Überblick über technische und Kostenüberlegungen bei komplexen perkutanen Koronarinterventionen

Während sich die Breite des Verfahrensangebots in der interventionellen Kardiologie (IC) in den letzten vier Jahrzehnten exponentiell auf kardiale strukturelle, periphere arterielle und venöse Interventionen ausgeweitet hat, bleibt die perkutane Koronarintervention (PCI) der Kern des Feldes und macht den größten Prozentsatz der therapeutischen katheterbasierten Verfahren aus, die von IC-Praktikern in den USA durchgeführt werden. Beginnend mit der historischen Serie von Koronarangioplastien von Dr. Andreas Grüentzig im Jahr 1977 hat sich die PCI in ihrem Anwendungsspektrum und ihrer technischen Raffinesse stetig weiterentwickelt.1,2 Kurz nachdem die bahnbrechenden Verfahren durchgeführt und auf den jährlichen wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association im Jahr 1977 berichtet worden waren, wurde am National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) ein perkutanes transluminales Register für Koronarangioplastie (PTCA) eingerichtet, um die Expansion, den Fortschritt und die Ergebnisse dieses Thenfledgling-Verfahrens zu verfolgen.3,4 Dorros und Kollegen berichteten über klinische Ergebnisse und Komplikationen bei den ersten 1,500-Patienten, die sich in den USA einer PTCA unterzogen (September 1977 bis April 1981).5 Die Erfolgsrate der PTCA betrug zu diesem Zeitpunkt 63% und die Rate schwerwiegender peri-prozeduraler Komplikationen (Myokardinfarkt, Notoperation oder Tod im Krankenhaus) betrug 9,2 % mit einer eigenständigen Mortalität von 1,1 % (0,85% bei Patienten mit Einzelgefäßerkrankung; 1,9 % bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung).5 Selbst in der frühesten PTCA-Erfahrung beeinflussten Läsionskomplexität und Sehschärfe vorhersehbar die klinischen Ergebnisse, ein Thema, das sich bis heute durchgesetzt hat PCI.

Evolution der komplexen perkutanen Koronarintervention
Eine kürzlich erschienene Veröffentlichung der von der NHLBI gesponserten PTCA und Dynamic Register beleuchtet zeitliche Trends in der PCI, die sich über mehrere Jahrzehnte und mehrere technologische Epochen erstrecken, die seit den Ursprüngen des Verfahrens vergangen sind. Insbesondere dokumentierte der Bericht das Eindringen des Feldes in klinische und prozedurale Szenarien, die unter die Rubrik der komplexen PCI fallen.6 Über den untersuchten Zeitraum von 20 Jahren waren letztere PCI-Kohorten im Vergleich zur ursprünglichen PTCA-Kohorte durch einen größeren Anteil an thrombus- oder calciumhaltigen Läsionen und Patienten mit mehr medizinischen Komorbiditäten gekennzeichnet. Innerhalb der fünf aufeinanderfolgenden dynamischen Registrierungswellen untersucht (1997-2006), eine Periode, die für die Annahme von Atherektomie, Thrombektomie, Schneiden / Scoring-Ballon-Angioplastie und routinemäßige Verwendung von Bare-Metal-Stents (BMS) und später, Drugeluting Stents (DES), der Anteil der American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) Typ C Läsionen interveniert bei der Aufnahme. Obwohl die anfänglichen technischen Erfolgsraten Berichten zufolge hoch waren, machten Läsionen mit Komplexitätsmarkern wie Bifurkationskrankheit, ostiale Lokalisation, Verkalkung und totale Okklusion einen signifikanten Anteil aus (9-36 %) der Patienten, die innerhalb von 30 Tagen nach ihrer Indexintervention eine wiederholte PCI benötigten. Andere Forscher haben unabhängig voneinander in gleichzeitigen Datensätzen bestätigt, dass komplexe PCI (Läsionen, die Thrombus, Verkalkung, Bifurkation oder ostiale Lokalisation, chronische Okklusion), war auch mit erhöhten Krankenhaus- und 1-Jahres-Mortalitätsraten im Vergleich zu PCI mit einfacheren Läsionen verbunden.7 Zwei große Studien haben nun gezeigt, dass die öffentliche Berichterstattung über PCI-Ergebnisse angeblich das Verhalten und die Fallauswahl von IC-Betreibern beeinflusst, was darauf hindeutet, dass sich die Betreiber möglicherweise von komplexen Fällen abwenden, von denen sie glauben, dass sie zu schlechteren Ergebnissen führen werden.8,9 Diese Daten geben Einblick in die nuancierten und manchmal widersprüchlichen Überlegungen, die bei der Fallauswahl und der Strategie für komplexe PCI eine Rolle spielen. Glücklicherweise haben solche Überlegungen jedoch die Weiterentwicklung von PCI-Techniken und -Technologien nicht behindert, die sich aufgrund wissenschaftlicher Innovation und des klinischen Bedarfs an minimalinvasiven Lösungen für die wachsende Belastung durch fortgeschrittene koronare Herzerkrankungen weiter entwickelt haben. Im Folgenden werden ausgewählte Verfahrens- und Kostenüberlegungen in komplexen PCI-Teilmengen mit besonderem Schwerpunkt auf der Bifurkationskrankheit hervorgehoben, die eine häufig anzutreffende, technisch anspruchsvolle und gut untersuchte komplexe Läsionsteilmenge darstellt.

