Adult Colocolic Intussusception and Literature Review

Abstract

Eine Intussuszeption tritt auf, wenn ein proximales Segment des Gastrointestinaltrakts, genannt Intussusceptum, in das Lumen eines benachbarten Segments, auch bekannt als Intussuscipiens, Teleskope. Obwohl in der frühen Kindheit häufig, sind Intussuszeptionen in der erwachsenen Bevölkerung sehr selten. Die meisten Intussuszeptionen bei Erwachsenen sind auf einen Leitpunkt zurückzuführen, der eine identifizierbare pathologische Anomalie darstellt, im Gegensatz zu Kindern, bei denen es keine identifizierbaren pathologischen Leitpunkte gibt. Im Gegensatz zur Intussuszeption im Kindesalter ist sie bei Erwachsenen mit malignen Läsionen verbunden, insbesondere im Dickdarm und nicht im Dünndarm. Die präoperative Diagnose und Behandlung bei Erwachsenen ist aufgrund unspezifischer Bauchsymptome schwierig und weist selten den klassischen Dreiklang aus Erbrechen, Bauchschmerzen und Blutdurchtritt pro Rektum auf. Wir präsentieren eine 63-jährige Frau mit einem Adenokarzinom-Tumor als Leitpunkt einer kolokolischen Intussuszeption, die präoperativ mit Computertomographie diagnostiziert wurde und eine Koloskopie hatte, um eine Obstruktion auszuschließen. Sie unterzog sich einer rechten Hemikolektomie mit seitlicher ileokolischer Anastomose und war postoperativ gut. Darüber hinaus überprüfen wir die Literatur und diskutieren den Wert radiologischer Modalitäten, des Standorts und des chirurgischen Managements, um die präoperative Diagnose zu verbessern. Die Computertomographie mit intravenösem Kontrast ist möglicherweise die genaueste Modalität für die Diagnose von Intussuszeptionen bei Erwachsenen, und die Behandlung ist in der Regel eine chirurgische Resektion ohne Reduktion, da die meisten Kolonläsionen bösartig sind.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Eine Intussuszeption bei Erwachsenen ist selten und macht nur 1-5% bzw. 5% aller Darmobstruktionen und Intussuszeptionen aus. Ein definierbarer Leitpunkt ist bei 70-90% der erwachsenen Intussuszeptionen üblich, im Gegensatz zur pädiatrischen Intussuszeption, die in 90% der Fälle idiopathisch ist . Die genaue Pathophysiologie ist nicht bekannt. Eine plausible Erklärung ist jedoch, dass, wenn eine Läsion innerhalb des Lumens vorhanden ist, bei Vorhandensein von Nahrung und peristaltischer Aktivität eine Verengung oberhalb des Reizes und eine Entspannung darunter auftritt, wodurch der Leitpunkt (Intussusceptum) zum distalen Darm teleskopiert wird .

Die pädiatrische Intussuszeption tritt am häufigsten mit intermittierenden kolikartigen Schmerzen, Bauchmasse und Durchgang von dunklen, mit Schleim vermischten Blutgerinnseln auf . Bei Erwachsenen zeigt die Intussuszeption jedoch akute, subakute oder chronische unspezifische Symptome . Daher wird die Diagnose normalerweise verpasst oder mit einer Verzögerung im Operationssaal gestellt. Die meisten erwachsenen Intussuszeptionen erfordern einen chirurgischen Eingriff mit Resektion aufgrund intraluminaler Läsionen. Es gibt jedoch Kontroversen über die zu resezierende Menge und darüber, ob intestinale Intussuszeptionen reduziert werden sollten, da unabhängig von der anatomischen Stelle ein signifikantes Malignitätsrisiko von 65% besteht . So wurde die Diagnose und Therapieplanung von intestinalen Tumoren, die eine Intussuszeption bei Erwachsenen verursachen, in letzter Zeit mit dem Aufkommen und der Zugänglichkeit der Bildgebungsmodalität der Multislice-Computertomographie (CT) besser möglich gemacht. Wir berichten über einen seltenen Fall von Kolonadenokarzinom mit Intussuszeption, der durch CT-Scan diagnostiziert und durch Immunhistochemie bestätigt wurde, und präsentieren einen kurzen Überblick über die Literatur.

