Asymptomatische Cholezystokolonische Fistel: Ein diagnostisches und therapeutisches Dilemma
Zusammenfassung
Cholezystokolonische Fisteln (CCF) sind seltene Komplikationen von Gallensteinen mit variablem klinischem Erscheinungsbild. Trotz moderner Diagnosewerkzeuge sind cholezystokolonische Fisteln oft asymptomatisch und es ist schwierig, sie präoperativ zu diagnostizieren. Biliär-enterische Fisteln wurden bei 0,9% der Patienten gefunden, die sich einer Gallenwegsoperation unterzogen. Die häufigste Kommunikationsstelle der Fistel ist die cholecystoduodenale (70%), gefolgt von der cholecystokolischen (10-20%), und die am wenigsten verbreitete ist die cholecystogastrische Fistel. Hier berichten wir über einen Fall von Patientin mit mehreren Episoden akuter rezidivierender Cholangitis aufgrund von Gallengangs- und Gallensteinen, bei denen präoperative Bildgebungsstudien negativ auf eine cholezystokolonische Fistel hinwiesen, die zufällig während der Operation entdeckt und behandelt wurde und angemessen behandelt wurde. Eine Überprüfung der Literatur wird ebenfalls berichtet.
1. Einleitung
Die cholezystokolonische Fistel ist eine Spätkomplikation der Gallensteinerkrankung und tritt bei 1/1000 Cholezystektomien auf. Der zufällige Befund einer cholezystokolonischen Fistel während einer Cholezystektomie wird selten berichtet und reicht von 0,06% bis 0,14% . Dennoch ist CCF die zweithäufigste cholecystoenterische Fistel nach dem Cholecystoduodenal .
2. Fallbericht
Eine 55-jährige Frau mit Gallensteinen in der Vorgeschichte kam mit diffusen Schmerzen im rechten Oberbauch ohne Fieber in die Notaufnahme. Bei der körperlichen Untersuchung waren ihre Vitalfunktionen stabil und sie war afebril. Sie war krankhaft fettleibig (BMI = 36) und hatte einen nicht gedehnten Bauch. Die Blutuntersuchungen lagen alle innerhalb der Normalwerte mit Ausnahme einer ALT von 400 (Normalwert < 31 U / l) und einer AST von 139 (Normalwert < 32 U / l) und einer Erhöhung Serum-Gamma–GT (116 U / L; Normalwert 5-36 U / L) und direktes Bilirubin (3, 44 mg / dl; Normalwert 0, 00-0, 30 mg / dl). Die abdominale Sonographie ergab mehrere abschattende Gallensteine mit einem erweiterten gemeinsamen Gallengang ohne intraluminale Gallenblasenluft und pericholezystische Flüssigkeit.
Für das Vorhandensein eines erweiterten gemeinsamen Gallengangs umfasste ihre Untersuchung eine Magnetresonanztomographie (MRT), die eine Lithiasis des gemeinsamen Gallengangs (CBD) im Präpapillartrakt des gemeinsamen Gallengangs, 4 cm über der Papille von Vater, zeigte, die mit einer intrahepatischen Gangdilatation des linken Leberlappens assoziiert war (Abbildungen 1 (a) und 1 (b)).
(ein)
(b)
(a)
(b)
( a) MRT zeigt eine sklero-atrophische Cholezystitis mit einem endoluminalen Stein. (b) Die cholangiographische Rekonstruktion zeigte ein Fehlen eines Signals im präpapillären CBD-Trakt mit intrahepatischer Gangdilatation des linken Leberlappens.
Anschließend wurde der Patient einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) unterzogen, um die Leberlithiasis durch Sphinkterotomie und Steinextraktion zu behandeln.
Nach diesem Eingriff wurden die klinischen und laboratorischen Aspekte des Patienten normal. Der Patient wurde einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzogen, aber während der Operation wurde eine cholezystokolonische Fistel wegen einer engen Verbindung zwischen der Gallenblase und dem Colon transversum vermutet. So wurde eine Laparotomie durchgeführt und die Cholezystokolonfistel nachgewiesen (Abbildung 2(a)) und mit Cholezystektomie und der Resektion der Kolonfistel mit TA 45-Hefter behandelt (Abbildung 2(b)). Der postoperative Verlauf verlief ereignislos und der Patient wurde am postoperativen Tag 6 ohne Komplikationen entlassen. Die pathologische Untersuchung der Probe zeigte eine chronische calculous Cholezystitis mit einer Fistelverbindung mit Kolonprobe.
(ein)
(b)
(a)
(b)
( a) Transversale Kolonschleife (blauer Pfeil), die fest am Ductus cysticus haftet (gelber Pfeil) Gallenblase (hellblauer Pfeil). (b) Makroskopisches Aussehen der Entfernung cholecystocolonic Fistel.
3. Discussion
Ein ausführlicher Überblick über 160 Artikel, die von 1950 bis 2006 von Costi et al. aufgedeckt nur 231 Fälle von CCF mit einer Verteilung über die verschiedenen Jahrzehnte stieg von 1950 bis heute.
Trotz der Tatsache, dass CCF oft eine Spätkomplikation der Gallensteinerkrankung darstellt, kann es auch als Folge von Magengeschwüren, Morbus Crohn, Malignität oder Trauma auftreten . Die genaue Ätiologie von CCF als Folge einer Gallensteinerkrankung ist unklar. In: Glenn et al. vorgeschlagen, dass eine akute Entzündung der Gallenblase mit Obstruktion des Ductus cysticus Adhäsion der Gallenblase zu den angrenzenden Organen ermöglicht, am häufigsten den Zwölffingerdarm. Rezidivierende akute Cholezystitis fördert Ulzerationen und Ischämie der Gallenblasenwand und der angrenzenden Organe, was zu weiterer Erosion und schließlich Fisteln führt.