Tabelle 1: Faktoren, die das Läsions-Scoring im SYNTAX-Score beeinflussen

Abbildung 1: Duke / ICPS (SYNTAX) und Medina Bifurkation Klassifikationssysteme

Landschaft der zeitgenössischen perkutanen Koronarintervention und Herausforderungen im Zusammenhang mit spezifischen Läsionssätzen
Was als einfache Ballondilatation einzelner De-novo-Koronarläsionen begann, hat sich zu unzähligen Variationen des Themas komplexer Koronarinterventionen entwickelt, wobei die Mehrheit die Implantation eines oder mehrerer DES umfasst und ein erheblicher Anteil Zusatzgeräte zur PCI-Führung und -Optimierung verwendet. Tatsächlich werden 60 % oder mehr der in den USA verwendeten DES in einer Off-Label-Kapazität (im Sinne der Kennzeichnung durch die US-amerikanische Food and Drug Administration) implantiert, häufig im Zusammenhang mit den unten beschriebenen komplexen Koronarläsionen oder für Patienten mit signifikanten medizinischen Komorbiditäten.10-12 Es wird erwähnt, dass es in der klinischen Praxis zwar viele komplexe PCI-Untergruppen gibt, in der kardiovaskulären Literatur jedoch keine einheitlich angenommene Definition für komplexe Koronararterienerkrankungen (CAD) gibt. Läsion Scoring-Schema wie die prospektiv validierte Synergie zwischen PCI mit TAXUS ™ und Herzchirurgie (SYNTAX) Score bieten wertvolle Hinweise für die Entscheidung zu intervenieren und die Strategie der perkutanen Intervention.13 In der SYNTAX Partitur (www.syntaxscore.com), die Aspekte vieler bereits bestehender Scoring-Systeme enthält, additive oder multiplikative numerische Werte werden über einen computergestützten Algorithmus jeder festgestellten obstruktiven Läsion zugewiesen, basierend auf Dominanz, Anzahl der Läsionen, beteiligten Segmenten pro Läsion und sechs zusätzlichen Gruppen von Abfragen in Bezug auf Läsionsmerkmale (siehe Tabelle 1).13 Der GESAMTSYNTAX-Score stellt die Summe der einzelnen Läsionen-Scores dar und hat einen prognostischen Wert, der unabhängig von der medizinischen Komorbidität und anderen patientenspezifischen Metriken ist. In der SYNTAX-Studie, in der 1.800 Patienten mit Multivessel- oder Left Main Coronary Artery (LMCA) -Erkrankung randomisiert einer Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) im Vergleich zu PCI mit DES zugeordnet wurden, deuteten höhere Werte auf schlechtere Ergebnisse mit Multivessel-PCI hin.13-15

