Abschluss Proktektomie für Morbus Crohn: Lessons Learned

Zusammenfassung

Die chirurgische Behandlung von Morbus Crohn ist Patienten vorbehalten, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen, und Patienten, die Komplikationen entwickeln, die durch eine Operation gelindert werden. Chirurgische Resektion kann der effizienteste Weg sein, um die Gesundheit bei Patienten mit Striktur und / oder Fistelbildung wiederherzustellen Krankheit des terminalen Ileums / Dünndarms. Die Entscheidungsfindung bei Patienten mit Morbus Crohn ist jedoch schwieriger. Die Vorzüge der segmentalen Resektion versus subtotale / totale Kolektomie versus totale Proktokolektomie mit End-Ileostomie werden von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, einschließlich des Ausmaßes der Kolonbeteiligung, des Alters des Patienten und des Wunsches des Patienten, eine Ileostomie zu vermeiden. Bei Patienten, die sich einer totalen Proktokolektomie bei Morbus Crohn unterziehen, sollte der Analkanal entfernt werden. Der folgende Fall hebt die möglichen Schwierigkeiten hervor, die auftreten können, wenn der Analkanal in situ belassen wird.

Einleitung

Bei Morbus Crohn ist die chirurgische Behandlung Patienten vorbehalten, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen, und Patienten, die Komplikationen entwickeln.1,2 Die Operation bei Morbus Crohn stellt sowohl für den Kolorektalchirurgen als auch für den Patienten eine Herausforderung dar, kann jedoch in sorgfältig ausgewählten Fällen der effektivste Weg zur Wiederherstellung der Gesundheit sein, insbesondere bei Verengungen und Fisteln.3,4

Obwohl der operative Plan individualisiert werden sollte, gelten bestimmte allgemeine Grundsätze. Bei der Behandlung von Dünndarmerkrankungen sollte der chirurgische Ansatz konservativ sein, wobei nur das erkrankte Segment reseziert wird. Umfangreiche multiple Dünndarmresektionen können zu einem Kurzdarmsyndrom führen; Daher ist eine darmerhaltende Operation die Norm. Bei Patienten mit Morbus Crohn neigen wir jedoch dazu, einen umgekehrten Ansatz zu verfolgen, da die Forschung zeigt, dass die Rezidivraten bei Patienten mit Morbus Crohn, die sich einer totalen Kolektomie oder totalen Proktokolektomie mit Ileostomie unterziehen, am niedrigsten sind diejenigen, die sich einer segmentalen Kolektomie unterziehen. Studien legen nahe, dass solche Patienten nach 10 Jahren nur eine Rezidivrate von 10% im Dünndarm haben.5 In der Tat ist die totale Proktokolektomie beim richtigen Patienten mit einer verringerten Rezidivrate und einer geringen Morbidität verbunden.6 Der Entscheidungsprozess bei Patienten mit Morbus Crohn, die operiert werden müssen, ist jedoch komplex. Hier stellen die Autoren einen Fall vor, der diese Komplexität veranschaulicht.

Fallbericht

Eine 26-jährige Frau mit bekanntem Morbus Crohn wurde der Notaufnahme mit generalisierten krampfartigen Bauchschmerzen von 4 Tagen Dauer, 10-15 Episoden von blutigem Durchfall pro Tag, Anorexie, Übelkeit und Erbrechen vorgestellt. Bei der Untersuchung schien sie sich unwohl zu fühlen, und ihre Vitalfunktionen zeigten einen Blutdruck von 100/60, eine Herzfrequenz von 120 / min, eine Pyrexie von 38,5 und eine Sauerstoffsättigung von 97%. Ihre erste hämatologische Untersuchung ergab ein CRP von 130 und eine WBC von 16,5. Leberfunktionstests, Amylase und Hämoglobin lagen alle innerhalb der normalen Grenzen. Bei der klinischen Untersuchung wurde festgestellt, dass sie im Epigastrium und im periumbilikalen Bereich zart war.

Ihre Hintergrundgeschichte war der komplizierte Morbus Crohn, der erstmals 2009 diagnostiziert wurde und für den sie mehrere frühere Aufnahmen hatte. Sie war zuvor mit ASS-Verbindungen, Immunsuppressiva , behandelt worden , und in jüngerer Zeit hatte sie nicht auf Infliximab angesprochen. Sie trug auch eine Last von medizinischen Begleiterkrankungen, einschließlich Hidradenitis suppurativa, multiple Zahngeschwüre und Abszesse, Asthma, Zöliakie, und wiederkehrende tiefe Venenthrombose. Sie war Raucherin.

