Angeborene ichthyosiforme Erythrodermie (nicht bullöse angeborene ichthyosiforme Erythrodermie, autosomal rezessive angeborene Ichthyose)

Sind Sie von der Diagnose überzeugt?

Worauf Sie in der Anamnese achten sollten

Angeborene ichthyosiforme Erythrodermie (CIE) kann in der Neugeborenenperiode als Kollodiumbaby (milder als bei lamellärer Ichthyose) mit Ektropium und Eklabium auftreten (Abbildung 1). Wenn die Kollodiummembran abgeworfen wird, entwickeln die Patienten ein diffuses Erythem und eine feine, pudrige Schuppung und manchmal eine Verdickung der Handflächen und Fußsohlen. Erythem neigt dazu, mit dem Alter zu verbessern. Hypohidrose und Hitzeintoleranz können extrem sein.

Abbildung 1.

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Die körperliche Untersuchung zeigt ein diffuses Erythem mit feiner, weißer Schuppung (Abbildung 2, Abbildung 3), obwohl die Streckbeine große, plattenartige, braune Schuppen aufweisen können (Abbildung 4). Es gibt variable palmoplantare Keratodermie, vernarbende Alopezie, Ziffernkontraktur und Ektropium. Kleinwuchs tritt in schweren Formen auf. Es wurden mildere Phänotypen beschrieben, die in die Kategorie der CIE fallen, aber klinisch zwischen der klassischen lamellaren Ichthyose (LI) und der kongenitalen ichthyosiformen Erythrodermie (CIE) liegen. Die neue einheitliche Nomenklatur der ARCI (autosomal rezessive kongenitale Ichthyose) ist der am besten geeignete Name für diese ganze Familie von Erkrankungen.

Abbildung 2.

Abbildung 3.

Abbildung 4.

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Studien

Die Histopathologie ist normalerweise nicht hilfreich bei der Diagnosestellung und zeigt tendenziell Hyperkeratose und leichte Akanthose mit einer normalen oder leicht verdickten körnigen Schicht. Ein oberflächliches dermales entzündliches Infiltrat ist typischer für CIE als LI, aber es gibt keine deutlichen histopathologischen Unterschiede zwischen den beiden. Elektronenmikroskopie kann Ergebnisse zeigen, die CIE vorschlagen, aber dieser Test ist für die meisten Praktiker nicht ohne weiteres verfügbar. Es gibt sechs bekannte Gene, die zum CIE-Phänotyp führen, und kommerzielle Tests sind verfügbar, aber teuer.

Diagnosebestätigung

Die Diagnose CIE wird normalerweise aus klinischen Gründen gestellt. Die Hauptdifferentialdiagnose ist LI, und da sie durch dieselbe Gruppe genetischer Defekte verursacht werden, können sie eher ein Krankheitsspektrum als spezifische Entitäten sein. Intermediäre Formen der CIE können mit Ichthyosis vulgaris (autosomal dominant, biegeschonend, hyperlineare Handflächen, verminderte oder fehlende körnige Schicht), X-chromosomaler Ichthyose (nur Männer, verlängerte Wehen, Schonung von Handflächen, Fußsohlen und Biegungen, komma-förmige Hornhauttrübungen, Steroidsulfatase-Mangel), bullöser CIE (autosomal dominant, frühe Blasenbildung, Warzenschuppen und stachelige Grate, Geruch), Sjögren-Larsson-Syndrom (geistige Behinderung, spastische Di- tetraplegie, atypische Netzhautpigmentierungsdegeneration) und Netherton-Syndrom (schwere ekzemähnliche Symptome, abnormale Haarbildung trichorrhexis nodosa, hohes Immunglobulin E ).

Wer ist gefährdet, an dieser Krankheit zu erkranken?

Die Inzidenz von CIE beträgt etwa 1 von 180.000 Geburten. Die Inzidenz wird nicht durch Rasse, Nationalität oder Geschlecht beeinflusst. Da die Vererbung autosomal-rezessiv ist, besteht eine Wahrscheinlichkeit von eins zu vier, dass ein Neugeborenes CIE hat, wenn es ein betroffenes Geschwister in der Familie gibt.

Was ist die Ursache der Krankheit?