Herausforderungen in der modernen katheterbasierten Therapie für CAD ergeben sich im Allgemeinen aus einem oder mehreren der folgenden Faktoren: ausmaß, Schweregrad, Verteilung und Merkmale der Koronarläsionen, Anzahl der erkrankten Gefäße, LMCA-Beteiligung, Präsentationsschärfe und Dringlichkeit des Eingriffs, Belastung durch Ischämie, Hämodynamik / ventrikuläre Funktion und medizinische Komorbiditäten. Spezifische Läsionssätze, die mit niedrigeren Verfahrenserfolgsraten und höheren Rezidivraten oder schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignissen (MACE) verbunden sind, umfassen Multigefäßerkrankungen, ungeschützte LMCA-Erkrankungen, fibrokalzifische oder unverdünnbare Läsionen, chronische Totalverschlüsse, degenerierte Saphenusvenentransplantatläsionen, thrombotische Läsionen, hämodynamisch instabile Patienten und Bifurkations- / Trifurkationserkrankungen. Breite technische Überlegungen, die für jeden dieser Läsionssubtypen relevant sind, sind in Tabelle 2 zusammengefasst, wobei die Bifurkationskrankheit nachstehend ebenfalls ausführlicher behandelt wird. In einem veröffentlichten Dynamischen Register PCI-Erfahrung, die vor dem Aufkommen der DES, die Mehrheit (55,1 %) der versuchten Läsionen erfüllt mindestens eines der oben genannten Kriterien für die Komplexität mit mehr als einem Viertel der Läsionen zeigen zwei oder mehr komplexe Merkmale.7 In ähnlicher Weise nach der Einführung von DES in den USA im Jahr 2003 Forscher aus dem EVENT-Register (Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events) fanden heraus, dass die Mehrheit (60,2 %) der intervenierten Läsionen entweder die ACC / AHA B2- oder C-Läsionskriterien erfüllten.16 Ein großer Teil der heutigen PCI-Verfahren erfordert daher ein gewisses Maß an technischer Komplexität. Obwohl es den Rahmen dieses Artikels sprengt, jeden der oben genannten komplexen Läsionssubtypen im Detail zu diskutieren, genügt es zu sagen, dass derzeit für jedes aufgelistete Szenario Tools und validierte Strategien existieren. Es ist Aufgabe des Bedieners, komplexe Krankheiten im Katheterisierungslabor anzugehen, um sich mit diesen Daten und technischen Strategien vertraut zu machen.

Tabelle 2: Technische Überlegungen, die für verschiedene komplexe Läsionssubtypen relevant sind

Bifurkationskrankheit—Klassifizierung und perkutane Therapieoptionen
Innerhalb des Spektrums komplexer koronarer Läsionen, die durch PCI zugänglich sind, verdient die Bifurkationskrankheit besondere Berücksichtigung, da sie häufig auftritt, 15-25 % der PCIs in einigen Serien ausmacht und mit einer überdurchschnittlich hohen technischen Komplexität und niedrigeren Erfolgsraten in Verbindung gebracht wurde.7,17,18 Die optimale perkutane Behandlung der Bifurkationskrankheit basiert auf einer umfangreichen wissenschaftlichen und klinischen Untersuchung mit verfügbaren Daten, die die möglichen Folgen einer unangemessenen Behandlung wie Restenose und / oder Thrombose eines oder beider Gefäße belegen. Multiple Bifurkationsklassifizierungssysteme wurden mit dem gemeinsamen Ziel entwickelt, eine optimale interventionelle Strategie zu klären und das Komplikationsrisiko vorherzusagen.17-20 Alle Schemata quantifizieren das Ausmaß und den Ort der Plaquebelastung, wobei einige auch den Winkel zwischen Eltern- und Tochtergefäß einbeziehen. Die SYNTAX-Bifurkationsklassifikation, modifiziert von den bekannten Kriterien von Duke und Institut Cardiovaskulaire Paris Sud (ICPS), zusammen mit der Medina-Klassifikation, die ein zeitgemäßes, vereinfachtes System darstellt, ist in Abbildung 1.13,20,21 dargestellt.21 Unabhängig davon, welches System angewendet wird, ist die wahre Bifurkationskrankheit durch eine obstruktive Erkrankung im Elterngefäß, vor und nach dem Seitenast sowie durch eine obstruktive Erkrankung im Ostium des Seitenastes gekennzeichnet.