Nach anfänglicher Reanimation mit Best Medical Management ergab eine Koloskopie eine schwere rechtsseitige Erkrankung, die sich vom Colon transversum aus erstreckte und Sigmoid und Rektum schonte. Biopsien wurden als akute schwere aktive Entzündung mit multiplen Granulomen berichtet, im Einklang mit Morbus Crohn im Dickdarm. Aufgrund des Versagens der medizinischen Therapie unterzog sie sich einer subtotalen Kolektomie mit Ileosigmoidanastomose. Ihr postoperativer Verlauf verlief ereignislos und sie blieb 1 Jahr nach der Operation asymptomatisch. Der Patient rauchte trotz des Ratschlags, aufzuhören, weiter und die Einhaltung der Medikamente war schlecht.

Ein Jahr nach der Operation präsentierte sie sich erneut der Notaufnahme mit einer 2-wöchigen Vorgeschichte von generalisierten krampfartigen Bauchschmerzen und leuchtend roten Blutungen pro Rektum. Sie wurde mit intravenösem Hydrocortison, Mesalazin und Steroideinläufen begonnen. Es wurde eine MRT-Dünndarm-Nachuntersuchung durchgeführt, die eine transmurale Verdickung innerhalb des distalen Ileums zeigte. Auf dieser Grundlage wurde von der Gastroenterologie die Entscheidung getroffen, eine Studie mit Infliximab wieder aufzunehmen. Leider entwickelte der Patient nach der Verabreichung von Infliximab eine unerwünschte Arzneimittelwirkung mit Tachykardie, Parästhesie, Brustschmerzen und Dyspnoe. Infliximab wurde sofort abgesetzt, und nach multidisziplinärer Diskussion wurde der Patient mit Humira, Mesalazin und Steroideinläufen begonnen. Sie verbesserte sich mit dieser Therapie und wurde entlassen.

Sechs Monate später trat der Patient erneut mit Bauchschmerzen auf, begleitet von 15-20 Episoden blutigen Durchfalls /Tag. Eine CT des Abdomens und des Beckens wurde durchgeführt, die eine aktive Kolitis zeigte, die sich von der Ileo–Sigmoid-Anastomose bis zum verbleibenden Rektum erstreckte. Aufgrund des Versagens der medizinischen Therapie wurde eine multidisziplinäre Entscheidung getroffen, eine vollständige Proktokolektomie mit Bildung einer End-Ileostomie durchzuführen. Sie hatte eine ereignislose postoperative Genesung und wurde gut nach Hause entlassen.

Drei Wochen nach Abschluss der Proktokolektomie wurde der Patient erneut mit septischem Schock in die Notaufnahme gebracht und auf die Intensivstation eingeliefert. Es wurde eine CT des Abdomens und des Beckens durchgeführt, die eine Beckensammlung zeigte . Ein perkutaner Drain wurde eingeführt und ein Kurs von intravenösem Tazocin wurde gemäß den lokalen antimikrobiellen Richtlinien verabreicht.

Ein Kontrolltubogramm wurde durchgeführt, das zeigte, dass die Beckensammlung mit einem Rektalstumpf in Verbindung stand . Zum Zeitpunkt der Proktektomie war unser klinischer Eindruck, dass das Rektum an der anorektalen Verbindung geteilt worden war, wobei nur der Analkanal in situ belassen wurde. Dies verkürzte die Operationszeit und zu der Zeit dachten wir, dass dies die Morbidität der perinealen Dissektion verringern würde. Im Nachhinein war jedoch ein Überbleibsel davon zurückgelassen worden. Die Entfernung des Analkanals hätte diese mögliche Komplikation negiert. Der Patient wurde nach Hause entlassen und hatte ein paar Wochen später eine ähnliche Präsentation; Daher wurde die Entscheidung getroffen, über Laparotomie und perinealen Ansatz zur Anusektomie überzugehen . Das Vorhandensein von Dünndarm im Beckenfeld bedeutete, dass auch ein abdominaler Ansatz erforderlich war, um das Risiko einer Enterotomie allein mit perianaler Dissektion zu verringern. Der Patient bleibt gut 1 Jahr postoperativ.

Diskussion

Morbus Crohn kann potenziell nicht nur das terminale Ileum, sondern auch den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen. Wie bereits erwähnt, kann die chirurgische Behandlung der Krankheit eine Herausforderung darstellen und ist daher denjenigen vorbehalten, die Komplikationen entwickeln oder auf eine medizinische Therapie nicht ansprechen. In diesem Fall hatte unser Patient eine gute erste Reaktion auf Infliximab und Steroid-Einläufe, bevor er anschließend nicht mehr auf diese Mittel ansprach. Interessanterweise entwickelte der Patient, obwohl anfangs Infliximab gut vertragen wurde, nach mehreren Verabreichungen eine Nebenwirkung, ein seltenes Phänomen, das zuvor in der Literatur anerkannt wurde.7,8

