databas granskning |
| Kaliforniens Medicaid-program43 | ||
| ämnen | 48,585 (med förstoppning) | 147,595 (med förstoppning) |
| 97,170 (kontroller) | 142 086 (kontroller med GERD) |
| komplikation / komorbiditet | eller (p-värde) | eller (95% CI) |
|---|---|---|
| analfissur | 5.04 | 2.47 (2.12–2.84) |
| Anal fistel | NE | 1.72 (1.37–2.15) |
| blödning (rektum/anus) | NE | 1.36 (1.30–1.43) |
| sår (rektum / anus) | 4.76 | 2.11 (1.66–2.69) |
| divertikulär sjukdom | 2.1 | 1.04 (1-1.08) |
| Crohns sjukdom | 0.3 | 0.96 (0.85–1.07) |
| fekal påverkan | 6.58 | 3.20 (2.83–3.62) |
| fekal inkontinens | NE | 1.16 (0.99–1.35) |
| hemorrojder | 4.19 | 1.24 (1.2–1.3) |
| Hirschsprungs sjukdom | NE | 4.42 (2.46–7.92) |
| irritabelt tarmsyndrom | 4.2 | 1.12 (1.07–1.18) |
| kolorektal cancer | 4.6 | 1.16 (1.05–1.30) |
| rektal prolaps | NE | 1.63 (1.9–2.9) |
| tarmobstruktion | 4.10 | – |
| ulcerös kolit | 0.5 | 0.86 (1.27–2.10) |
| Intestinal volvulus | 10.34 | 1.36 (1.07–1.72) |
källa: Talley et al.38, Arora et al.43 och Mitra et al.44.
CI, konfidensintervall; GERD, gastroesofageal refluxsjukdom; NE, ej utvärderad; eller, oddsförhållande.
anorektala komplikationerhemorrojder
flera retrospektiva kohortstudier38, 43 (Tabell 6) och prospektiva studier har beskrivit en signifikant samband mellan kronisk förstoppning och hemorrojder. Det föreslås att det långvariga intra-abdominala trycket som utövas på venösa plexus och anorektal arteriovenös anastomos kan leda till lokala cirkulationsstörningar såsom inre och/eller yttre hemorrojder.38
analfissur
det finns olika retrospektiva analyser som stöder sambandet mellan kronisk förstoppning och uppkomsten av analfissurer38,43 (Tabell 6). Det har föreslagits att slemhinneskada orsakas av en traumatisk verkan på grund av passage av hård avföring genom rektalkanalen under vanlig avföring, lokal ischemisk involvering och viss anal sfinkter dysfunktion.38
prolaps
rektal prolaps är ett tillstånd som kännetecknas av utsprånget av ändtarmen genom anus. Att utföra frekventa och ihållande Valsalva manövrer kan vara en bidragande faktor. Bromsningen av kolontransitering och motilitetsstörningar har varit relaterad till utseendet eller förvärringen av en rektal prolaps. En retrospektiv kohortstudie43 beskrev en signifikant samband mellan kronisk förstoppning och rektal prolaps (Tabell 6). En systematisk granskning (12 fallseriestudier) visar att förstoppning minskar efter prolapsoperation.45
sår
flera retrospektiva kohortstudier38, 43 har beskrivit en signifikant samband mellan kronisk förstoppning och sår (Tabell 6). Rektala sår är en ovanlig men förmodligen underskattad komplikation eftersom stercoral perforeringar ofta identifieras som spontan, idiopatisk eller sekundär. Perforeringen kan gå obemärkt kliniskt som mindre episoder av rektal blödning, eller bli extremt komplicerad vid infektion eller till och med bakteriemi med stercoral peritonit med en mycket svår prognos.38 Det föreslås att ihållande tryck på väggen i tjocktarmen och ändtarmen genom en direkt effekt av massa på grund av den ständiga närvaron av fekal materia kan leda till en kronisk ischemisk skada åtföljd av väggnekros, vilket orsakar stercoral kolonsår.