Noch zahlreicher als Bifurkationsklassifizierungssysteme sind die bisher beschriebenen technischen Ansätze, die sich in Bezug auf die Anzahl der zwingend verwendeten Stents, die Vollständigkeit der Abdeckung des Seitenast-Ostiums und die Verfahrenskomplexität stark unterscheiden. Eine Konsensklassifikation von Familien von Bifurkationstechniken wurde vor einigen Jahren vom European Bifurcation Club (EBC) vorgeschlagen.21,22 Dieses System, das als MADS-Klassifikation bezeichnet wird, ist ein Akronym, wobei jeder Buchstabe einer anderen Wahl für das erste Gefäß / Segment entspricht, das angesprochen wird, und dem Ansatz für die anfängliche Stentbereitstellung. ‘M’ steht für Main proximal vessel first, ‘A’ für main Across side branch first, ‘D’ für Distal first und ‘S’ für Side branch first. Verschiedene Bifurkationstechniken, einschließlich der in Abbildung 2 beschriebenen Doppelstenttechniken, werden zusammen mit mehreren anderen unter jede Buchstabengruppe kategorisiert und durch die Verwendung von einem, zwei oder drei Stents weiter ausgebrochen. Zwei-Stent-Techniken, die keine vollständige Seitenastabdeckung gewährleisten, umfassen die Variationen der T-Stent-Technik (siehe Abbildung 2), einschließlich klassischer und umgekehrter T-Stents. Fortgeschrittenere Techniken, die eine vollständige Abdeckung der Seitenäste ermöglichen, umfassen Variationen des Crush-Stents, des Culotte-Stents und der klassischen oder modifizierten Simultaneous Kissing Stent (SKS) -Techniken.17,20,22

Abbildung 2: Häufig verwendete Doppelstent-Bifurkationstechniken

Abbildung 3: Rotationsatherektomie und Culotte-Stenting einer Medina 1,0,1-Bifurkation

Die Ergebnisse zahlreicher veröffentlichter klinischer Studien und Register der Bifurkationstechnik wurden im Rahmen mehrerer Metaanalysen ausgewertet.23-31 Diese systematischen Übersichten haben mit großer Konsequenz ergeben, dass in der gegenwärtigen Ära der DES eine einfache Single-Stent-Strategie mit provisorischem Seitenast-Stenting, wenn machbar, komplexen (Doppelstent-) Strategien in Bezug auf Myokardinfarktraten überlegen ist und Stentthrombose.23-31 Wenn ein zufriedenstellendes angiographisches Ergebnis mit Elterngefäß-Stenting oder Seitenast-Ballooning erhalten wird, ist der Verzicht auf Seitenast-Stenting auf der Grundlage der verfügbaren Daten angemessen und spart darüber hinaus Verfahrenszeit und -kosten, Strahlenbelastung und Kontrastverbrauch.17,20-22 Da sich die Fractional Flow Reserve (FFR) als wichtiges diskriminierendes Instrument zur Steuerung der Leistung von Einzel- oder Mehrgefäß-PCI erwiesen hat In der Studie Fractional Flow Reserve versus Angiographie für Multivessel Evaluation 2 (FAME-2) wurde auch der Wert von FFR bei der Beurteilung der funktionellen Bedeutung von inhaftierten Seitenaststenosen nachgewiesen.32 Ahn et al. untersuchte 230 eingesperrte Seitenaststenosen in Bifurkationsläsionen, bei denen ein Stenting des Hauptgefäßes durchgeführt wurde, und stellte fest, dass nur 17.8 % der inhaftierten Seitenastläsionen waren mit funktioneller Signifikanz assoziiert (FFR < 0,80).33 Darüber hinaus war die visuelle Unterscheidung von ‘signifikanten’ Seitenaststenosen allein durch Angiographie bestenfalls begrenzt.

