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Eine breite Kostendifferenz besteht zwischen den derzeit gebilligten chemotherapeutischen Regimen, die für einige der häufigsten malignen Tumoren des soliden Tumors verwendet werden. Obwohl in den letzten zehn Jahren erhebliche Fortschritte in der Krebsbehandlung erzielt wurden, hat der exponentielle Kostenanstieg mit der Einführung von biologischen Wirkstoffen ohne entsprechendes Kostenbewusstsein zu steigenden Gesundheitskosten geführt.
Die Behandlung von Krebs ist ein sich rasch entwickelndes Gebiet. Das NCCN hat lobenswerte Anstrengungen unternommen, um multidisziplinäre Behandlungsteams zusammenzubringen und evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung verschiedener Krebsarten zu entwickeln. Diese Leitlinien basieren jedoch auf multizentrischen klinischen Studien mit Endpunkten des klinischen Überlebens, und die Leitlinien übersehen den wichtigen Aspekt der finanziellen Belastung, der neuartigen Therapien zugeschrieben wird. Im sich entwickelnden Finanzklima hat die Kosteneffektivität der Krebstherapie wichtige Auswirkungen für alle Beteiligten – die finanzielle Toxizität kann die marginalen Verbesserungen in Bezug auf das Überleben oder die Krankheitskontrolle ausgleichen. Jede Gesellschaft leidet unter begrenzten Ressourcen, und es muss eine wichtige Wahl getroffen werden zwischen einer marginalen Verbesserung des Überlebens zu enormen Kosten im Vergleich zu Investitionen in die Forschung zur Entwicklung von Therapien, die zu einer radikaleren Verbesserung der Ergebnisse führen können. Alternativ sollten sich die Bemühungen auf die Ermittlung der Ursachen für exorbitante Kosten konzentrieren, um diese zu senken.
Die aktuelle Studie zeigt einen signifikanten Kostenunterschied bei den Behandlungsschemata innerhalb derselben Kategorien. Obwohl NCCN die verfügbaren Chemotherapieschemata zusammen mit Beweisen, die ihre Verwendung unterstützen, skizziert, sind Empfehlungen für die Verwendung übereinander nicht gut beschrieben. Zum Beispiel wird in den NCCN-Richtlinien für die adjuvante Behandlung von Darmkrebs nicht unterschieden zwischen der traditionellen Strategie von Fluorouracil (FU) und Leucovorin im Vergleich zu Strategien, die Oxaliplatin hinzufügen. Zum Beispiel sind die geschätzten Kosten von Flox-2 (Fluorouracil, Leucovorin und Oxaliplatin) und mFolfox (modifiziertes FU, Leucovorin und Oxaliplatin) in der aktuellen Studie (10.247 USD bzw. 16.084 USD) viel höher im Vergleich zu FU und Leucovorin (4.508 USD). Obwohl die Zugabe von Oxaliplatin zu einem verbesserten krankheitsfreien Überleben führte, konnten die aktualisierten Ergebnisse der National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project c-07-Studie keine Verbesserung des Gesamtüberlebens nachweisen (Hazard Ratio, 0, 88; 95% CI, 0, 75 bis 1, 02).9
Obwohl Ärzte bei der Auswahl von Therapien die finanzielle Situation der Patienten berücksichtigen, erschweren fehlende Richtlinien zur Kostenwirksamkeit diese Entscheidungen. Kosteneffektivitätsanalysen sind wichtig, um eine fundierte Entscheidung zu treffen und festzustellen, ob der Nutzen einer Therapie die in das Drittanbieter-Setup investierten Ressourcen überwiegt. Darüber hinaus sind die Ausbildung von Ärzten zu diesen Entscheidungen und die Einbeziehung der Pharmakogenomik in den Behandlungsalgorithmus wichtig.
Eine konkrete Anstrengung zur Kontrolle des Preisanstiegs ist auch für die Verbesserung der Krebsbehandlung von wesentlicher Bedeutung. Medicare hat mehrere Maßnahmen zur Regulierung des Preisanstiegs ergriffen, z. B. Deckungsbeschränkungen, Bestimmung der Austauschbarkeit von Arzneimitteln und Schaffung von Einkaufsvermittlern (z. B. Krankenhäuser mit finanziellen Interessen an Verhandlungen über niedrigere Preise).10 Bemerkenswert ist, dass die Arzneimittelpreise im Vereinigten Königreich und in Kanada, die über ein nationales Zahlungssystem verfügen, günstiger sind als in den Vereinigten Staaten mit ihrem Drittzahlersystem.10 Entgegen den Erwartungen hat sich gezeigt, dass trotz gestiegener Ausgaben keine besseren Ergebnisse erzielt wurden.11 Die Vereinigten Staaten geben derzeit 17,9% des Bruttoinlandsprodukts für die Gesundheitsversorgung aus, liegen jedoch bei den Gesundheitsindizes, einschließlich der Krebsergebnisse, hinter den meisten Industrieländern zurück.12 Es ist eine wichtige Entscheidung, ob das Erstattungssystem einer vollständigen Überarbeitung bedarf oder ob sich die Bemühungen auf die Kostenbegrenzung innerhalb des bestehenden Paradigmas konzentrieren sollten.