fekal impaktion eller faekalom
även om studier utformade för att bedöma etiologin och riskfaktorerna för fekal impaktion vid kronisk förstoppning är begränsade, är data från retrospektiva studier konsekventa för att föreslå en högre risk hos patienter med en tidigare diagnos av kronisk förstoppning. I själva verket är fekal impaktion en av de vanligaste komplikationerna av kronisk förstoppning.38,43 detta tillstånd orsakas av ackumulering av avföring i rektal ampulla (även om det kan förekomma i både rektala och kolonkanaler), där en period av stasis, viss förlust av kolonfunktion och anorektal känslighet, åtföljd av förändringar i hydrering, kan leda till uppkomsten av faecalomas som resulterar i impaktion och obstruktion av tarmlumen.38
fekal inkontinens
flera studier har visat ett positivt samband mellan kronisk förstoppning och fekal inkontinens,38,43,44,46,47 oftast hos äldre och institutionaliserade patienter. Kliniskt sett manifesteras fekal inkontinens som det paradoxala läckaget av lös eller halvlös avföring runt den obstruerade avföringen i rektal ampulla (överflöde fekal inkontinens).
kolonkomplikationerdivertikulär sjukdom
det finns flera retrospektiva studier som stöder en diskret koppling mellan kronisk förstoppning och divertikulär sjukdom38,43,44 (Tabell 6). Rollen av kronisk förstoppning förblir dock osäker och representerar förmodligen samexistensen av två mycket vanliga enheter38. Man tror att långvarig kolontransittid och låg volym avföring är förknippade med en ökning av intraluminalt tryck, vilket kan leda till att pulsionsdivertikula bildas vid de svagaste punkterna i kolonväggen.
Megacolon
kronisk megacolon kan vara sekundär till ett avancerat stadium av eldfast kronisk förstoppning eller närvarande som en primär kolonsjukdom. De flesta vuxna med en idiopatisk megacolon har en lång historia av kronisk förstoppning.38 Det har observerats att närvaron av megakolon vid tidigare kronisk förstoppning var 5 gånger frekventare än i frånvaro.38
Volvulus
Sigmoid volvulus är en vanlig orsak till tarmobstruktion. Det har flera orsaker och är vanligare hos patienter med en långvarig megacolon. Retrospektiva studier har visat att närvaron av en volvulus är signifikant frekventare i samband med kronisk förstoppning.38
kolorektal cancer
en systematisk genomgång av observationsstudier (28 studier) drar slutsatsen att det inte finns något samband mellan förstoppning och CRC.48 resultaten av de 8 tvärsnittsstudierna som ingår visar att förekomsten av förstoppning som huvudindikation för koloskopi var associerad med en lägre prevalens av CRC (OR=0,56; 95% CI: 0,36–0,89). I de 3 kohortstudierna observerades en icke-signifikant minskning av CRC hos patienter med förstoppning (OR=0,80; 95% CI: 0,61–1,04). I de 17 fallkontrollstudierna var å andra sidan förekomsten av förstoppning i CRC signifikant högre än i kontroller utan CRC (OR=1,68; 95% CI: 1,29–2,18), men med signifikant heterogenitet och möjlig publiceringsförspänning.
Extrakoloniska komplikationersurologiska störningar
retrospektiva och prospektiva studier hos både vuxna och barn tyder på att kronisk förstoppning kan ha ETT etiologiskt förhållande till förekomsten av urinvägsinfektioner, enuresis och urininkontinens.38,49-52
andra komplikationer
andra indirekta komplikationer kan orsakas av själva terapeutiska tillvägagångssättet, såsom biverkningar av lokala terapier (rektal slemhinneskada, även med risk för perforering, särskilt hos försvagade patienter), synkopepisoder under manuell avlägsnande av faecalom eller biverkningar av laxerande läkemedel.
slutsatser
kronisk förstoppning är en mycket vanlig sjukdom som tenderar att påverka kvinnor och äldre och som kan utlösas av flera orsaker. Funktionell förstoppning, även om det kan betraktas som ett vanligt symptom, är förknippat med flera komplikationer, både i rektum eller kolon, såväl som extraintestinala komplikationer. En grundlig medicinsk historia och fysisk undersökning kommer att vara nyckeln till att bestämma den troliga orsaken till förstoppning hos en enskild patient och kommer att användas som en guide för korrekt hantering av tillståndet.
finansiering
finansieringskällor: denna riktlinjer för klinisk praxis har fått extern finansiering från Laboratorios Shire. Sponsorerna har inte påverkat något stadium av dess utveckling.
intressekonflikter
Jordi Serra är konsult från Norgine och arbetar med Almirall, Allergan, Cassen-Recordati och Zespri; s Jacoblvia Delgado har varit konsult för Shire (Resolor) och Almirall (Constella); Enrique Rey: konferenser och forskningsfinansiering från Almirall och Norgine Iberia; Ferm Askorbn Mearin, rådgivare för Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz och Merc ingen intressekonflikt att förklara.