Es gibt jedoch spezifische Situationen, in denen man sich frühzeitig auf eine komplexe Bifurkationsstrategie festlegen möchte. Mittlere bis große Seitenäste (>2.5 mm Durchmesser), insbesondere solche, die vergleichbar groß sind wie das Elterngefäß, Seitenäste, die eine zusammenhängende obstruktive Erkrankung aufweisen, die sich vom Ostium weg erstreckt, Seitenastgebiete mit nachweisbarer Ischämie oder signifikante / flussbegrenzende Dissektion kann die Berücksichtigung einer komplexeren Bifurkationsstrategie mit bewusstem Stenting des Seitenastes verdienen. Abbildung 3 zeigt schrittweise Details eines Culotte-Stenting-Verfahrens, bei dem verkalktes de novo und restenotische Erkrankungen bei der Bifurkation eines Astes und eines großen diagonalen Astes einen komplexen, multistenten Ansatz nach Debulking mit Rotationsatherektomie rechtfertigten. Bei der Planung einer perkutanen Therapie bei komplexen Bifurkationserkrankungen ist daher eine sorgfältige Berücksichtigung der Koronaranatomie, der oben genannten Kriterien und verschiedener technischer Strategien vor dem Eingriff erforderlich.17,20-22

Überlegungen zur Kostenwirksamkeit bei routinemäßigen und komplexen perkutanen Koronarinterventionen
Bei der umfassenden Betrachtung der Kostenauswirkungen von Behandlungsstrategien bei Patienten mit CAD sind mehrere therapeutische Vergleiche von klinischer und steuerlicher Relevanz. Der erste Satz von Überlegungen bezieht sich auf medizinisches Management versus Revaskularisation in der Einstellung von stabilem CAD. Die nächste bezieht sich auf die Art der Revaskularisation, chirurgisch versus perkutan, mit der zusätzlichen Frage der Routine versus selektiven Verwendung von DES in der letzteren Gruppe. Im Interesse der Kürze werden wir uns auf die Kosteneffizienz verschiedener Revaskularisationsstrategien konzentrieren, wie es sich auf Patienten mit komplexen bezieht Krankheit. Obwohl es den Rahmen dieses Artikels sprengt, die ökonomische Modellierung im Detail zu untersuchen, wird erwähnt, dass Variabilität und Komplexität der Kostenmodellierungsmethodik, Unterschiede bei den individuellen Kosten innerhalb des US-Gesundheitssystems und zwischen den Ländern sowie lokale Trends in der Praxis von IC haben alle dazu beigetragen, dass die Schlussfolgerungen zur Kostenwirksamkeit verschiedener Revaskularisierungsstrategien nicht einheitlich sind.34