Fallbericht

Eine 63-jährige kaukasische Frau ohne signifikante Anamnese hatte eine 1-monatige Vorgeschichte von intermittierenden Schmerzen im rechten oberen Quadranten, die nach 1 h Nahrungsaufnahme in den Nabel ausstrahlten. Sie hatte auch verminderten Appetit, mit einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust von 20 Pfund innerhalb der letzten 6 Monate. Darüber hinaus hatte sie 1 Jahr lang nichtblutigen Durchfall ohne Reisegeschichte. Sie bestritt Schüttelfrost, Fieber, Übelkeit oder Erbrechen. Ihre chirurgische Vorgeschichte beinhaltete eine Blinddarmoperation, ohne Familiengeschichte von Darmkrebs, aber signifikant für Morbus Crohn.

Zum Zeitpunkt der Präsentation in der Notaufnahme betrug ihre Temperatur 98,1 ° F, der Blutdruck 175/83 mm Hg, der Puls 76 Schläge pro Minute, die Atemfrequenz 16 Atemzüge pro Minute und die Sauerstoffsättigung 99% beim Atmen Umgebungsluft. Bei der Bauchuntersuchung hatte sie spürbare Darmgeräusche mit einer rechten unteren milden zarten und tastbaren Bauchmasse, aber keine Rückprallempfindlichkeit. Labortest waren im normalen Bereich: Blutzellzahl 8.800 / µl, Hämoglobin 9,5 g / dl und Hämatokrit 40,6% g / dl. Sie hatte jedoch einen erhöhten CEA-Spiegel von 78 µg / l mit abdominalem CT-Scan, der aufgrund eines Tumors von 4,1 × 6,3 cm ohne Obstruktion ein erhebliches Ödem der Intussuszeption des proximalen Dickdarms in den mittleren transversalen Dickdarm zeigte. Die Dünndarmschlingen hatten ein normales Kaliber, aber es gab ein signifikantes Ödem vom distalen Colon transversum bis fast zur Milzflexur (Abb. 1). Eine Koloskopie wurde durchgeführt, um den Leitpunkt der Intussuszeption weiter zu bewerten, bei dem es sich um einen Tumor handelte, der sich bei 65 cm im Colon transversum befand und eine teilweise Obstruktion verursachte. Eine Biopsie wurde bei 60 cm erhalten, die Dickdarmschleimhaut mit fokaler Erosion, Stauung und fokalen hyperplastischen Veränderungen zeigte.

Basierend auf diesen Befunden diagnostizierten wir bei dem Patienten eine kolokolische Intussuszeption, die durch einen Dickdarmtumor verursacht wurde. Wir führten eine explorative Laparotomie durch, die einen aufsteigenden 4,7 × 3,5 × 2,0 cm großen Tumor als Leitpunkt der Intussuszeption in den proximalen Colon transversum mit tastbaren Mesenteriallymphknoten und ohne Leberläsionen ergab (Abb. 2). Der Patient wurde einer rechten Hemikolektomie mit seitlicher ileokolischer Anastomose unterzogen. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos und sie wurde nach 6 Tagen in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die histopathologische Untersuchung des Tumors ergab ein hochgradiges muzinöses Adenokarzinom mit Siegelringzellen mit 12 von 12 auf Metastasierung negativen Lymphknoten (Abb. 3). Das endgültige pathologische Stadium war T3N0M0 oder Stadium II.