Ätiologie

CIE wird autosomal-rezessiv vererbt. Sechs Gene wurden isoliert, TGM1 (das Gen für Transglutaminase-1), ABCA12, NIPAL4 (auch bekannt als ICHTHYIN), CYP4F22, ALOX12B und ALOXE3. In der Gruppe der autosomal rezessiven kongenitalen Ichthyosen besteht eine begrenzte Genotyp-Phänotyp-Korrelation, obwohl klassisches LI am engsten mit dem Gen für Transglutaminase assoziiert ist. Patienten mit einer TGM1-Mutation haben häufiger schwere Kollodiummembranen bei der Geburt, Ektropium, Alopezie und große Schuppen. Etwa 20% der Fälle von ARCI weisen derzeit keine identifizierbare Genanomalie auf, was darauf hindeutet, dass andere Gene an diesem Phänotyp beteiligt sind.

Pathophysiologie

Diese genetischen Defekte verursachen Anomalien in der Quantität oder Qualität der interzellulären Lamellenmembranen mit daraus resultierendem transepidermalen Wasserverlust, epidermaler Hyperproliferation und Entzündung.

Systemische Implikationen und Komplikationen

Es gibt keine systemischen Störungen, die direkt mit CIE assoziiert sind. Kollodiumbabys haben ein großes Risiko, hypernatrische Dehydratation, Temperaturinstabilität, Sepsis und Konstriktionsbanden zu entwickeln, die eine Autoamputation verursachen können. Sie sollten auf einer Neugeborenen-Intensivstation überwacht werden. Ältere Kinder und Erwachsene können an Hypohidrose leiden und sind einem großen Überhitzungsrisiko ausgesetzt. Hitze vermeiden und eine Sprühflasche zur Hand haben, sind wichtige Eingriffe.

Behandlungsoptionen

MEDIZINISCHE OPTIONEN

Topisch

-Bildung und psychologische Unterstützung

-Tubbing und sanftes Peeling, Badeöle oder Natriumbicarbonat

-Milde Weichmacher

-Augenschmierung

-Topische Antibiotika zur Behandlung von infektion

-Keratolytika

-Topische Retinoide

Systemisch

-Orale Retinoide

-Orale Antibiotika zur dokumentierten Infektion

CHIRURGISCHE / PHYSIKALISCHE OPTIONEN

-HNO-Beratung zur Entfernung von Gehörgangsklappen und Ablagerungen

-Ophthalmologische Beratung für eine angemessene Augenschmierung und Berücksichtigung einer Augenlidoperation

-Orthopädische oder physikalische Therapieberatung bei digitalen Kontrakturen

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Die Hydratation und Beruhigung der Haut durch Baden mildert das Stratum corneum und ermöglicht ein sanftes Debridement loser Haut. Ein weiches Gesichtstuch oder ein Schleifschwamm (z. B. Luffa-Schwamm) kann diesen Vorgang erleichtern. Die Entfernung von Zunder kann durch Zugabe von 1-2 Handvoll Natriumbicarbonat in der Badewanne unterstützt werden, obwohl einige Patienten über Stechen klagen, wenn dies geschieht. Badeöle (z. B. RoBathol) bieten etwas Komfort und Geschmeidigkeit, es muss jedoch darauf geachtet werden, dass kein Verrutschen auftritt. Bakterielles Überwachsen auf abgestorbener Haut und der daraus resultierende Geruch können mit antibakteriellen Seifen oder durch Hinzufügen einer Tasse Bleichmittel zu einer vollen Wanne für Erwachsene gelindert werden.

Gleitcremes und Salben sollten unmittelbar nach der Wanne, noch feucht oder nach schnellem Trockentupfen aufgetragen werden. Die Wahl des Produkts hängt vom persönlichen Geschmack (ein Blick auf Internet-Chat-Boards zeigt Empfehlungen, die ein breites Spektrum abdecken) und der Präferenz ab, ist jedoch vorzugsweise dick, duft- und chemikalienfrei und kostengünstig. Als solches ist einfaches Petrolatum eine sehr gute Wahl. Weniger fettige Cremes können vom Patienten bevorzugt werden und einige Versuche und Irrtümer können erforderlich sein, bis ein bestimmtes Produkt ausgewählt wird. Einige erste Empfehlungen könnten Cetaphil, CeraVe, Eucerin oder PDS-Cremes sein, aber Patienten und Familien verbinden sich schnell mit anderen CIE-Familien und tauschen Ideen aus. Zusätzliche Anwendungen im Laufe des Tages sind optimal, aber nicht immer praktikabel, und die Patienten können sich auf exponierte, sichtbare Hautpartien konzentrieren.