Ein häufig zitierter Grund für unkontrollierbar hohe Preise der Krebschemotherapie sind die Entwicklungs- und Testkosten, insbesondere für große multizentrische klinische Studien vor der Arzneimittelzulassung.5.100 oder mehr Studiendesigns oder kleine randomisierte Studien, gefolgt von großen beobachtenden vergleichenden Wirksamkeitsstudien (oder kollaborativen randomisierten Registerstudien), könnten eine Lösung sein.13
In den letzten zehn Jahren haben die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten über die Verbesserung des stadiumsspezifischen Überlebens von Patienten mit häufigen soliden Tumoren berichtet.14 Obwohl der inkrementelle Überlebensvorteil bei allen soliden Tumoren beobachtet wurde und wahrscheinlich multifaktoriell ist, ist der signifikant höhere Kostenunterschied bei der Behandlung von Dickdarm- und Brustkrebs im Vergleich zu Lungen- und Blasenkrebs überraschend. Ein verstärktes soziales Bewusstsein und Forschungsanstrengungen in diesem Bereich könnten einige dieser Veränderungen erklären. Orale Formulierungen von Chemotherapeutika, die zuvor intravenös verabreicht wurden, sind zunehmend verfügbar geworden. Dies würde dazu beitragen, den finanziellen Stress erheblich zu reduzieren, indem die indirekten Kosten für Reisen, Pumpenwartung und Arbeitsausfälle unter Kontrolle gehalten werden. Die meisten Versicherungspläne decken jedoch nicht alle oralen Formulierungen ab. Neben Vorschriften zur Kontrolle des Preisanstiegs ist die Entwicklung von Behandlungsstrategien zur Reduzierung der Kostenbelastung für Patienten (z. B. häusliche Pflege) unerlässlich. Steuerliche Anreize für Arbeitgeber, Zusatzversicherungen für Krebspatienten anzubieten, sind eine weitere Maßnahme, die es wert ist, untersucht zu werden.
Kosten und Nutzen neuartiger Therapeutika Es ist auch wichtig zu prüfen, ob Ressourcen für andere Strategien wie die vergleichende Wirksamkeitsforschung bei Krebs sowie die unterstützende und palliative Versorgung von Patienten eingesetzt werden können. Jede neue Arzneimittelzulassung muss eine Kostenanalyse der zusätzlichen finanziellen Belastung im Vergleich zur zusätzlichen Wirksamkeit des Arzneimittels enthalten. Die Diskussion über die Kosten der Pflege ist ein wichtiger Bestandteil der Krebsbehandlung.15 Eine Studie der Johns Hopkins University hat gezeigt, dass die Mehrheit der medizinischen Onkologen die Kosten als wichtige Informationen anerkennt, die in die NCCN-Richtlinien aufgenommen werden müssen, und dass 80% der Patienten die Kosten als wertvolle Informationen identifizieren, die während der Klinikbesuche diskutiert werden müssen.16 Obwohl es als einzelner Arzt oder Patient schwierig ist, bei Krebserkrankungen keine potenziell lebensverlängernde Therapie anzuwenden, ist es ebenso sinnvoll, den Nutzen der Therapie gegen die finanzielle Belastung abzuwägen, wie den Nutzen gegen die Nebenwirkungen abzuwägen.
Das kürzlich von ASCO eingeführte Value in Cancer Care Tool ist eine lobenswerte Anstrengung bei der Auswahl eines geeigneten Regimes.17 Das Instrument enthält drei wichtige Elemente, nämlich den klinischen Nutzen, die Toxizität und die Kosten. Die Kostenberechnung basiert auf der Patientenversicherung und kann eine realistischere Schätzung darstellen. Obwohl die wesentlichen Merkmale des Tools nicht in die aktuelle Studie einbezogen werden konnten, unterstreicht das Tool die Existenz eines signifikanten Kostenunterschieds innerhalb der therapeutisch äquivalenten Therapien zur Krebsbehandlung. Mehr vergleichende Wirksamkeitsdaten zum therapeutischen Nutzen sowie Bemühungen zur Verringerung des Kostenunterschieds würden den Patienten bei der Auswahl eines geeigneten Regimes zugute kommen.
Die aktuelle Studie ist begrenzt durch die Annahme einer einheitlichen Länge des Behandlungszyklus und Extrapolation der Daten auf einen durchschnittlichen erwachsenen US-Mann, während die anthropometrische Verteilung der Krebspatienten unterschiedlich sein könnte. Die Studie ist auch simpel in der Verwendung der Zahlerperspektive für Arzneimittelkosten und -erstattung, die möglicherweise nicht wirklich die tatsächlichen Kosten widerspiegeln, die dem Patienten, der Gesundheitsorganisation, dem Zahler oder der Gesellschaft entstehen. Die Einfachheit stärkt jedoch die Schlussfolgerungen, die über die Sensitivitätsanalysen hinweg ziemlich robust sind.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in den NCCN-Richtlinien ein signifikanter Kostenunterschied für verschriebene Chemotherapeutika besteht. Die Bemühungen von ASCO, Kosten-Nutzen-Daten bereitzustellen, könnten rechtzeitig sein, um dem Anbieter, dem Patienten und dem Zahler zu helfen, das geeignete Behandlungsschema ohne die damit verbundene finanzielle Toxizität zu erkennen.