Seit der kommerziellen Zulassung in den USA im Jahr 2003 ist die Verwendung von DES gewachsen, erreichte Ende 2005 mit fast 90% ihren Höhepunkt und hat sich seitdem in mehr als zwei Dritteln der PCI-Verfahren auf die derzeitige Nutzungsrate eingestellt.35 Zahlreiche randomisierte und nicht randomisierte Vergleiche von BMS mit DES in PCI wurden durchgeführt und haben einheitlich eine Verringerung der Zielgefäßrevaskularisation (TVR) ohne signifikante Verringerung des Todes oder des Myokardinfarkts festgestellt.36,37 Verfügbare ökonomische Analysen haben jedoch die Kosteneffektivität der DES-Nutzung in der heutigen PCI nicht einheitlich bestätigt. Wie bereits erwähnt, beruht der wirtschaftliche Grund für die Verwendung von DES angesichts des fehlenden Mortalitätsvorteils bei DES in erster Linie auf dem Verhältnis der inkrementellen Kosten dieser Geräte über BMS zu einer verbesserten Lebensqualität (QoL) für Patienten, die nach dem DES-Implantat eine größere Freiheit von wiederholter Revaskularisation genießen.38 Groeneveld et al. durchführung einer systematischen Überprüfung der veröffentlichten Literatur zu Kosten- und QoL-Metriken im Zusammenhang mit der DES-versus BMS-Nutzung unter Einbeziehung von acht QOL- und vier Cost-Publikationen.38 In dieser Analyse hatten Patienten, die DES erhielten, $ 1.600 bis $ 3.200 höhere Anfangskosten, wobei die 1-Jahres-Gesamtkostendifferenz auf $ 200 bis $ 1.200 fiel. Die große Variabilität der relativen Restenoseraten zwischen BMS und DES in den eingeschlossenen Studien trieb den großen beobachteten Bereich der Kosten pro vermiedener Revaskularisation ($ 1.800– $ 36.900) voran. Obwohl alle eingeschlossenen Studien übereinstimmten, dass sich eine Restenose negativ auf die Lebensqualität auswirkt, wurde festgestellt, dass die routinemäßige Anwendung von DES zur Vermeidung einer Restenose unwahrscheinlich ist kosteneffektiv.

In einer anderen systematischen Überprüfung der DES-Kosteneffektivität fanden Ligthart und Kollegen in ähnlicher Weise eine große Variabilität in der gemeldeten Kosteneffektivität von DES, die die Autoren zu dem Schluss kamen, dass sie von der Qualität der analysierten Studien, der Quelle der Studienfinanzierung und dem Land beeinflusst wurde in dem die Studien durchgeführt wurden.34 Ryan et al. haben jedoch vorgeschlagen, dass die DES-Verwendung wirtschaftlich günstig wäre, wenn sie selektiv bei Patienten mit mäßigem bis hohem BMS-Restenoserisiko angewendet würde Sensitivitätsanalysen zeigen ein akzeptables Kosten-Nutzen-Verhältnis von < $ 10.000 pro wiederholter Revaskularisation vermieden, wenn die erwartete BMS-TVR-Rate in einer bestimmten Population 11% überschritt und Kosteneinsparungen, wenn die BMS-TVR-Rate 19% überschritt.39 Wie bereits erwähnt, führte die Anwendung von FFR-Leitlinien bei Ein- oder Mehrgefäß-PCI mit Implantation von DES der zweiten Generation in der FAME-2-Studie zu einer erheblichen Verringerung des ischämischen zusammengesetzten Endpunkts gegenüber der optimalen medizinischen Therapie (4,3% in der PCI-Gruppe und 12,7 % in der medizinischen Therapiegruppe, Hazard Ratio mit PCI 0,32; 95% -Konfidenzintervall 0,19 bis 0,53; p < 0,001).32 Eine ökonomische Analyse dieser Daten ergab, dass die anfänglichen Kosten des arzneimitteleluierenden Stents in der Einstellung von FFR < 0 durchgeführt wurden.80 waren signifikant höher im Vergleich zu FFR, gefolgt von einer optimalen medizinischen Therapie (9.927 USD gegenüber 3.900 USD; p < 0,001), der beobachtete Unterschied von 6.027 USD verringerte sich über das 1-Jahres-Follow-up der Studie auf 2.883 USD (p < 0,001), ausgeglichen durch die Kosten nachfolgender Revaskularisierungsverfahren im medizinischen Therapiearm. Das inkrementelle Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis (ICER) der PCI, das von einem abnormalen FFR in FAME-2 geleitet wurde, betrug 36.000 USD pro qualitätsbereinigtem Lebensjahr (QALY), ein wirtschaftlich günstiger Wert, da er unter der Standardschwelle für die Zahlungsbereitschaft von 50.000 USD pro QALY liegt.40 Zusammengenommen weisen diese Daten darauf hin, dass Strategien zur Kostenbegrenzung bei PCI eine objektive Bewertung der funktionellen Signifikanz als Leitfaden für die Läsionsauswahl und die Abschätzung von Restenose- / Revaskularisationsrisiken als Leitfaden für die Verwendung von DES im Vergleich zu BMS sowie Strategien zur Minimierung der Anzahl der implantierten Stents und erfahrungsbasierte Entscheidungen in Bezug auf die Verwendung von Zusatzgeräten umfassen sollten.