Die Kopfhaut muss möglicherweise besonders gepflegt werden, um Schuppen zu lösen und zu schmieren. Die Anwendung von milden Weichmachern oder Ölen über Nacht, vorzugsweise verschlossen durch eine Duschhaube oder eine Saranpackung, erleichtert die Entfernung von Zunder am nächsten Morgen. P & S flüssigkeit ist besonders hilfreich bei lösen skala. Salicylsäure-Shampoos sind hilfreich.

Die Augenschmierung ist ein wichtiger Bestandteil der Routinepflege, insbesondere wenn Ektropium vorhanden ist. Verschiedene Over-the-Counter-Produkte wie künstliche Tränen, Tränen wieder, klare Augen Tränen und viele andere sind leicht verfügbar. Patienten sollten regelmäßig augenärztlich versorgt werden.

Lokalisierte Bereiche oberflächlicher Infektionen sollten mit Mupirocinsalbe behandelt werden. Die routinemäßige tägliche Anwendung von topischen Antibiotika ist nicht gerechtfertigt. Cellulitis oder weit verbreitete Infektion erfordert orale oder intravenöse Antibiotika.

Verschiedene topische Mittel haben keratolytische Wirkungen und sind hilfreich bei der Entfernung von Zunder. Ammoniumlactat (Lac Hydrin, AmLactin), Harnstoff (Ultra-Mide 25, Carmol 10 oder 20), Salicylsäure (Keralyt) und Glykolsäure (Aqua Glycolic) sind in vielen verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Produkten erhältlich. Stechen kann ihre Verwendung einschränken. Eine systemische Resorption muss vermutet werden, wenn diese Produkte über große Körperoberflächen verwendet werden und es Berichte über Toxizität gibt. Kleinkinder sind einem besonderen Risiko ausgesetzt, und insbesondere Salicylate sollten nicht bei Säuglingen oder Kindern im Vorschulalter angewendet werden.

Die Reaktion auf topische Retinoide ist variabel und kann zu Reizungen führen. Tretinoin, Adapalen und Tazaroten wurden bei einigen Patienten mit guten Ergebnissen getestet. Kosten, Reizbarkeit und mögliche systemische Absorption begrenzen die behandelbare Oberfläche, so dass die Verwendung nur im Gesicht oder an anderen exponierten Stellen am praktischsten ist. Das Hinzufügen eines Weichmachers über der Oberseite kann die Irritation lindern. Tazaroten ist ein Medikament der Schwangerschaftskategorie X.

Die oralen Retinoide Isotretinoin und Acitretin wurden mit einigem Erfolg bei verschiedenen ichthyotischen Erkrankungen, insbesondere LI, aber auch CIE, eingesetzt. Langzeitdosen von 0,5-1 mg / kg / Tag Isotretinoin oder 0,25-0.5 mg / kg / Tag Acitretin sind erforderlich, aber die Auswirkungen sind lebensverändernd für einige Patienten, die zum ersten Mal in ihrem Leben Shorts oder einen Badeanzug tragen. Beide Medikamente sind teratogen, und Isotretinoin ist aufgrund seiner kürzeren Halbwertszeit eine bessere Wahl für Frauen im gebärfähigen Alter.

Schleimhauttrockenheit, Gelenkschmerzen, Haarausfall, Kopfschmerzen, Pseudotumor cerebri, Lipiderhöhungen, Stimmungsschwankungen und Knochenveränderungen sind einige andere Nebenwirkungen. Laborüberwachung von Leberenzymen, Lipiden und Schwangerschaftstest für Frauen ist notwendig. Periodische Skelettuntersuchungen, bestehend aus einer seitlichen Ansicht der Hals- und Brustwirbelsäule, einer seitlichen Ansicht der Ferse und einer posteroanterioren Ansicht des Beckens, sollten durchgeführt werden.