Bei dem sorgfältig ausgewählten Patienten kann die chirurgische Behandlung von Morbus Crohn die Symptome lindern und die Lebensqualität verbessern. Es kann in einigen Fällen auch lebensrettend sein.1,2 Die Bestimmung des Ausmaßes der Resektion und der krankheitsfreien Ränder sollte individualisiert werden und auf einer groben Inspektion und nicht auf einer Histopathologie beruhen, da das Vorhandensein der mikroskopischen Erkrankung an den Rändern nicht mit einer erhöhten Rezidivrate zusammenhängt.9 Patienten, die sich einer totalen Kolektomie mit Ileostomiebildung unterziehen, haben eine geringere Rezidivrate als Patienten, die sich einer segmentalen Resektion von krankheitsbeteiligten Bereichen des Verdauungstrakts unterziehen.6 Manchmal kann eine segmentale Kolektomie allein für isolierte Bereiche der Kolonbeteiligung bei ausgewählten Patienten ausreichend sein.10 Die totale Proktokolektomie ist bei Patienten mit ausgedehnter, diffuser kolorektaler Erkrankung indiziert, während die subtotale Kolektomie mit Ileostomie normalerweise im Notfall durchgeführt wird. Die abdominoperineale Resektion mit permanenter Endkolostomie ist in der Regel Patienten mit schwerem Morbus Crohn mit anorektaler Beteiligung vorbehalten. Eine intersphinkterische Proktektomie wird empfohlen, um das Risiko einer nicht heilenden Wunde zu minimieren. Im Allgemeinen bleibt die Wahl der Operation vom Ausmaß der Kolonerkrankung abhängig. Bei jüngeren Patienten, die ein Stoma vermeiden möchten und eine Schonung des linken Dickdarms / Mastdarms haben, würde ich eine subtotale Kolektomie mit primärer Anastomose zum gesunden Restkolon / Mastdarm in Betracht ziehen. Für einige Patienten, wenn sie ein Stoma während ihres frühen jugendlichen / jungen Erwachsenenlebens vermeiden können, kann dies für ihre Lebensqualität wichtig sein. Mit zunehmendem Alter können sie dann später toleranter gegenüber einem permanenten Stoma sein. Ich glaube jedoch, dass der Kolorektalchirurg, der diese Entscheidung trifft, das Rektum und den verbleibenden linken Dickdarm persönlich beurteilen sollte, um festzustellen, ob der Patient makroskopisch krankheitsfrei und für eine Anastomose geeignet ist. Ein Prozentsatz der Patienten kann makroskopisch krankheitsfrei aussehen, hat jedoch eine Kolitis bei der histopathologischen Analyse von Biopsien.

In diesem Fall unterzog sich unser Patient einer subtotalen Kolektomie mit Ileo–Sigmoid-Anastomose, die jedoch leider innerhalb von 1 Jahr erneut auftrat aktive Entzündung der Ileo–Sigmoid-Anastomose, des distalen Ileums und des Rektums, was zu einer vollständigen Proktokolektomie führte. Das Verlassen des Analkanals in situ zum Zeitpunkt der Operation sparte die operative Zeit, führte jedoch dazu, dass das restliche Rektum in situ belassen wurde, was ein Faktor für die Beckensepsis war. Viele Kolorektalchirurgen lassen den Analkanal immer noch in situ, da Bedenken hinsichtlich der Morbidität bei der Entfernung bestehen, und einige kehren zu einem späteren Zeitpunkt zurück, um eine Anusektomie von unten durchzuführen. Wie man jedoch mit dem Analkanal umgeht, hängt vom Ausmaß der perinealen Disaese ab. Wenn der Patient ein Perineum vom Typ Gießkanne als Folge des perianalen Morbus Crohn hat und ausgedehnte Trakte seitlich verlaufen, hinterlässt die Entfernung des Analkanals einen sehr großen perinealen Hautdefekt, der möglicherweise einen myokutanen Lappen erfordert, was zu einem längeren Krankenhausaufenthalt führt. Daher muss jeder Fall individualisiert werden.

Die Lehren aus diesem komplexen Fall legen jedoch nahe, dass Patienten mit Morbus Crohn, die sich einer vollständigen Proktokolektomie unterziehen, für eine intersphinkterische Dissektion mit Resektion des Analkanals in Betracht gezogen werden sollten, wenn die Wiederherstellung der Darmkontinuität nicht möglich ist.Dadurch wird sichergestellt, dass kein Restmaterial in situ verbleibt.

Finanzierung

Es ist kein finanzieller Beitrag eingegangen.

Interessenkonflikt

Die an diesem Fallbericht beteiligten Autoren haben keinen Interessenkonflikt.

Autorenbeiträge

Wesentlicher Beitrag zu Konzept, Idee und Gestaltung des Fallberichts: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. Verfassen des Artikels oder kritische Überarbeitung für wichtige intellektuelle Inhalte: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles R Joyce. Endgültige Genehmigung der zu veröffentlichenden Version: Myles R Joyce, Larry Egan.

Anmerkungen des Autors