In Bezug auf die Wirtschaftlichkeit komplexer PCI haben einige neuere Studien die uralte Kontroverse von CABG im Vergleich zu arzneimitteleluierender Stent-PCI in Multivessel-CAD erneut untersucht. Wie oben erwähnt, ordnete die SYNTAX-Studie 1.800 Patienten mit Multivessel- oder ungeschützter LMCA-Erkrankung randomisiert einer CABG-Operation im Vergleich zu PCI mit Paclitaxel-eluierender DES zu. Die Raten schwerwiegender unerwünschter kardialer oder zerebrovaskulärer Ereignisse nach zwölf Monaten waren in der PCI-Gruppe signifikant höher (17, 8% gegenüber 12, 4% für CABG; p = 0, 002), hauptsächlich aufgrund einer erhöhten Rate wiederholter Revaskularisationen (13, 5 % gegenüber 5, 9 %; p < 0, 001) ohne Unterschied in der Gesamtmortalität, wodurch keine Nichtunterlegenheit zwischen den beiden Behandlungsarmen nachgewiesen werden konnte.15 Bei der Stratifizierung der Ergebnisse nach Tertilen des Syntaxscores wurde jedoch eine Wechselwirkung zwischen dem Syntaxscore und der Behandlungszuweisung mit vergleichbaren MACE-Raten zwischen PCI und CABG bei Probanden mit niedrigen (0-22) oder mittleren (23-32) Scores festgestellt. Eine formale Kosten-Nutzen-Analyse von Cohen et al. basierend auf den SYNTAXDATEN wurde festgestellt, dass in der gesamten Studienpopulation die Gesamtkosten für das Indexverfahren und den Krankenhausaufenthalt waren $ 5,693 / Patient höher in der CABG-Gruppe, aber Follow-up-Kosten $ 2,282 / Patient höher in der PCI-Gruppe (hauptsächlich getrieben durch die Notwendigkeit einer wiederholten TVR), wodurch PCI nach 1 Jahr trotz hoher Ressourcenauslastung für PCI wirtschaftlich begünstigt wird (durchschnittlich 4.5 DES pro Verfahren; Bereich 0-14 DES).41 Obwohl PCI in der Primäranalyse als die wirtschaftlich dominierende Strategie angesehen wurde, diente die durch Tertile des Syntaxscores quantifizierte Krankheitskomplexität erneut als Interaktionsterm. Die 1-Jahres-Kosteneinsparungen mit PCI verringerten sich von 6.154 USD / Patient bei Patienten mit niedrigen SYNTAXWERTEN auf 3.889 USD / Patient bei Patienten mit mittleren SYNTAXWERTEN auf 466 USD / Patient bei Patienten mit hohen SYNTAXWERTEN. Eine ähnliche Wechselwirkung wurde auch in Bezug auf die Krankheitskomplexität und die qualitätsbereinigte Lebenserwartung gefunden, wobei CABG bei Patienten mit den höchsten klinischen Werten stark bevorzugt wurde. Bei 1.900 Patienten mit Diabetes, die in der zukünftigen Revaskularisationsbewertung bei Patienten mit Diabetes Mellitus: Optimales Management der Multigefäßerkrankung (FREEDOM) randomisiert wurden, waren die Gesamtkosten für 5 Jahre ebenfalls um 3.641 USD höher pro CABG-Patient. Wenn die Studiendaten jedoch über einen lebenslangen Überlebenshorizont projiziert wurden, verzeichnete CABG signifikante Zuwächse bei der qualitätsbereinigten Lebenserwartung im Vergleich zur PCI.42 Eine sorgfältige Bewertung der Vorlaufkosten, der erwarteten mittel- und langfristigen Ergebnisse sowie der Notwendigkeit wiederholter Eingriffe und Krankenhausaufenthalte muss daher die technische Planung der Revaskularisation bei Patienten mit komplexer Multigefäß-CAD begleiten.