Patientenmanagement

Die meisten Patienten benötigen keine regelmäßige Überwachung, und die Familien werden sich schnell besser über die Vielzahl der Behandlungsmöglichkeiten informieren als ihre Praktiker. Jährliche oder alle zwei Jahre Besuche werden empfohlen, um Probleme mit Wachstum und Entwicklung, Sekundärinfektionen, Ektropium, Gehörgangaufbau oder digitalen Kontrakturen zu überwachen. Möglicherweise ist eine Überweisung an die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Augenheilkunde oder Orthopädie erforderlich.

Allen Patienten und Familien sollte eine genetische Beratung angeboten werden. Die mit zukünftigen Schwangerschaften verbundenen Risiken und die Verfügbarkeit von Gentests sollten klar und fachkundig erläutert werden. Pränataldiagnostik und Präimplantationsdiagnostik für Risikoschwangerschaften können durchgeführt werden, erfordern jedoch eine vorherige Identifizierung der krankheitsverursachenden Mutationen in der Familie.

Besonderes Augenmerk sollte auf das emotionale Wohlbefinden des Patienten und der Familie gelegt werden. Beratung sollte nach Bedarf oder angemessen angeboten werden. Selbsthilfegruppen wie die Stiftung für Ichthyose und verwandte Hauttypen (FIRST) bieten Patienten- / Familienkonferenzen und mehrere Informationsquellen an. Kinder können eines der verschiedenen Camps für Kinder mit chronischen Hautkrankheiten genießen, die von der American Academy of Dermatology angeboten werden.

Patienten mit systemischen Retinoiden benötigen wie oben beschrieben eine regelmäßige Labor- und Skelettüberwachung.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die im Patientenmanagement zu berücksichtigen sind

Kollodium-Babys sollten auf einer Neugeborenen-Intensivstation betreut werden. Mit dieser Erkrankung ist eine gewisse Mortalität verbunden, die sich verschlimmert, wenn die Hautpflege oder Überwachung auf Sepsis, Dehydratation, Elektrolytstörungen und Ernährung beeinträchtigt wird. Verdickte Handflächen und Fußsohlen werden manchmal sekundär mit Dermatophyten infiziert. Eine Studie mit einem oralen Antimykotikum wie Griseofulvin oder Terbinafin kann zu einer gewissen Besserung führen.

Was ist der Beweis?

Akiyama , M, Sawamura , D, Shimizu. “das klinische Spektrum der nicht bullösen kongenitalen ichthyosiformen Erythrodermie und der lamellaren Ichthyose”. In : Clin Exp Dermatol . Vol. 28. 2003. pp. 235-40. (LI und CIE haben gemeinsame klinische, histologische, ultrastrukturelle und genetische Merkmale und können eher Teil eines Spektrums als einzelner Entitäten sein.)

Haenssle, HA, Finkenrath , A, Hausser, I, Oji , V, Traupe, H, hennies , HC. “Wirksame Behandlung der schweren Thermodysregulation durch orale Retinoide bei einem Patienten mit rezessiver kongenitaler lamellärer Ichthyose”. In : Clin Exp Dermatol . Vol. 33. 2008. s. 578-81. (Fallbericht und Überblick über die orale Retinoidbehandlung bei Ichthyose mit bemerkenswerter Linderung der Hypohidrose.)

Oji , V, Traupe , H. “Ichthyose. Klinische Manifestationen und praktische Behandlungsmöglichkeiten”. In : Am J Clin Dermatol . Vol. 10. 2009. s. 351-64. (Übersicht aller Ichthyosen mit einer guten Diskussion der Behandlungsmöglichkeiten.)

Oji, V, Tadini, G, Akiyama , M, Blanchet Bardon , C, Bodemer, C, Bourrat, E. “Überarbeitete Nomenklatur und Klassifikation vererbter Ichthyosen: Ergebnisse der ersten Ichthyosis Consensus Conference in Soreze, 2009”. In : Acad Dermatol . Vol. 63. 2010. s. 607-41. (Neues Klassifizierungsschema für die Ichthyosen, das die Verwendung der autosomal rezessiven kongenitalen Ichthyose (ARCI) als am besten geeigneten Begriff für die lamellare Ichthyose und die kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie hervorhebt.)