Patienten mit CCF weisen häufig Symptome einer Cholezystitis auf, und präoperative diagnostische Instrumente zeigen die Fistel häufig nicht an.
Manchmal können die Komplikationen von bilioenterischen Fisteln sowie aufsteigender Cholangitis, Gallensteinileus, Gewichtsverlust, Malabsorptionssyndrom, gastrointestinalen Blutungen und Malignitäten auf eine Diagnose von CCF hindeuten. Die häufigsten Symptome von nicht obstruktiven biliär-enterischen Fisteln sind Bauchschmerzen, Übelkeit und Durchfall. Durchfall und Gewichtsverlust können dadurch erklärt werden, dass eine cholezystokolonische Fistel den enterohepatischen Kreislauf beeinflussen kann, was zu einem Malabsorptionssyndrom und einer Erhöhung der Sekretion von Wasser und Elektrolyten aus dem Dickdarm führt. Gallenverlust kann teilweise durch eine erhöhte Gallensäuresynthese in der Leber kompensiert werden. Wenn der Verlust jedoch größer ist als das, was die Leber kompensieren kann, wird die Fettlöslichkeit in der Nahrung beeinträchtigt, was zu Steatorrhoe führt . Eine cholezystokolonische Fistel kann einen Dickdarmverschluss mit Steinimpaktion bei rektosigmoiden Divertikeln verursachen . Präoperative Studien können Ultraschall, CT-Scan, MR, ERCP und Bariumeinlauf umfassen, aber eine korrekte Diagnose wird oft intraoperativ erreicht . Es wurde angenommen, dass Pneumobilia mit CCF assoziiert ist, insbesondere wenn die Gallenblase atrophisch ist und anatomisch an ein anderes Organ angrenzt Computertomographie oder Ultraschall. Yamashita et al. berichtet, dass ERCP die genaueste Diagnosemodalität von CCF war. In: Wang et al. konnten CCF mit Ultraschall, ERCP und Magnetresonanztomographie in 50% der Fälle veranschaulichen.
Die präoperative Diagnose von CCF ist jedoch sehr schwierig und eine Fehldiagnose kann zu einer herausfordernden Situation für den Chirurgen führen, der gezwungen ist, von einer elektiven Cholezystektomie zu einem komplexen Verfahren zu wechseln, das normalerweise eine Adhäsiolyse und eine Kolonresektion umfasst.
Aus diesen Gründen sollte die offene Cholezystektomie mit Verschluss der Fistel die Goldstandardbehandlung für nicht obstruktive biliär-enterische Fisteln sein.
Einige Aspekte kürzlich vorgeschlagener chirurgischer Behandlungen für unkomplizierte CCF wurden analysiert, nämlich die Wirksamkeit des laparoskopischen Verfahrens, die Reihenfolge der Resektionen (Cholezystektomie und Kolonresektion), die Modalität der Kolonnaht und die mögliche Notwendigkeit einer Ablenkung. Seit 1994 hat eine sehr kleine Anzahl von Artikeln über eine laparoskopische Behandlung von CCF berichtet. Obwohl diese Autoren die Machbarkeit des gesamten Verfahrens durch den laparoskopischen Ansatz unterstützten, berichteten einige von ihnen von einer langen Operationszeit und trotz der kleinen Patientenserie von einer beträchtlichen Anzahl von Konvertierungen aufgrund einer iatrogenen Kolonperforation . Trotz eines jüngsten Trends zur laparoskopischen Durchführung des Verfahrens zur cholezystoenterischen Fistel berichtete eine multizentrische Studie über eine sehr hohe Rate der frühen Umwandlung (55%). In der Tat ist das Ausreißen von cholezystoenterischen Fisteln während der laparoskopischen stumpfen Dissektion kein seltenes Ereignis , und sein intraoperatives Management (intrakorporale “manuelle” Naht) kann für durchschnittliche laparoskopische Chirurgen eine anspruchsvolle Fähigkeit sein, eine malaziale Dickdarmwand durchzuführen. Aus diesen Gründen, wenn ein CCF zufällig während einer routinemäßigen laparoskopischen Cholezystektomie entdeckt wird, könnte es mit einer Laparotomie angegangen werden, um lange Betriebszeiten und schwerwiegende intraoperative Komplikationen zu vermeiden.
Unser Fall war besonders, weil die Patientin eine junge Frau war, die Symptome ziemlich fehlten und es keine früheren Episoden einer akuten Cholezystitis gab. Darüber hinaus zeigten alle bildgebenden Verfahren keinen CCF. Präoperativ kann CCF nicht vermutet werden. So wurde die Krankheit laparoskopisch angegangen. Intraoperativ war der Verdacht auf eine CCF auf die eng anhaftende transversale Kolonschleife zurückzuführen Ductus cysticus und Gallenblase, und dieser Befund deutete auf die Umstellung auf Laparotomie hin.
Zusammenfassend ließen die in der Literatur berichteten Daten einige besondere Aspekte des CCF erkennen. Bei wiederholten Cholezystitis-Episoden, insbesondere im Zusammenhang mit Nierensteinen, sowie bei Fehlen spezifischer Symptome wie Durchfall und ohne Aerobilien muss der Verdacht auf eine CCF in Betracht gezogen werden.
In diesen Fällen sowie in den intraoperativ entdeckten Fällen wird der Chirurg aufgrund einer sehr komplexen laparoskopisch zu behandelnden Pathologie ein “chirurgisches Dilemma”vorfinden, für das es fast notwendig sein wird, eine schwierige laparotomische Cholezystektomie und Kolonresektion durchzuführen, was zu einer Verlängerung der Operationszeit und postoperativen Komplikationen führt.