Die perkutane chronische totale Okklusion (CTO) -Revaskularisation ist ein weiterer Bereich der zeitgenössischen interventionellen Praxis, der in letzter Zeit aufgrund technologischer Fortschritte sowie der Entwicklung hybrider perkutaner Behandlungsalgorithmen ein erneutes Interesse und eine erneute Nutzung erfahren hat.43 Es liegen nur begrenzte Daten zur Kostenwirksamkeit der perkutanen Revaskularisation von CTOs im Vergleich zum medizinischen Management vor, und zum Zeitpunkt des Schreibens gibt es keine formale Kostenmodellierung im Vergleich zu CABG, obwohl das Vorhandensein eines oder mehrerer CTOs häufig als Hauptgrund für die CABG-Überweisung angeführt wird.44 Gada et al. verwendete ein entscheidungsanalytisches Modell zur Bewertung der Morbidität und Kosten im Zusammenhang mit CTO PCI im Vergleich zur optimalen medizinischen Therapie bei Patienten mit Angina der Klasse III–IV der Canadian Cardiovascular Society.45 Unter der Annahme eines Referenzfallmittelalters von 60 Jahren und einer CTO-PCI-Erfolgsrate von 67 Jahren.9% und 5 Jahre simuliertes Follow-up, zusammen mit literaturdefinierten Annahmen in Bezug auf Verfahrenswahrscheinlichkeiten, Kosten und Ergebnisse, CTO PCI war teurer als eine optimale medizinische Therapie (31.512 USD gegenüber 27.805 USD), führte jedoch zu einer höheren QALYs (2,38 gegenüber 1,99), was zu einem wirtschaftlich günstigen ICER von 9.505 USD pro QALY führte. Da die Erfahrung mit der Verwendung des Hybrid-CTO-Algorithmus sowie mit aktuellen Strategien zur Bekämpfung von Bifurkationsläsionen mit konventionellen DES oder mit dedizierten Bifurkations-Stent-Systemen außerhalb der USA wächst, werden hoffentlich zusätzliche Kostenmodellierungsdaten für diese komplexen PCI-Teilmengen vorliegen.46

Schlussfolgerungen
Technisch komplexe PCI-Verfahren werden zwar zunehmend durchgeführt, sind jedoch im Vergleich zu einfacheren katheterbasierten Eingriffen nach wie vor mit geringeren Verfahrenserfolgen und höheren MACE-Raten verbunden. Multigefäß- und ungeschützte LMCA-Krankheit, Fibrocalcific Läsionen, chronische Totalverschlüsse, und Bifurkationskrankheit umfassen viele der Läsionssätze, die zusätzliche Ressourcenzuweisung erfordern, Verfahrensplanung, und Raffinesse. Insbesondere Bifurkationsläsionen waren Gegenstand intensiver systematischer Studien und einiger Kontroversen. Aktueller Konsens unterstützt eine einfache, Single-Stent / provisorische Seitenaststrategie, wenn möglich. Kostenüberlegungen in PCI sind vielleicht am relevantesten für Patienten mit ausgedehnten, Multigefäßerkrankungen, bei denen CABG auch eine praktikable therapeutische Option sein kann. Die objektive Beurteilung der Krankheitskomplexität, die Abschätzung der technischen Machbarkeit und die Berücksichtigung medizinischer Komorbiditäten sollten bei der Entscheidung über eine optimale Revaskularisierungsstrategie eine Rolle spielen.