Diskussion

Intussuszeption ist eine sehr seltene Ursache für Darmverschluss bei Erwachsenen. Die meisten Bleipunkte im Dünndarm sind im Vergleich zum Dickdarm gutartige Läsionen, 66% bzw. 30% . Die häufigsten bösartigen Tumoren im Dickdarm sind in der Regel Adenokarzinome. Da es offensichtlich ist, dass 64% der kolokolischen Intussuszeptionen maligne Adenokarzinome sind, wie in der Metaanalyse mehrerer retrospektiver Studien gezeigt , liegt die 64% ige Häufigkeit von malignen Tumoren aus unserer Metaanalyse innerhalb der Häufigkeit von malignen Tumoren in anderen Studien (69-100%) .

In Bezug auf die Symptome zeigte unser Patient chronische Bauchschmerzen, die das häufigste klinische Merkmal aller Erwachsenen sind Intussuszeptionsfälle, wie in der Literatur gesehen . Im Gegensatz dazu war das am wenigsten verbreitete Zeichen bei der körperlichen Untersuchung in der Literatur tastbare Bauchmasse . Laut einer retrospektiven Studie wurde eine tastbare Bauchmasse in 62,3% der Fälle geschätzt (n = 16), während andere Studien auf Bauchmassenbefunde zwischen 24 und 42% hinwiesen . Andere Beschwerden sind Übelkeit und Erbrechen (36-82%), Durchfall, Blutungen oder Melena (18-29%) und Verstopfung (4-29%) .

Obwohl die diagnostische Aufarbeitung mit Röntgenaufnahmen des Abdomens Anzeichen einer Darmobstruktion zeigen kann, ist die empfindlichste Studie zur Diagnose von Intussuszeptionen die Abdominal-CT, die eine diagnostische Genauigkeit von 83% bietet, wie aus der Metaanalyse der jüngsten Studien hervorgeht . Eines der charakteristischen Merkmale, die im CT-Scan beschrieben werden, ist das Vorhandensein einer ziel- oder wurstförmigen Läsion . CT ist daher die bevorzugte bildgebende Studie im Vergleich zu Koloskopie, Sonographie und Dünndarmserie.

Schlussfolgerungen

Die Koloskopie kann ein nützliches Instrument zur Beurteilung der Intussuszeption sein, insbesondere wenn Symptome einer Dickdarmobstruktion vorliegen . Wir haben bei unserem Patienten eine Koloskopie durchgeführt, um den Darmverschluss zu beurteilen. Chirurgie ist jedoch die Behandlung der Wahl für kolon obstruktive Läsionen und wird in der Regel emergent durchgeführt. Die Koloskopie sollte durchgeführt werden, wenn Bedenken hinsichtlich einer Behinderung der Anzeichen und Symptome bestehen oder um den Ort der Läsion als präoperative Aufarbeitung zu identifizieren, in der Absicht eines chirurgischen Eingriffs, wie in dem oben dargestellten Fall. Der diagnostische Wert des CT-Scans ist bei erwachsenen kolokolischen Intussuszeptionen von unschätzbarem Wert. Darüber hinaus gibt es Vorteile bei der Verwendung der Koloskopie bei der weiteren Beurteilung von obstruktiven Darmläsionen und der Beurteilung, ob synchrone Läsionen vorliegen, die bösartig sein können und im CT-Scan nicht zu sehen sind. Da es ein um 64% höheres Risiko für assoziierte Malignität mit erwachsenen Intussuszeptionen gibt, unabhängig von der anatomischen Stelle, sollte eine endoskopische Reduktion nur in Betracht gezogen werden, wenn eine gutartige Läsion durch Koloskopie identifiziert wurde. Daher wird zukünftige Forschung erforderlich sein, um eine Standardbehandlung von Erwachsenen zu bestimmen Intussuszeptionen und Betonung der Notwendigkeit einer En-Bloc-Resektion bei kolokolischen Intussuszeptionen aufgrund des höheren Malignitätsrisikos.

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